肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其治疗手段主要包括手术治疗和介入综合治疗。随着微创医学的发展，对于无法手术切除的患者，为延长患者寿命并改善其生活质量，经导管肝动脉栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE）是最常选用的介入综合治疗方案，TACE可阻断肿瘤动脉供血，并可注入化疗药物，具有微创伤、易操作、安全带宽等特点。根据NCCN美国癌症治疗指南，介入治疗已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗^[1,2]。有研究显示中晚期患者经介入治疗后，一年内生存率可达到85％左右^[3]，尽管介入治疗可使肿瘤原发病灶变小或使其坏死，但肝癌常存在多重供血，难以将肿瘤彻底灭活。因此，介入治疗后肿瘤活性区域的评估将直接关系到后续的治疗方法及预后。

       本研究通过对介入综合治疗后的患者进行肝脏MRI平扫、MRI动态增强扫描及减影技术三种检查，以患者术后数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)造影为金标准，对三种检查方法的结果进行对比研究，评价MRI平扫、MRI动态增强扫描和减影后图像的影像学特点及其对介入术后肿瘤活性评估的价值，为临床诊断和治疗提供帮助。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       收集2018年1月至2019年1月在我院介入术后的60例肝癌患者的资料。纳入标准：(1)肝癌经介入术后复查的患者；(2)患者均进行MRI平扫及MRI动态增强检查，MRI动态增强使用肝脏动态减影MRI技术；(3)需要再次介入治疗；(4) MRI平扫、MRI动态增强及第二次DSA检查的时间间隔在10 d内；(5)实验室检查AFP阳性。纳入研究对象共60例，102个病灶，其中男性34例，女性26例，年龄37~61岁，平均年龄51岁。

1.2　方法

1.2.1　磁共振检查方法

       设备采用GE SIGNA HDxt 3.0 T磁共振成像系统、体部表面相控阵线圈以及GE AW 4.3 Workstation。MRI平扫方案采用常规横轴位FSE T1WI、FSE T2WI、FS T2WI及冠状位T2WI和弥散加权图像（b=800)。动态增强方案采用肝脏容积超快速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列，先扫描Mask，然后肘静脉高压注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg体重，于注入对比剂后13 s嘱患者呼气末屏气扫描动脉双期、门脉期和平衡期。减影方案于动态增强扫描完成后在AW 4.3工作站上，运用Add/Sub软件进行动脉晚期与Mask图像的减影处理（图1)。

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图1~6  男，56岁，肝癌介入术后。图1：Mask示肝脏右后叶稍短T1信号；图2：动脉晚期示明显强化，强化不均匀；图3：门脉期示信号减低；图4：平衡期呈略低信号；图5：减影后显示明显强化区域；图6：DSA造影显示明显活性病灶
Fig. 1—6  Male, 56 years old, hepatocellular carcinoma intervention. Fig.1: Shortish T1 signal was observed on Mask. Fig.2: Obvious intensify was observed on late arterial with heterogeneous enhancement. Fig.3: Signal to reduce in portal venous phase. Fig.4: The equilibrium phase shows a slightly lower signal. Fig.5: After subtracting, the area of obvious enhancement was shown. Fig.6: Obviously active lesion was shown on DSA.

1.2.2　DSA检查方法

       常规准备后，双侧股动脉区域消毒，铺巾。2％利多卡因局部麻醉右侧股动脉区成功后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，送5F-RH导管至腹腔干、肝动脉造影，对比剂为370-Ultravist，高压注射器设定总量12.0~15.0 ml，流量5.0 ml/s，静脉推注维瑞特5 mg后，透视下将导管分别超选择至各支肿瘤供血动脉内，然后注入化疗药物及适量300～500 μm明胶海绵（或超液态碘化油）进行栓塞。观察评估血管闭塞的程度及残余灶染色情况。

1.2.3　图像分析和处理方法

       由2名多年影像诊断经验的医师共同阅片，对MRI平扫、MRI动态增强及增强后减影后图像的征象进行分析，其中肿瘤活性区域的影像征象包括：(1) MRI平扫方案：不均匀的长T1、长T2信号，DWI呈不均匀高信号，边界不清；(2) MRI动态增强方案：肿瘤活性区域呈典型的"快进快出"，动脉双期呈不均匀强化高信号，门脉期、平衡期信号快速下降（图2，图3，图4)；(3）减影方案：肿瘤活性区域于减影后图像上表现为明显不均匀高信号，肝脏等背景组织信号减影呈低信号（图5)。所得MRI结果分别于DSA进行对照（图6)。2名医师阅片结果进行Kappa一致性检验，Kappa≥0.75为高一致性，其中不一致处，再由2名医师共同协商解决。

1.3　统计方法

       采用SPSS 22.0软件对资料进行分析，以DSA为金标准，运用一般四格表卡方检验分别分析MRI平扫、MRI动态增强图像、动态增强减影后图像与DSA检查结果的一致性。MRI平扫分别与MRI动态增强图像及动态增强剪影后图像结果的比较以及MRI动态增强与动态增强剪影后图像结果的比较采用配对四格表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       2名医师的诊断结果一致性检验Kappa=0.96，具有高一致性。60例患者102处病灶均行MRI平扫、MRI动态增强检查及增强后减影图像后处理，结果见表1。

       MRI平扫及MRI动态增强检查诊断的阳性率与DSA相比差异有统计学意义(P<0.05)，减影技术检查诊断的阳性率与DSA相比差异无统计学意义(P>0.05)。MRI平扫诊断肝癌介入术后肿瘤活性的灵敏度为66.67%，特异度为79.17%；动态增强诊断肝癌介入术后肿瘤活性的灵敏度为84.44%，特异度为89.06%；减影技术诊断肝癌介入术后肿瘤活性的灵敏度为97.78%，特异度为98.28%。MRI平扫对肝癌介入术后活性病灶检出的结果分别与MRI动态增强及增强后减影检查结果相比差异有统计学意义(P<0.05)，MRI动态增强检查对肝癌介入术后活性病灶检出的结果与增强后减影检查结果相比差异有统计学意义(P<0.05），相对于MRI平扫及MRI动态增强而言，MRI动态增强后减影技术对活性病灶的检出率以及诊断的灵敏度和特异度都比较高，与DSA的检查结果更接近。

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表1  MRI平扫、动态增强、减影方案及DSA评价肿瘤存活的符合情况
Tab. 1  The compliance of tumor survival between MRI plain scan, dynamic enhancement, subtraction scheme and DSA

3　讨论

       目前，肝癌介入术后有多种疗效评价方法，超声诊断的准确性受人为干扰较大，医师的操作水平和临床诊断经验均会影响诊断的准确性^[4]。CT图像软组织分辨率低，很难精准判断病灶内是否有肿瘤活性区域残余或复发^[5,6]。DSA虽然被视为TACE术后评估的金标准，但DSA为创伤性、辐射性检查，且价格昂贵，不适于常规随访，而MR具有多参数、多平面、无辐射、高软组织分辨率等特点^[7]，能敏感显示肿瘤组织和血供情况，在肝癌综合治疗肿瘤残存活性评估中得到广泛的应用。其减影技术是一种简便易行的磁共振图像后处理技术，它是用增强后的图像与同序列增强前的图像的相同层面相减，减去非增强组织，以增加强化组织的同质性和信号强度，使强化病灶的显示更加清晰，尤其是有利于强化不明显的和细小强化灶的显示；而且增强减影图像对病变的显示比常规增强图像更具优势，减影图像能完全消除病变周围背景组织的干扰，能更加突出病灶的信号差异^[8]，从而提高判断病变的效率^[9]，对临床诊断和治疗具有指导意义。其技术特点为未需增加额外的硬件设备，一般磁共振扫描仪均配备有这种图像后处理软件，也不增加扫描时间和患者的检查费用；而且处理时间短，减影操作可以随时进行。

       肝癌经过TACE术后，在MRI平扫方案中，T1WI高信号、T2WI等低信号区域一般被认为是凝固坏死区，T1WI、T2WI高信号区往往暗示肿瘤内存在脂质成分，T1WI等低信号、T2WI高信号区则提示存活肿瘤或液化坏死区，DWI高信号、ADC值较低，提示肿瘤活性。本研究中，对比DSA，MRI平扫对肿瘤活性区域的检出率为66.67%，假阴性率仍然较高，这是由于肿瘤活性区域在MRI平扫各序列上的信号表现多不具有特异性，同时由于碘油、患者呼吸运动、磁敏感伪影等干扰，对肿瘤活性区域的显示较DSA仍有不小差距。在动态增强MRI方案中，体内碘油在MR各序列均不成像，而肿瘤活性区域在动脉早、晚双期表现为至少一期的不均匀强化高信号，且多表现为动脉晚期高信号^[10]，因而动态增强方案对肿瘤活性区域的检出率相对平扫有显著提高，这与本研究中动态增强方案对肿瘤活性区域的检出率达到84.44％相符。尽管体内碘油在MRI各序列不显影，但其本身的磁性会造成其周边区域成像信号不均匀，且存在肝脏等背景信号的影响，都会对病变强化与否的判断存在一定的影响，从而导致假阴性判断。

       在MRI动态增强方案中，Mask序列提供扫描区域打药前的信号特点，注入外源性对比剂后，由于肝癌细胞完全依靠肝动脉供血，因而在动脉早期或晚期，肝癌活性区域即强化表现为高信号。而正常肝脏供血仅有30％依靠肝动脉，因而在动脉早期或晚期强化并不显著，这就为人为制造肿瘤活性区域与正常肝脏背景信号差异提供了可能，减影方案正是依据这种信号差异对肿瘤活性区域突出显示。在动脉晚期减影Mask后的图像上，肿瘤活性区域—即强化区域，表现为更为明显的不均匀、不规则高信号，而背景肝脏等组织表现为低信号甚至无信号区，大大提高了病变的诊断准确率，因而在本研究中，减影方案得以获得最高的检出率，达到97.78%。而减影的假阴性案例往往是由于病人的呼吸运动伪影干扰所致。王猛等^[11]报道了MRI动态减影技术在肝癌疗效评估中的应用，他们是以DSA为金标准，将MRI动态增强后减影技术与CT动态增强检查技术进行对比，结合本研究，将MRI平扫、MRI动态增强及增强后减影技术三者进行对比，以DSA为金标准，更能有效说明MRI动态增强后减影技术有助于肝癌介入术后活性成分的判断。因此，对比MRI平扫、MRI动态增强及减影技术，减影技术在评估肿瘤活性方面的特异度和灵敏度最高，更贴近DSA的结果，对肝癌介入综合治疗后肿瘤活性的判断更为准确，临床上可以结合MRI平扫、MRI动态增强及减影技术更好地制定治疗方案，更准确地评估患者的预后情况。