急性缺血性脑卒中具有较高的致残率、致死率^[1]。颅内血管根据来源不同，分为前循环和后循环，急性后循环脑卒中虽占脑卒中的20%，但其死亡率、致残率远高于前循环脑卒中^[2]。临床研究表明前后循环脑卒中因其动脉受损程度、受损机制不同，治疗后其预后存在差异。然而，以往的研究在治疗方法及预后评估方面仍存在争议。本研究旨在探讨颅内前后循环急性卒中预后差异及危险因素，为进一步诊疗及防治提供参考依据。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性分析2016年1月至2019年6月在南京市第一医院神经内科住院治疗的急性脑卒中患者，所有患者均经急诊绿色通道就诊，头颅CT或MRI均于入院后经绿色通道于1 h内完成检查。所有患者签署知情同意书。纳入标准：(1)首次急性脑卒中发作或以前有卒中样症状发生但未遗留神经功能后遗症患者。(2)症状发作至再灌注治疗时间为24 h以内；(3)入院后行MRI检查（DWI、FLAIR、MRA）且图像无明显运动伪影等；(4）接受静脉溶栓或／和动脉取栓治疗；(5）有3个月的预后评估（改良mRS评分（modified Rankin scale；mRS))。排除标准：(1)颅内存在出血、肿瘤或创伤等病变；(2)存在MRI禁忌证而未行MRI检查；(3)缺失3个月预后评估；(4）拒绝接受静脉溶栓或（和）动脉取栓治疗；(5) MRI或DSA有运动伪影图像无法评估。

1.2　检查方法

       所有患者均于治疗前采用3.0 T MR扫描设备(Ingenia, Philips Medical Systems, Netherlands）进行检查。扫描序列及参数如下：FLAIR[反转恢复序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩阵356×151，视野（FOV) 230 mm×230 mm，翻转角（FA) 90° ，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm]；DWI（自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩阵152×122，三个方向，FOV 230 mm×230 mm，FA 90° ，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm，b=0；1000 s/mm²) ；MRA（快速场回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩阵528×531，FOV 330 mm×330 mm，层厚1.2 mm)。

1.3　评价指标

       (1）一般临床资料：年龄、性别；既往史（高血压、糖尿病、高同性半胱氨酸、高血脂、房颤）；入院神经功能评估（NIHSS评分）；时间（发病至MRI检查时间、发病至静脉溶栓时间、发病至动脉取栓时间)。(2)脑梗死TOAST分型^[3]：大动脉粥样硬化型(LAA)、心源性脑栓塞（CE)、小动脉闭塞型（SAD)、其他原因型（SOE)、原因不明型（SUE)。(3)血管再通评估：采用改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）标准进行评价，mTICI 2b~3级为血管再通。(4) DWI体积测量：应用飞利浦3.0 T MR自带的后处理工作站进行DWI体积测量。在后处理工作站上对DWI图像上梗死高信号且表观弥散系数值小于620 mm²/s区进行感兴趣区勾画，由工作站自带软件自动计算出DWI梗死体积。(5) 3个月预后评估^[4]：应用mRS评分进行预后评估，mRS 0~2分为预后良好，mRS 3 ～6分为预后不良。

1.4　统计学分析

       采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，应用独立t检验分析；计数资料采用例(%）表示，应用卡方检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。应用多元逻辑回归分析各参数(P<0.05）预测预后卒中治疗后危险因素。

2　结果

2.1　纳入患者情况

       共295例患者符合纳入标准，其中静脉溶栓治疗组200例，男性128例，女性72例，平均年龄(72.24±10.51)岁。动脉取栓治疗组95例，男性56例，女性39例，平均年龄（70.74±13.51）岁。

2.2　静脉溶栓治疗组前、后循环脑卒中各参数比较

       共200例静脉溶栓治疗的卒中患者纳入研究，其中前循环卒中150例，后循环卒中50例。前、后循环两组TOAST分型均以SAD所占比例最高，分别为46.00%、54.00%，两组间TOAST分型无明显统计学差异(χ²=2.740；P=0.602)。前循环组DWI梗死体积(28.04±21.72）明显大于后循环组（13.54±15.17)，两组间差异有统计学意义(t=-4.077；P=0.023)；然而前循环组预后良好比例明显高于后循环组（72.67％与42.00%；χ²=15.502；P=0.000)(图1)。两组间性别、年龄、入院NIHSS评分、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房颤无统计学差异(P>0.05)(表1)。

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图1  静脉溶栓治疗组前后循环卒中患者预后比例条形图
图2  动脉取栓治疗组前后循环卒中患者预后比例条形图
Fig. 1  Bar chart of outcome rate with the anterior circulation stroke and the posterior circulation stroke in intravenous thrombolysis group.
Fig. 2  Bar chart of outcome rate with the anterior circulation stroke and the posterior circulation stroke in arterial thrombectomy group.

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表1  静脉溶栓治疗组前、后循环脑卒中各参数比较
Tab. 1  Comparison of parameters between the anterior circulation stroke and the posterior circulation stroke in intravenous thrombolysis group

2.3　动脉取栓治疗组前、后循环脑卒中各参数比较

       共95例动脉取栓治疗的卒中患者纳入研究，前循环卒中60例（43例接受动脉取栓治疗；17例接受静脉溶栓和动脉取栓治疗），后循环卒中35例（28例接受动脉取栓治疗；7例接受静脉溶栓和动脉取栓治疗）。前、后循环两组TOAST分型均以LAA所占比例最高，分别为70.00%、77.14%，两组间TOAST分型无明显统计学差异(χ²=1.919；P=0.751)。前循环组DWI梗死体积(68.04±17.39)明显大于后循环组（43.54±6.17)，两组间差异有统计学意义(t=-2.170；P=0.037)；前循环组动脉取栓后血管再通率明显高于后循环组（mTICI评分2b~3分：78.33%与51.43%；χ²=7.406；P=0.011)；与后循环组相比，前循环组预后良好比例较高，差异有统计学意义（70.00％与45.71%；χ²=5.483；P=0.029)（图2)。两组间性别、年龄、入院NIHSS评分、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房颤无统计学差异(P>0.05)（表2)。

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表2  动脉取栓治疗组前、后循环脑卒中各参数比较
Tab. 2  Comparison of parameters between the anterior circulation stroke and the posterior circulation stroke in arterial thrombectomy group

2.4　多元逻辑回归分析预后影响因素

       逻辑回归分析显示DWI梗死体积[OR (95% CI)：1.34 (1.17~1.54)；P=0.021]为预测卒中静脉溶栓治疗预后的独立预测因子；DWI梗死体积[OR (95% CI)：1.19 (1.07~2.85)；P=0.034]、mTICI评分[OR (95% CI)：3.88 (1.27~11.78)；P=0.016]为预测卒中动脉取栓治疗预后的独立预测因子。

3　讨论

3.1　前后循环急性脑卒中病因分析

       急性脑卒中严重威胁人类生命健康，早期积极治疗可明显改善功能预后。然而由于前后循环动脉存在管径、血流速度、剪切力、代偿机制等不同，其前后循环动脉受损程度、受损机制也存在差异，导致静脉溶栓、动脉取栓的预后也不同^[5]。本研究发现静脉溶栓治疗及动脉取栓治疗的患者中，前后循环卒中患者TOAST分型均以大动脉粥样硬化型为主。大动脉粥样硬化为缺血性脑卒中最常见的原因，可占80%，常可导致大动脉闭塞。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南^[6]，对于发病4.5 h之内的急性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗可改善卒中患者预后，而对于大动脉闭塞的卒中患者动脉取栓治疗可使闭塞的血管迅速再通，显著改善患者预后。

3.2　前后循环急性脑卒中影响因素分析

       本研究发现静脉溶栓治疗及动脉取栓治疗患者中，前循环组DWI梗死体积明显高于后循环组。颅内梗死体积不仅与血液供应变化有关，还与侧支循环代偿有关。与颅内后循环血管相比，前循环血管更易在血管狭窄基础上出现血流动力学障碍而导致梗死体积较大^[7]。动脉取栓治疗组中，虽然前循环患者治疗前DWI梗死体积明显大于后循环组，然而血管再通率明显高于后循环组。实际上，血管再通率受诸多因素影响，如血管的解剖异常、栓子的质地、数量等，均可影响患者闭塞的血管再通或血管再通时间延长^[8,9]。此外，良好的侧支循环也被证实可提高患者血管再通率^[10,11]。椎-基底动脉作为后循环的主要供血动脉，多数人的椎-基底动脉因其组成血管存在不同程度的变异而不完整，导致侧支循环代偿潜能受影响^[12]，使血管再通困难。本研究比较了前后循环不同治疗方法的预后，我们发现无论是静脉溶栓治疗还是动脉取栓治疗，前循环组的预后均好于后循环组。Zeumer等^[13]首次报道了成功的基底动脉溶栓治疗。6年后Hacke等^[14]研究发现基底动脉闭塞患者行血管再通后可获益。然而，由于后循环血管解剖变异、神经功能评估延迟而未能及时识别非特异性临床症状、后循环中脑干等重要生命中枢存在，29％的后循环卒中患者会死亡或严重残疾，且栓塞的患者比原位动脉粥样硬化的患者预后更差^[15]。

3.3　前后循环急性脑卒中预后分析

       本研究通过逻辑回归分析显示DWI梗死体积为预测卒中静脉溶栓治疗及动脉取栓治疗预后的独立预测因子。这与以往的研究结果一致，研究表明急性卒中梗死体积可决定患者的最终预后^[16]。既往研究显示DWI梗死体积大于70～100 ml常具有较高的不良预后风险^[17]。Ribo等^[18]研究显示当DWI梗死体积小于40 ml时，患者预后通常较好。而Sanak等^[19]发现DWI梗死体积不超过70 ml时，卒中静脉或动脉溶栓后预后一般较好。本研究还发现DWI梗死体积、mTICI评分为预测卒中动脉取栓治疗预后的独立预测因子。以往的研究显示血管再通程度与预后密切相关。血管再通的患者可使组织更好的获得再灌注，改善少数闭塞分支血流，从而增加静脉溶栓的作用，进一步促进血栓清除和自发再灌注，改善预后^[8]。

3.4　局限性分析

       本研究存在一定的局限性：由于样本量的原因，本研究将既行静脉溶栓又行动脉取栓治疗的患者纳入了动脉取栓治疗组，未单独分析静脉溶栓又行动脉取栓治疗患者前后循环各参数的差异，后期将扩大样本量进一步对其差异进行分析。其次，本研究未对卒中患者进行侧支循环评估，前后循环侧支循环方式存在差异，我们后期将进一步评估前后循环卒中患者侧支循环的差异。

3.5　结论

       前循环卒中患者预后好于后循环卒中。DWI梗死体积、血管再通为预测卒中预后的独立预测因子。综合评估卒中DWI梗死体积、血管再通程度可有助于预测卒中预后，指导临床个体化治疗。