病例1：女，19岁，左侧腹痛伴腹胀20 d，于2014年12月17日入院。入院后肛查：盆腔内饱满，子宫及附件触诊欠佳。实验室检查：血钙水平正常，CA125 475.40 U/mL↑，CA199、CEA、AFP水平正常，睾酮228.039 ng/dL↑，雌激素和HCG水平正常。MRI示双侧附件巨大的偏实性肿块，边界清楚，右侧病灶大小约6.0 cm × 5.2 cm，左侧病灶大小约7.2 cm×6.5 cm，肿块内部信号混杂，T1WI以等信号为主，内见散在出血、坏死灶，T2WI以稍高信号为主，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈不均匀高信号，ADC图信号减低，最小值约0.88 × 10^-3 mm²/s （图1A~1E)。术中见黄褐色腹水约1000 mL，右侧卵巢包膜不完整，局部与腹壁粘连，腹盆腔腹膜见多处粟粒样结节，肝右叶局部隆起。病理诊断：双侧卵巢小细胞癌，高钙血症型（图1F)，腹盆腔腹膜病灶见小癌细胞侵及。免疫组化染色示：CKpan+、CgA+、Syn+、CD56+、CD10+、Ki67> 90%+。患者接受了博来霉素＋依托泊苷+顺铂化疗，疗效欠佳。术后3个月MRI发现右侧卵巢肿瘤复发（图1G)，CT示肝脏多发占位（图1H)，考虑转移，同时患者出现严重骨髓抑制，遂终止化疗给予对症治疗，患者于术后12个月死亡。

       病例2：女，24岁，下腹痛1 d，阴道不规则流血8 d，于2019年2月15日入院。妇科检查：盆腔内触及一大小约10 cm包块，轻压痛，形态规则，边界尚清。肿瘤标志物及性激素全套检查未见异常。MRI平扫示双侧附件巨大的囊实性肿块，囊性成分为主，囊壁见多发大小不等的结节呈宽基底与之相连，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈明显高信号，ADC图信号减低，最小值约0.65 × 10^-3 mm²/s，增强扫描实性结节明显强化（图2A～2F)，子宫直肠陷窝内亦见强化结节（图2G，箭）。术中见盆腔内暗红色腹水约200 mL，双侧卵巢体积增大，质地糟脆，左侧卵巢表面可见一大小约1 cm的破口，子宫直肠窝内多发质硬结节，较大约4 cm，部分肠管致密黏连于子宫直肠窝，结节与肠壁关系密切。病理诊断：双侧卵巢小细胞癌，肺型（图2H)，肠壁肿物为小细胞癌结节。免疫组化染色：NSE+、CKp+、EMA+、CD56+/-、Vimentin+/-、CK8/18+、P16灶＋、P53> 10%+、Ki67>70%+。之后患者辗转于多地治疗，预后不详。

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图1  女，19岁，卵巢小细胞癌高钙血症型。矢状位T2WI (A)示双侧附件区偏实性肿块，边界清楚，体积较大。左侧病灶（偏上方）呈类圆形，T1WI (B)以等信号为主，内见多发斑片状高低混杂信号，T2WI (C)肿块以稍高信号为主，DWI呈不均匀高信号（D)，ADC图信号减低（E)；HE染色(× 200) (F)示肿瘤细胞呈巢团状排列，体积小，形态均一，核分裂像及凋亡小体多见。术后3个月MRI示右侧卵巢肿瘤复发（G)，CT示肝脏多发占位（H）
图2  女，24岁，卵巢小细胞癌肺型。冠状位T2WI (A)示双侧附件区囊实性肿块，囊壁见多发大小不等结节。实性结节信号均匀，T1WI (B)呈等、稍低信号，T2WI (C）呈稍高信号，DWI (D）呈均匀高信号，ADC (E)呈低信号，增强扫描实性结节明显强化，囊性部分未见强化（F)，子宫直肠陷窝内多发强化结节（G箭)；HE染色(× 200)示肿瘤细胞小至中等大小，排列呈弥漫状，胞浆稀少，核异型深染，核分裂像多见，癌巢中央伴坏死（H)
Fig. 1  Female, nineteen years old, SCCOHT. Sagittal T2WI (A) showed two solid mass in bilateral accessory areas with clear borders and large volume. The left lesion (upper side) presented a round shape, T1WI (B) was dominated by equal signals, multiple patchy high and low mixed signals were seen inside. T2WI (C) was dominated by slightly higher signals. DWI showed uneven high signal (D), ADC signal decreased (E). HE staining (F): tumor cells were arranged as nests, with small size and uniform morphology. Mitotic images and apoptotic bodies were common. Three months after surgery, MRI showed recurrence of the right ovarian tumor (G), and CT showed multiple liver occupying (H).
Fig. 2  Female, twenty-four years old, SCCOPT. Coronal T2WI (A) showed two cystic solid mass in bilateral accessory areas with multiple nodules ranging in size and ascites. Solid nodules showed uniform signals, T1WI (B) showed equal, slightly lower signal, and T2WI (C) showed slightly higher signal, DWI (D) showed uniform high signal, ADC (E) showed low signal, enhanced scan showed significant enhancement of solid nodules, cystic part did not see enhancement (F), multiple enhanced nodules in Douglas pouch (G arrow). HE staining (H): tumor cells were small to medium in size, diffuse in arrangement, with sparse cytoplasm, hyperchromatic nuclear atypia, more mitotic images, and necrosis in the center of the cancer nest.

讨论

       卵巢小细胞癌（small cell carcinoma of the ovary，SCCO）是非常罕见的高度未分化的恶性侵袭性肿瘤，组织来源不确定，仅占所有卵巢肿瘤的1%。根据肿瘤的病理学特征和免疫组化染色情况分为两种类型：高钙血症型（small cell carcinomas of the ovary-hypercalcaemic type，SCCOHT)和肺型（small cell carcinomas of the ovary-pulmonary type，SCCOPT)，镜下二者均由小圆形密集排列的肿瘤细胞组成，但其临床、组织学特征以及影像学表现有所不同。

       SCCOHT文献报道不超过500例，多见于40岁以下的女性，平均年龄为24岁，约62％的患者表现出副肿瘤性高钙血症，75％的患者伴有血清CA125水平升高^[1]。镜下，SCCOHT中大约有一半的肿瘤是大细胞，具有丰富的嗜酸性细胞质，类似于横纹肌样细胞外观^[2]，免疫组化染色示p53和WT-1高表达，Vimentin和CKpan染色阳性，94％的患者表现出SMARCA4蛋白的免疫组化缺失，造成了SMARCB1基因突变并异常增殖^[3]，以上均表明SCCOHT与恶性横纹肌样瘤具有相似的分子和遗传学表现，因此有学者建议将SCCOHT重新分类为卵巢恶性横纹肌样瘤，用SMARCA4免疫染色和基因检测作为诊断标准^[4]。而其他学者认为本病的组织学起源可能是上皮源性肿瘤、生殖细胞肿瘤或睾丸肿瘤，组织来源的不确定性尚无法解释本例患者睾酮水平升高，需要今后进一步研究。

       SCCOHT常发生于单侧卵巢，以右侧卵巢多见，呈类圆形或不规则形，瘤体较大，平均大小约15 cm。MRI上通常以实性成分为主，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号，肿瘤异质性明显，常见出血和坏死^[2,4]，可能与肿瘤生长速度过快，内部血供不均匀有关。肿瘤由小而密集的细胞组成，影响水分子的扩散，DWI表现出扩散受限^[5]。增强扫描肿瘤呈不均匀强化，内部坏死区域无强化，增强扫描还能够显示肿瘤形态及边界，有助于准确判断病灶的侵犯范围。约50%的病例可见卵巢外的转移病灶，常见的转移部位包括腹膜、肺、肝和淋巴结，其中肝脏是初次诊断常见的转移部位，腹膜后是疾病复发的常见转移部位^[3]。本例患者表现为双侧卵巢较大的偏实性、异质性肿块，合并腹膜转移及肝转移，属于FIGOⅣb期，与文献报道的影像表现相符，但扩散受限程度较轻，可能与肿瘤组织糟脆，含水量丰富有关。

       本病进展迅速，临床特征不典型，化放疗效果均不佳，文献中仅有少数患者通过积极的放化疗延长生存期^[6]，部分病例报道SCCOHT具有家族遗传性^[7]，因此对患者的直系亲属行早期监测（超声、血清钙、CA125及SMARCA4检测）非常重要。

       SCCOPT是一种极为罕见的卵巢恶性肿瘤，文献中仅报道了几十例，大多数患者在2年内迅速死亡，总体存活率在疾病早期和晚期阶段没有差异，表明无论分期如何本病都具有侵袭性^[8]。患者年龄在28~85岁，最常见于围绝经期和绝经后妇女，中位年龄为59岁。SCCOPT具有神经内分泌的特征，血清素、胰岛素、促生长素抑制素、胃泌素和降钙素等激素的升高与SCCOPT有关，本例患者术后2 d查降钙素原1.300 ng/mL ↑。SCCOPT也会导致副肿瘤综合征如库欣综合征、抗利尿激素分泌综合征、小脑皮质变性等，通常不会出现高钙血症。镜下SCCOPT显示出小细胞神经内分泌癌的典型特征，细胞质稀少，核仁呈弥漫状或岛状排列，染色质聚集，CgA、Syn和NSE的免疫组织化学染色呈阳性，因此SCCOPT的诊断必须排除肺及胸腺小细胞癌转移至卵巢。本例患者有小细胞癌的神经内分泌特点，无副肿瘤综合征，未合并其他部位的肿瘤，属于原发性SCCOPT。

       约45％的SCCOPT表现为单侧卵巢受累，肿瘤大小范围为4.5~26 cm，平均13.5 cm。肉眼观察肿瘤内含黏液^[9]，因此在MRI上病灶常表现为不均质的多囊、实性结构^{[10,11,12,13]}，囊性成分常位于实性病灶内部及周围，具有多变性，囊之间可见多发分隔^[14]，实性成分T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描肿瘤的实性成分、周围肿大淋巴结及腹膜转移结节明显强化。SCCOPT生长迅速，侵袭性强，常与子宫、膀胱、结肠或骨盆壁粘连，亦或发生破裂，腹膜种植转移与腹水常见，半数以上的患者在剖腹手术过程中发现卵巢外转移。大多数患者伴随卵巢其他良性或恶性肿瘤，如子宫内膜样癌^[10]、卵巢黏液性癌^[11]、良性畸胎瘤^[12]或Brenner肿瘤^[13]等，因此本病可伴随其他影像表现。本病例表现为边界较清的囊实性肿块，这与文献报道中的复杂多囊、实性结构不一致，可能与患者发病年龄较小，肿块血供丰富，囊变、坏死程度较轻有关。本病例扩展了该病的影像表现，由于SCCOPT国内外报道较少，是否具有其他特征性影像表现有待于今后积累病例进一步总结。

       鉴别诊断：SCCOHT主要发生在40岁之前，需要与卵巢性索-间质类肿瘤和生殖细胞肿瘤鉴别。颗粒细胞瘤有雌激素过度分泌的表现，MRI上典型征象为肿瘤周边多发囊变，囊内出血常见，而SCCOHT表现为偏实性肿块，内部囊变程度较颗粒细胞瘤轻。卵泡膜细胞瘤为实性肿块，与SCCOHT不同的是，前者T2WI呈低信号且强化程度较轻。Sertoli-Leydig细胞瘤亦偏实性，与本病鉴别困难，但前者多数具有良性生物学行为，T2WI信号不高，同时患者由于雄激素分泌常出现男性化表现。成熟畸胎瘤内含脂肪、钙化、毛发等，容易鉴别。SCCOPT主要发生于围绝经期和绝经后妇女，需与囊腺癌进行鉴别，囊腺癌表现为囊实性肿块，囊壁及分隔增厚，常有结节状或乳头状突起，而SCOOPT常表现为实性成分内的不规则囊变或实性成分以宽基底与囊壁相连。

       总之，SCCO非常罕见，早期诊断困难，在临床工作中若遇到卵巢的偏实性、异质性肿块，伴出血、坏死，同时患者血清钙、CA125水平升高，应考虑SCCOHT；若肿瘤表现为复杂的多囊、实性结构或实性成分以宽基底与囊壁相连，合并卵巢其他良、恶性肿瘤，同时表现出小细胞神经内分泌癌的特点和副肿瘤综合征，应考虑SCCOPT，最终诊断依赖于组织病理学和肿瘤标志物的免疫组化。