外周神经母细胞性肿瘤（peripheral neuroblastic tumors ，pNT)是一类起源于原始神经脊外胚层移行细胞的胚胎性肿瘤，主要来源于交感神经节及肾上腺髓质，是儿童最常见的颅外实体肿瘤，腹膜后较多见^[1,2]。pNT分为节细胞神经瘤（ganglioneuroma ，GN)、节神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB)，和神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB)^[3]，其中节神经母细胞瘤（GNB)包括混合型节细胞神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma intermixed，GNBi）和结节性节细胞神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma nodular GNBn)。GN为良性肿瘤，NB为高度恶性肿瘤，GNB的恶性程度介于两者之间^[4]。肿瘤的预后取决于患儿诊断时的年龄、临床分期、组织学类型，因此早期的定性诊断可以有效指导临床治疗方案的确定，改善患儿的预后效果。本研究通过对比分析儿童常见三种腹膜后pNT的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）表现及最小表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)值，探讨最小ADC值对其鉴别诊断价值，提高其术前定性诊断的能力。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       收集2012年3月至2019年6月我院经手术及病理证实的22例腹膜后pNT患儿资料，其中节细胞神经瘤5例，节神经母细胞瘤7例，神经母细胞瘤10例，男14例女8例，年龄5个月至13岁，中位年龄3岁；位于左侧12例，右侧10例；临床表现为腹部膨隆8例，呕吐5例，呕吐伴发热3例，双下肢疼痛无力4例，无明显阳性体征2例。所有患儿均为初诊，检查前均未接受放化疗及活检手术。

1.2　仪器与方法

       扫描采用PhilipsIngenia 3.0 T MRI扫描仪，16通道体部线圈，运用呼吸门控技术。检查前禁食4~6 h，对不能配合检查的患儿于检查前20~30 min给予10%水合氯醛（50 mg/kg体质量）口服，待其熟睡后行MRI。平扫：T1加权像（T1 weighted imaging，T1WI）快速梯度回波（turbo field echo ，TFE）重复时间（repetition time ，TR) 10 ms，回波时间（echo time ，TE) 2.3 ms，视野240 mm×240 mm~300 mm×300 mm，矩阵200×121，激励次数2；T2加权像（T2 weighted imaging，T2WI)快速扫描序列(turbo spin echo ，TSE)高分辨扫描，TR 1200 ms ，TE 80 ms，视野240 mm×240 mm～300 mm×300 mm，矩阵232×129；T2WI反转恢复序列（spectral presaturation with inversion recovery ，SPIR）脂肪抑制技术，TR 1000 ms，TE 80 ms，视野240 mm×240 mm~300 mm×300 mm，矩阵232×129；DWI采用平面回波成像（echo planar imaging ，EPI）序列轴位扫描，扫描参数：单层层厚3 mm，层距0.3 mm，视野240 mm×240 mm ，TR 5700 ms ，TE 71 ms，矩阵128×100，同时运用频率选择脂肪抑制技术，扫描范围内上下各加一预饱和带，扩散系数b值为800 s/mm²。增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine ，Gd-DTPA)，剂量0.2 ml/kg体质量，速率2 ml/s，经肘静脉快速推注。注射对比剂后行轴位、矢状位和冠状位T1WI扫描，参数同平扫。

1.3　图像分析

       采用Philips R2.6.3.1工作站进行图像后处理，重建ADC值图，由2~4名放射科主治医师以盲法独立观察图像，如有分歧经协商后达成一致。观察并记录肿瘤位置、数量、大小、形态、信号特点、强化方式及强化程度等。对照增强图像，于重建ADC值图上手动绘制椭圆形感兴趣区（region of interest，ROI)，面积均为20～30 mm²，放置于肿瘤强化最明显的实性部分，尽量避开病灶内可见的出血、囊变坏死及钙化区，测量其最小ADC值，测量5次取平均值。

1.4　统计学分析

       采用SPSS (Statistical Product and Service Solutions ) 23.0统计分析软件，计量资料以±s表示，经正态分布检验后，采用独立样本t检验比较三者之间的最小ADC值差异，以病理诊断为金标准，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，评价最小ADC值对三者的鉴别诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　磁共振表现

       5例GN均为单发病灶，T1WI显示4处病灶呈较均匀低信号，1处病灶呈低信号伴边缘稍高信号；T2WI显示1处病灶呈稍高-高信号，另4处病灶呈稍高-高信号伴有内部少许低信号；4例增强扫描病例显示4处病灶均可见不均匀强化，其中2处中重度强化，2处轻度强化。7例GNB均为单发病灶，T1WI显示2处病灶呈稍低-低信号，5处病灶呈稍低-低信号伴有内部少许稍高信号；T2WI显示2处病灶呈稍高-高信号，5处病灶呈稍高-高信号伴有内部少许低信号；4例增强扫描病例显示4处病灶均可见中重度不均匀强化。10例NB均为单发病灶，T1WI显示7处病灶呈等、稍低-低信号，3处病灶呈等-稍低信号伴散在稍高信号；T2WI显示2处病灶呈稍高-高信号，8处病灶呈稍高-高信号伴散在低信号；8例增强扫描病例显示8处病灶中均可见不均匀强化，其中3例轻度强化，其余5例中重度强化。22处病灶DWI均显示高低不一混杂信号（图1，图2，图3)。

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图1  女，8岁，节神经细胞瘤，左侧腹膜后类椭圆形肿块。A：T1WI横断面示病灶呈轻度不均匀等-低信号；B：T2WI横断面示病灶呈混杂稍高-高信号；C：DWI横断面示病灶呈周边稍高信号伴内部稍低信号；D：ADC横断面示病灶呈周边稍低信号，伴内部稍高信号；E：增强扫描示病灶呈中度不均匀强化；F：肿瘤细胞体积大，胞质丰富，肿瘤间质内有较多的黏液基质和胶原纤维束，血管少(HE ×40)
图2  男，3岁，节神经母细胞瘤，右侧腹膜后不规则肿块。A：T1WI横断面示病灶呈轻度不均匀等-低信号；B：T2WI横断面示病灶呈混杂稍高-高信号；C：DWI横断面示病灶呈稍高-高信号；D：ADC横断面示病灶呈稍低-稍高信号；E：增强扫描示病灶呈中-重度不均匀强化；F：呈弥漫片状的瘤细胞浸润，胞体小，胞核深染，胞浆少(HE ×40)
Fig. 1  Female, 8 years old, ganglioneuroma, left retroperitoneal elliptic lump. A: T1WI cross-sectional lesions presented mild non-uniform iso-low signal. B: T2WI cross-sectional lesions presented slightly higher confound-high signal. C: DWI cross-sectional lesions presented peripheral slightly higher signals and internal slightly lower signals. D: ADC cross-sectional lesions presented peripheral slightly lower signal and internal slightly higher signal. E: The enhancement scan presented moderate heterogeneous enhancement. F: Tumor cells are large in size and rich in cytoplasm. There are more mucus matrix and collagen fiber bundles in tumor stroma, and fewer blood vessels (HE ×40).
Fig. 2  Male, 3 years old, ganglioneuroblastomam,right retroperitoneal irregular lump. A: T1WI cross-sectional lesions presented mild non-uniform iso-low signal. B: T2WI cross-sectional lesions presented slightly higher confound-high signal. C: DWI cross-sectional lesions slightly higher-high signal. D: ADC cross-sectional lesions showed slightly lower-slightly higher signal. E: The enhancement scan showed moderate to severe heterogeneous enhancement. F: Diffuse patchy infiltration of tumor cells, small cell body, hyperchromatic nucleus, little cytoplasm (HE ×40).

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图3  女，1岁，神经母细胞瘤，右侧腹膜后类椭圆形肿块。A：T1WI横断面示病灶呈轻度不均匀等-低信号；B：T2WI横断面示病灶呈混杂稍高-高信号；C：DWI横断面示病灶呈略混杂高信号；D：ADC横断面示病灶呈略混杂低信号；E：增强扫描示病灶呈轻中度不均匀强化；F：瘤细胞呈小圆形，胞浆少，形成中央为神经原纤维的菊形团（Homer-Wright）结构（HE ×40)
Fig. 3  Female, 1 year old, neuroblastoma,right retroperitoneal elliptic lump. A: T1WI cross-sectional lesions presented mild non-uniform iso-low signal. B: T2WI cross-sectional lesions presented slightly higher confound-high signal. C: DWI cross-sectional lesions showed slightly mixed high signal. D: ADC cross-sectional lesions showed slightly mixed low signal. E: The enhancement scan showed mild to moderate non-uniform enhancement. F: The tumor cells are small round, with little cytoplasm, and form a Homer-Wright structure with neurofibrils in the center (HE ×40).

2.2　3种肿瘤的最小ADC值比较

       三组中神经母细胞瘤的最小ADC值最低，为(0.586±0.146)×10^-3 mm²/s，节细胞神经瘤的最小ADC值最高，为（1.160±0.310)×10^-3 mm²/s，节神经母细胞瘤的最小ADC值位于两者之间，为(0.794±0.156)×10^-3 mm²/s。三组采用独立样本t检验，得到F=15.386，P=0.000077 <0.05。后进一步对任意两组间比较，任意两组之间最小ADC值差异均具有统计学意义，(P=0.003、0.040和0.000017)。

2.3　ROC曲线比较分析

       根据三组的最小ADC值绘制ROC曲线，以最小ADC值＝0.706×10^-3 mm²/s为临界值时鉴别诊断节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤约登指数最大，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.917，鉴别诊断的敏感度为100%，特异度为50%。以最小ADC值=0.665×10^-3 mm²/s为临界值时鉴别诊断节神经母细胞瘤和神经母细胞瘤约登指数最大，AUC为0.850，鉴别诊断的敏感度为87.5%，特异度80%，

3　讨论

3.1　常规MRI表现的局限性

       临床常规MRI扫描序列可明确腹膜后肿瘤的位置、大小、累及范围及基本信号变化，是儿童腹部肿瘤首选的检查方法。但儿童腹膜后外周神经母细胞性肿瘤发病年龄无明显特异性，T1WI、T2WI及DWI序列影像学表现存在一定交叉，尤其是对该肿瘤提供准确定性和分级的诊断信息有限，缺乏量化指标，鉴别诊断困难。

3.2　ADC值与pNT病理基础的相关性

       DWI的原理是通过水分子扩散运动的方向和程度来反映组织结构的变化^[5]。目前，DWI是唯一能观察活体水分子布朗运动的影像学检查方法，由于其具有无创、快速及敏感等优势^[6]，多应用于儿童肿瘤的诊断。同时它能检测出与组织含水量有关的早期生理变化指标，因此在临床中对于肿瘤良恶性程度的判断起到重要的作用。但DWI显示信号强度受肿瘤组织的T2信号、扩散敏感梯度(b）等因素影响，而ADC值的大小可以定量反映组织水分子的扩散能力，不同组织测量出的ADC值有所不同^[7,8]。因此在实际工作中，一般采用ADC值来定量描述弥散扩张系数对肿瘤内水分子的扩散能力。相关文献认为肿瘤ADC值主要与肿瘤细胞密度、细胞膜完整性等因素相关^[9]。ADC值与肿瘤细胞水分子扩散能力呈正相关关系，与DWI信号强度呈负指数关系^[10]。Koral等^[11]就ADC值与肿瘤细胞密度的相关性进行研究，认为随着肿瘤恶性程度的增加，肿瘤细胞密度会随之增大，从而肿瘤细胞内水分子的弥散受限程度进一步提高，相应ADC值降低。从病理上我们发现GN是由大量施万间质和散在分布的神经元成分构成^[12]，镜下显示肿瘤细胞体积大，胞质丰富，肿瘤间质内有较多的黏液基质和胶原纤维束，血管少，因此肿瘤细胞内水分子弥散程度无明显受限，ADC值显示高；NB富于细胞性神经母细胞肿瘤，缺乏明显施万间质^[12]，镜下显示瘤细胞呈小圆形，胞浆极少，形成中央为神经原纤维的菊形团(Homer-Wright）结构，病理特征体现出肿瘤细胞内水分子弥散受限程度明显，ADC值显示低；而GNB显示施万基质中混有神经母细胞巢^[12]，镜下显示弥漫片状的瘤细胞浸润，胞体较小，胞核深染，胞浆较少，病理形态介于神经母细胞瘤和节神经瘤之间，因此肿瘤细胞内水分子弥散受限程度及ADC值均介于GN和NB二者之间，与文献描述一致。

3.3　ADC值方法的选择

       目前一般有三种测量肿瘤ADC值的方法，分别是瘤体平均ADC值、最小ADC值及相对表观扩散系数(relative apparent diffusion coefficient，rADC)（即肿瘤实性成分与周围正常实性组织的ADC比值）。有文献^[13]显示无选择性的测量肿瘤整体病灶平均ADC值时，ROI选择时将无法回避病灶内存在的钙化、囊变及坏死区，容易使ADC值产生偏差，对肿瘤的病理特性表达存在一定的局限。本研究中的22例中有21例进行了CT扫描，显示12例病灶内伴有不同程度的钙化，更易体现出平均ADC值测量的局限性。Pierce等^[14]对最小ADC值和rADC值在肿瘤的鉴别诊断能力上进行了比较，认为二者的鉴别价值差别不大，但rADC值测量方法在临床日常工作中的使用步骤比较繁琐，因此测量最小ADC值方法会更加简单、更易临床推广运用，同时有文献显示由于肿瘤的异质性，肿瘤实性区域的最小ADC值可以更好地反映异型性肿瘤细胞的最密集区域^[15]，可以作为评价肿瘤良恶性程度及病理分级的指标，更为准确地反映肿瘤不同的病理级别差异性^[16,17]。本研究采用的最小ADC值诊断阈值鉴别三种肿瘤具有统计学意义。

3.4　本研究的局限性

       新版世界卫生组织(World Health Organization，WHO)参照国际神经母细胞性肿瘤病理分类(International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC)，将外周神经母细胞性肿瘤分为七个亚型^[1]，不同亚型之间肿瘤的病理特征有所区别，从而导致肿瘤的最小ADC值有所差异，因此有可能会出现部分肿瘤最小ADC值数据的相互重叠。本研究局限于所收集的病理结果并未对肿瘤亚型进行具体分类，因此未将肿瘤亚型之间的最小ADC值差异考虑进此次研究中。另外，考虑到手术中肿瘤的病理标本选取与影像学中最小ADC值的选取区域存在误差的可能性，从而可能导致最小ADC值的测量与组织病理学的相关性仍会存在差异。

       综上所述，最小ADC值在儿童常见腹膜后pNT的鉴别诊断中具有较高的临床应用价值，可在结合常规MRI平扫和增强的图像后，为临床的进一步治疗及其预后提供更多指导和帮助。