随着抗生素的广泛使用、糖尿病患者的增多，肝脓肿的发病更加隐匿，症状更加不典型^[1]，因此临床医生对影像学更加依赖。磁共振成像已经常规应用于腹部检查，但很难从MRI平扫基本序列中对所检出的病变做出定性诊断。对比剂的引入使经典的肝脓肿与肝脏转移瘤的鉴别比较容易，然而不典型肝脓肿、肝脏转移瘤在磁共振增强扫描后强化方式相似，均可见不规则厚壁强化^[2,3]，动脉期病灶附近的肝实质均可发生一过性明显强化的征象^[4]；扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)在区分良恶性病变方面具有重要意义^[5]，利用水分子扩散受限是否加重来判断病变成分，同时ADC值的测量可以为鉴别诊断提供定量证据^[6]。本研究探讨磁共振增强成像(contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI)联合DWI在不典型肝脓肿及肝脏转移瘤鉴别诊断方面的价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性收集滨州市人民医院2019年1~12月的肝脓肿、肝脏转移瘤病例，符合以下标准者入组：纳入标准：(1)所有患者影像学资料完整，均行T1WI、T2WI、DWI、CE-MRI检查；(2)检查前未接受任何治疗；(3)不典型肝脓肿、肝脏转移瘤病灶的囊性成分和实性的直径均大于2 cm；(4)不典型肝脓肿患者由病理证实或由临床诊断经过抗感染治疗3个月后影像学复查消失；(5)肝脏转移瘤穿刺取得病理或病理证实有远处脏器恶性肿瘤病史，在之后的影像学复查中病变增多、增大。排除标准：(1)检查前接受过干预治疗者；(2)诊断不明者；(3)影像资料全但图像不清楚，呼吸伪影较重无法准确评估者。

       最终12例不典型肝脓肿、11例肝脏转移瘤患者共43个病灶入组，男10人，女13人，年龄36~73岁，平均年龄55.4岁。不典型肝脓肿2例经病理证实，肝脏转移瘤1例经病理证实；其中19个不典型肝脓肿病灶的直径范围在2~5 cm，24个肝脏转移瘤病灶的直径范围在2~7 cm；不典型肝脓肿中有6例(13个病灶)为多发；肝转移瘤6例(19个病灶)为多发，其中胃癌来源3例，结肠癌来源2例，乳腺癌来源1例。

1.2　检查方法

       采用Siemens Verio 3.0 T磁共振系统，患者仰卧位、头先进，双肩下垂，采用Trig呼吸导航监测呼吸。对患者行常规MRI平扫、DWI及增强扫描。具体扫描参数如下：T1WI：TR=763 ms，TE=11 ms，FOV 350 mm，层厚6.0 mm，矩阵320×320；T2WI：TR=2000 ms，TE=93 ms，FOV 380 mm，层厚6.0 mm，矩阵256×256；DWI扫描：TR=2100 ms，TE=73 ms，FOV 380×380，层厚6.0 mm，b值选取0、50、800 s/mm²。增强扫描采用VIBE序列T1WI压脂：TR=3.92 ms，TE=1.39 ms，FOV 320×320，层厚3.0 mm，矩阵320×320，增强采用22 G静脉留置针，对比剂使用GD-DTPA剂量15 mL、速率2.5 mL/s，生理盐水剂量15 mL、速率2.5 mL/s，注射对比剂后15、30、90 s进行3次扫描，分别为动脉期、门静脉期、平衡期。

1.3　图像分析

       由两名副主任医师在不知道患者临床资料的情况下共同判读，对CE-MRI和CE-MRI联合DWI两组病变信号特点进行分析记录，遇到诊断分歧时经过商议达成一致意见。测量囊性部分ADC值时ROI范围为0.3~0.4 cm²，取每个病灶的最大截面及其上下层面均测量一次，取3次的平均值。测量实性成分的ADC值时以ROI区范围0.3~0.4 cm²，取每个病灶的最大截面及其上下层面均测量一次，取3次的平均值。

1.4　统计学方法

       本次分析采用统计学软件SPSS 22.0对肝脓肿、肝脏转移瘤两种病变的囊性成分ADC值和实性成分ADC值进行差异性比较，均采用两独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　不典型肝脓肿、肝脏转移瘤在CE-MRI组、CE-MRI联合DWI组诊断准确率

       19例不典型肝脓肿的囊性成分T1WI低信号、T2WI高信号，实性成分T1W1等低信号、T2WI稍高信号；CE-MRI：19例不典型肝脓肿，8例为分隔样强化，11例为不规则厚壁强化，其中11例病灶出现肝实质一过性的明显强化；DWI (b值取50 s/mm²)序列，19例不典型肝脓肿囊性成分明显高信号、实性成分高信号；DWI (b值取800 s/mm²)序列，12例不典型肝脓肿囊性成分低信号，实性成分稍高信号；7例不典型肝脓肿囊性成分高信号，实性成分等信号(见图1、图2)。24例肝脏转移瘤的囊性成分T1WI低信号、T2WI高信号，实性成分T1WI等低信号、T2WI稍高信号；CE-MRI：24例肝脏转移瘤中，9例病灶出现环形强化，15例病灶出现不规则厚壁强化，2例病灶出现肝实质一过性的明显强化；DWI (b值取50 s/mm²)24例肝脏转移瘤囊变、坏死区明显高信号，实性成分高信号；DWI (b值取800 s/mm²) 24例肝脏转移瘤囊变、坏死区低信号，实性成分高信号(见图3、4)。CE-MRI诊断不典型肝脓肿13例，准确率为68.42%；CE-MRI联合DWI诊断不典型肝脓肿18例，准确率为94.73%。CE-MRI诊断肝脏转移瘤16例，准确率为66.67%；CE-MRI联合DWI诊断肝脏转移瘤21例，准确率为87.50%。CE-MRI联合DWI诊断不典型肝脓肿、肝脏转移瘤的准确率均高于CE-MRI。

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图1  男，38岁，穿刺引流证实为肝脓肿。A：T1WI囊性成分低信号、实性成分等低信号；B：T2WI囊性成分高信号、实性成分稍高信号；C：DWI (b=800 s/mm²)肝脓肿囊性成分高信号、实性成分低信号；D：肝脓肿囊、实性成分ADC值分别约1.15×10^-3 mm²/s、1.61×10^-3 mm²/s；E：动脉期不典型肝脓肿附近的肝实质片状一过性明显强化；F：(肝脓肿穿刺组织)肝组织内脓肿形成，部分区域间质纤维化并较多急慢性炎细胞浸润(HE 4×10)
图2  男，65岁，结肠癌肝转移。A：T2WI囊性成分高信号、实性成分稍高信号；B：T1WI (蒙片)囊变、坏死区及实性区均呈低信号；C：肝动脉期病变实性区不均匀环形强化，囊变坏死区未见强化，病灶周围未见一过性异常灌注；D：DWI序列(b值取800 s/mm²)肝脏转移瘤囊变、坏死区稍低信号，实性成分高信号；E：肝转移瘤囊性成分ADC值约1.91×10^-3 mm²/s，实性成分ADC值约0.98×10^-3 mm²/s；F：(降结肠肝曲活检)中分化腺癌(HE 4×10)
Fig. 1  A 38-year-old male patient with hepatic abscess confirmed by puncture and drainage. A: Low signal of cystic component and slightly low signal of solid component of T1WI sequence liver abscess; B: High signal of cystic component and slightly high signal of solid component of T2WI sequence liver abscess; C: DWI sequence (b=800 s/mm²) high signal of cystic component and low signal of solid component of liver abscess; D: ADC values of cystic components and solid components of liver abscess were about 1.15×10^-3 mm²/s and 1.61×10^-3 mm²/s, respectively; E: The transient patchy appearance around an atypical hepatic abscess at the arterial stage was markedly enhanced; F: (Liver abscess puncture tissue) An abscess was formed in the liver tissue, with some areas of interstitial fibrosis and more acute and chronic inflammatory cell infiltration (HE 4×10). Fig. 2 A 65-year-old male patient with hepatic metastasis of colon cancer. A: High signal of cystic component and slightly higher signal of solid component in T2WI sequence; B: Low signal observed in T1WI cystic degeneration, necrotic area and soild area; C: At the stage of hepatic artery, there was uneven ring enhancement in the lesion solid area, no enhancement in the cystic necrosis area, and no transient abnormal perfusiong around lesion; D: DWI sequence (b=800 s/mm²) lower signal in cystic degeneration and necrotic area of liver metastatic tumor, and high signal in solid component; E: The ADC value of the cystic component of liver metastatic tumor was about 1.91×10^-3 mm²/s, and the ADC value of the solid component was about 0.98×10^-3 mm²/s; F: (Liver flexure biopsy of descending colon) Moderately differentiated adenocarcinoma (HE 4×10).

2.2　比较不典型肝脓肿、肝脏转移瘤囊性成分及实性成分的ADC值

       不典型肝脓肿、肝转移瘤的囊性成分ADC值有差别，其中肝脏转移瘤的囊性成分ADC值高于不典型肝脓肿组，差异有统计学意义；不典型肝脓肿、肝转移瘤的实性成分ADC值有差别，其中不典型肝脓肿的实性成分ADC值高于肝转移瘤，差异有统计学意义。见表1。

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表1  两种病变的囊性区ADC值和实性区ADC值的差异性比较
Tab. 1  Comparison of ADC values in the cystic region and the solid region of the two lesions

3　讨论

       以往研究中对肝脓肿影像学诊断主要依靠病灶形态、信号、病变的环形强化等，这些仅对典型的肝脓肿的诊断有帮助，而对不典型的肝脓肿的诊断价值有限。本研究的是不典型肝脓肿及与其强化方式相似的肝脏转移瘤的鉴别诊断，引入DWI技术，通过DWI信号变化来分析不同病变的成分，并利用ADC值的定量值来验证，同时结合磁共振增强成像，从病变的形态、强化方式及一过性灌注异常来进行综合分析做出诊断。

       本研究中CE-MRI组中有6例不典型肝脓肿误诊为肝脏转移瘤，其中5例病灶为多发，脓肿液化不完全，病灶呈厚壁强化，周围均未见一过性灌注异常，在观察了DWI后5例肝脓肿的囊性成分为高信号，实性成分等信号，诊断为不典型肝脓肿，有一例不典型肝脓肿囊性成分低信号，实性成分偏高信号，因此仍然误诊为肝脏转移瘤。8例(包括5例单发病灶)肝脏转移瘤在CE-MRI组中误诊为不典型肝脓肿，8例病灶囊变、坏死不彻底，均呈不规则厚壁强化，其中有两例病灶周围出现一过性灌注异常，在观察了DWI序列后其中3例囊变、坏死区低信号，实性成分信号增高不明显，因此仍误诊为不典型肝脓肿。这些误诊病变在强化方式及信号上有相似的地方，给日常工作带来了很大困难。本次研究结果中不典型肝脓肿出现动脉期一过性灌注异常的几率高于肝脏转移瘤，这是因为不典型肝脓肿通常在疾病的早期以急性肝炎为主，因此在病灶周围很容易出现反应性充血^[7]；肝脏转移瘤动脉期病灶周围也可见一过性肝实质强化，但是出现的几率明显低于不典型肝脓肿，一般病灶较大压迫或侵犯门静脉分支，肝脏动脉血流代偿性灌注所致^[8]。CE-MRI在鉴别不典型肝脓肿及肝脏转移瘤中是有意义的，相对于不典型肝脓肿附近的肝实质出现一过性灌注异常，肝脏转移瘤是少见的。

       DWI是一种功能成像技术，能够检测活体组织中水分子的扩散情况，分析病理条件下活体水分子运动状态。DWI成像技术受许多宏观因素和微循环因素的影响，因此日常工作中常以ADC值来替代真正的扩散系数^[9]；而ADC值的测量主要受b值的影响，b值较小时，病变区水分子的受限运动幅度小、不易被采集，而周围组织内血流灌注的水分子活动较快、容易采集，病变信号偏高，图像信噪比高，更容易检出病灶，但是不宜通过信号来鉴别病灶成分；当b值过高时，梯度磁场对小幅度的水分子受限敏感，对微循环相对不敏感，虽然周围正常组织的衰减增加，图像的信噪比下降，不宜检出病灶，但是能根据其信号区分不同成分的病灶^[10]。根据魏君臣等^[11]的研究及日常工作中的经验，本次研究b值取50、800 s/mm²。b值取50 s/mm²时不典型肝脓肿、肝脏转移瘤囊性区受到周围血流灌注的影响均为高信号，b值取800 s/mm²时不典型肝脓肿、肝脏转移瘤囊性区受到周围血流灌注影响小，主要受水分子运动的影响，两种病变因囊腔内的组织成分不同，DWI信号也不同。本次研究结果不典型肝脓肿的囊性区ADC值低于肝转移瘤，不典型肝脓肿的实性区ADC值高于肝转移瘤，这与陶奉明等^[12]、应明亮等^[13]的研究相同。不典型肝脓肿的囊腔包含炎性细胞、坏死组织和血浆蛋白组成的浓稠液体，因此DWI序列水分子的扩散受限明显加重，ADC值最低；不典型肝脓肿囊肿壁由不完全坏死的炎性充血组织、肉芽组织、纤维组成构成，DWI序列水分子的扩散受限不重，ADC值较高^[14]。肝脏转移瘤囊变、坏死区包含肿瘤坏死细胞、少量的炎性细胞，DWI序列水分子的扩散受限不明显，ADC值最高；肝脏转移瘤的实性成分含有紧密排列肿瘤细胞，DWI序列水分子扩散受限较重，ADC值较低^[15]。因此ADC值在不典型肝脓肿及肝脏转移瘤鉴别诊断方面是有统计学意义的。

       本次研究依然存在不足之处，样本量较小，部分病灶并未取得病理学结果而是通过随访证实，今后可扩大样本进一步研究。

       综上所述，单从MRI平扫检查难以鉴别不典型肝脓肿、肝脏转移瘤，两者在强化方式上虽存在相似，但相对于不典型肝脓肿周围的一过性灌注异常的出现，肝脏转移瘤是少见的。DWI技术可以在肝脓肿、肝脏转移瘤的鉴别方面成为一种无创、有效的手段，尤其ADC值测量为诊断提供定量数据，因此CE-MRI联合DWI在不典型肝脓肿、肝脏转移瘤的鉴别诊断方面更加有优势。