急性脑卒中具有高致残率、高复发率、高死亡率，其中大面积梗死与高死亡率密切相关，约占所有卒中的7.6%^[1,2]。静脉溶栓治疗是目前公认的治疗急性脑卒中的有效方法，但对大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）引起的急性缺血性脑卒（acute ischemic stroke，AIS)中再通率较低^[3]。血管内机械血栓切除术(mechanical thrombectomy ，MT）可快速再通闭塞的颅内大血管，挽救缺血半暗带组织，改善患者的临床转归。然而，目前具有代表性的多中心研究均将大面积梗死作为排除标准^[4,5]。评估前循环大血管闭塞后核心梗死范围常用的标准是Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)^[6]。急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识推荐：对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，ASPECTS <6分的患者是否获益仍有待进一步评价。目前关于大面积梗死患者MT治疗后相关预后研究较少，本研究旨在回顾性分析扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI)-APECTS≤5分急性脑梗死患者MT治疗后预后情况及预后的相关影响因素，以期发现有助于预测受益MT治疗的患者的良好预后潜在的影响因子。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性分析2017年1月至2019年10月在本院神经内科诊治的急性前循环缺血性卒中患者（发病时间<24 h) 50例，其中男性36例，女性14例，平均年龄(68.90±12.25）岁。所有患者入院后均经急诊绿色通道行头颅CT检查排除出血后行多模MRI检查，经MRA检查且经造影明确为颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或闭塞的患者行MT治疗。纳入标准：(1)首次急性前循环卒中，或以前发生过卒中但没有遗留影响神经评分的后遗症；(2)发病时间为24 h以内；(3)入院后行MRI检查且影像可用于评估（无明显运动伪影等）；(4) DWI-ASPECTS评分≤5分；(5）接受MT治疗；(6）有3个月的改良mRS评分（modified Rankin Scale；mRS)。DWI-ASPECTS评分>5分的卒中患者排除在外。

       收集患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房颤、入院NIHSS评分、发病至MRI检查时间（min)、发病至MT治疗时间（min)、血糖（mmol/L）。卒中患者预后用3个月的mRS评分评估，mRS 0~2为预后良好组，mRS 3~6为预后不良组。本研究通过南京市第一医院伦理委员会批准，所有患者/家属签署知情同意书。

1.2　检查方法

       采用3.0 T MR扫描设备（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）进行治疗前MRI检查。MRI扫描序列包括液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery ，FLAIR)、DWI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography ，MRA)。扫描参数如下：FLAIR序列，TR 7000 ms ，TE 120 ms，矩阵356×151，视野230 mm×230 mm，翻转角90° ，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm；DWI自旋回波序列，TR 2501 ms ，TE 98 ms，矩阵152×122，3个方向，视野230 mm×230 mm，翻转角90° ，层数18，层厚6 mm ，层间距1.3 mm ，b=0 ，1000 s/mm²；MRA快速场回波序列，TR 4.9 ms ，TE 1.82 ms，矩阵528×531，视野330 mm×330 mm，层厚1.2 mm)。

1.3　治疗方法

       (1) MT治疗前处理：本研究中发病4.5 h内的患者，若存在静脉溶栓适应证且无静脉溶栓绝对禁忌证，经患者或家属知情同意后于头颅CT检查完行静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗患者均使用重组组织型纤维溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen，rt-PA，勃林格英格翰国际公司，德国），按0.9 mg/kg剂量标准给药，其中10％的rt-PA在1 min内静脉推注后，剩余90％药物持续静脉滴注1 h，最高剂量不超过90 mg。(2) MT治疗：所有患者均使用局部麻醉方式，必要时予以药物镇静后开始手术。常规采用Seldinger法行右股动脉穿刺，置入6 F或8 F动脉鞘，指引导管到位后由微导丝携微导管置入血管闭塞段远端，造影明确远端血管情况后退出微导丝，将Solitaire AB支架(4 mm×20 mm，EV3公司，美国）沿微导管置入闭塞段释放，原位保持约5 min使支架与血栓紧密结合后，缓慢撤出微导管及支架，同时可行负压抽吸避免栓子逃逸。术中可根据患者情况结合其他辅助措施（如球囊扩张、动脉溶栓、支架植入等）多次取栓，最多不超过4次。血管再通后继续观察约30 min，评估责任血管再闭塞风险，以指导后续治疗方案。

1.4　影像分析

       由2名有经验的神经放射学诊断医师采用双盲法对所有影像资料进行分析，结果不一致时经协商后达成一致。采用ASPECTS评分在DWI上对卒中梗死体积进行评估。DWI-ASPECTS评分基于弥散图像大脑中动脉供血区2个层面上的10个区域：(1)核团层面（即丘脑和纹状体平面）：划分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域，M1、M2、M3分别为：前部皮质、岛叶外侧的皮质和后部皮质；(2)核团以上层面（在核团水平上方2 cm)：占3个区，分别记为M4、M5和M6，为M1、M2和M3相对应的上部。总分10分，每累及1个区域减去1分。血管再通程度用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级标准进行分级（0＝完全闭塞-3=完全再通），mTICI评分为2b~3时定义为再通良好。

1.5　统计学分析

       应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用例(%)表示。采用独立t检验或卡方检验对资料进行统计学分析。应用多元逻辑回归分析上述P<0.05的变量预测大面积梗死急性脑卒中预后的独立预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　不同功能预后病人间各参数比较

       共50例DWI-ASPECTS≤5分患者纳入研究，其中18例（36.00%）预后良好，32例（64.00%）预后不良。预后良好组中有13例（72.22%）接受桥接治疗，预后不良组中有19例(59.38%）接受桥接治疗，两组间比较无明显统计学差异(χ²=0.362 ；P=0.540)。预后良好组血糖≤6.8 mmol/L比例明显高于预后不良组（66.67％与31.25%；χ²=5.864，P=0.020)；两组间DWI-ASPECTS评分无明显差异（4.75±0.25与4.35±0.38；t=2.898，P=0.170)，然而预后良好组DWI-ASPECTS> 2分患者比例明显高于预后不良组(88.89％与56.25%；χ²=4.240 ，P=0.026)（图1，图2)。两组患者MT治疗后血管再通程度无明显差异（mTICI分级（2b~3级)：44.44％与53.13%；χ²=0.347，P=0.769)。此外，两组间年龄、性别、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房颤无统计学差异(P>0.05)(表1)。

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图1  男，63岁，因"右侧肢体无力5 h"入院。入院DWI (A、B)示I、M2、M3、M5、M6五个区域可见高信号脑梗死，DWI-ASPECTS评分为10-5=5分。DSA (C)示左侧大脑中动脉侧裂下干闭塞（箭)。MT治疗后DSA (D）示左侧大脑中动脉侧裂下干再通（箭），mTICI分级3级
图2  男，68岁，突发右侧肢体乏力6 h入院。入院DWI (A、B)示I、M1、M2、M3、M5、M6六个区域可见高信号脑梗死，DWI-ASPECTS评分为10-6=4分。DSA (C)示左侧大脑中动脉M1段闭塞（箭)。MT治疗后DSA(D）示左侧大脑中动脉再通（箭)，mTICI分级2b级
Fig. 1  A 63-year-old male, right limb weakness for 5 hours. DWI on admission (A, B) showed high signal in the five areas of I, M2, M3, M5, M6, DWI-ASPECTS was 5 scores. DSA (C) showed the left middle cerebral artery inferior trunk occluded (arrow). After MT therapy, DSA (D) showed the left middle cerebral artery inferior trunk recanalized (arrow) with mTICI grade was 3.
Fig. 2  A 68-year-old male, right limb weakness for 6 hours. DWI on admission (A, B) showed high signal in the six areas of I, M1, M2, M3, M5, M6, DWI-ASPECTS was 6 scores. DSA (C) showed the left middle cerebral artery occluded (arrow). After MT therapy, DSA (D) showed the left middle cerebral artery recanalized (arrow) with mTICI grade was 2b.

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表1  不同功能预后卒中患者间各参数比较
Tab. 1  Comparison of parameters between different functional outcome in stroke patients

2.2　预后影响因素分析

       将上述P<0.05的参数应用多元逻辑回归分析可预测卒中预后的独立因子。逻辑回归分析显示血糖≤6.8 mmol/L (OR 4.05；95% CI：1.05~15.0；P=0.03)、DWI-ASPECTS> 2分(OR 6.93；95% CI：1.05~45.76；P=0.04）为预测预后的独立预测因子。

3　讨论

       DWI血管高信号区域通常认为是卒中患者核心梗死区，以往的研究将DWI-ASPECTS <5分定义为大面积梗死，研究显示DWI-ASPECTS≤5分患者可能与MT治疗预后不良有关。大量研究为了确定MT治疗效果，通常将DWI-ASPECTS≤5分大面积梗死的患者排除在外^[4,5]。然而，一些研究表明，在血管再通的情况下，MT治疗实际上对此类患者的预后有改善。这就导致此类患者在临床治疗中存在不确定性。本研究纳入50例DWI-ASPECTS≤5的急性卒中患者中，有18例(36.00%）患者3个月预后良好。

       既往已有较多研究显示DWI梗死体积与预后的关系，试图确定MT治疗受益的最大核心梗死体积阈值。Ribo等^[7]发现当入院最大核心梗死体积<39 ml时MT治疗可获益，当超过此阈值时MT治疗可能无效。Inoue等^[8]和Soize等^[9]研究显示MT治疗获益的最佳临界值分别为DWI-ASPECTS <5和DWI-ASPECTS≤5。本研究通过对DWI-ASPECTS≤5分卒中患者分析发现，预后良好组及预后不良组间DWI-ASPECTS评分无明显统计学意义。然而，预后良好组DWI-ASPECTS> 2分患者比例明显高于预后不良组。以往的研究表明，DWI-ASPECTS阈值<4和≥7分可替代DWI梗死体积分别>100和<70 ml^[10]。因此，本研究结果与Gilgen等^[11]研究结果一致，Gilgen等^[11]发现当再灌注治疗后，超过三分之一的DWI梗死体积>70 ml和>100 ml的患者临床症状开始恢复。此外，Inoue等^[8]虽然认为DWI-ASPECTS≤5分为预测不良预后的最佳阈值，但其发现32例DWI-ASPECTS≤5分的患者中有16例（50%）在血管再通后有良好预后的趋势。本研究经逻辑回归分析发现DWI-ASPECTS> 2分为预测卒中预后的独立预测因子。这与最近Han等^[12]研究结果类似，其发现DWI-ASPECTS≤3分与血管切除术后无效预后相关。

       目前关于静脉溶栓治疗联合MT治疗（桥接治疗）的作用一直存在争议。一些回顾性研究通过对桥接与MT治疗直接或配对比较发现，这两者方法导致的临床结果、血运重建和死亡率类似^[13]。而有回顾性研究发现静脉溶栓治疗可有助于血栓切除术的成功再通^[14]。本研究50例患者中共32例接受了桥接治疗，其中预后良好组中13例（72.22%)，预后不良组中19例（59.38%) ，两组间治疗方法比较无明显差异。产生这种差异的原因可能与纳入样本不均质、评估方法不同等有关。此外，我们对不同功能预后的临床因素分析发现，两组间糖尿病史无明显统计学差异，而血糖≤6.8 mmol/L比例存在差异，且逻辑回归分析显示血糖≤6.8 mmol/L为预测卒中预后的独立预测因子，较低的血糖说与卒中预后良好有关。临床上有30%～40％急性缺血性卒中患者血糖升高^[15]，包括糖尿病性血糖升高和非糖尿病性血糖升高。非糖尿病性血糖升高通常为应激性血糖升高，是患者在患病期间血糖的短暂性升高^[16]。血糖控制不佳会导致内皮功能障碍、凝血激活和血小板高反应性^[17]。卒中主要恢复机制是利用残存的脑组织代偿坏死区的功能，长期暴露于高血糖水平会引起血管及代谢功能异常，从而损害新生血管的形成及神经回路的可塑性，影响卒中预后。

       本研究存在一定的局限性，本研究为样本量较少，由于较大梗死体积卒中患者且经MT治疗的患者较少，因此本研究纳入的样本量较少。其次，本研究为回顾性和单中心研究，这可能导致选择偏差。最后，本研究应用DWI-ASPECTS代表梗死体积，未对梗死体积进行实际的测量，接下来的研究将扩大样本量，对DWI梗死体积进行测量，评估大面积梗死体积预后的影响因素。

       综上所述，在DWI-ASPECTS≤5分患者中，36.00％的患者在MT治疗后获得良好的预后。DWI-ASPECTS> 2分、血糖≤6.8 mmol/L为预测卒中预后的指标，综合评估DWI-ASPECTS评分和血糖可以有效地判断大面积梗死卒中患者的功能预后、指导治疗。