子宫平滑肌瘤(uterine fibroid）是育龄期妇女最常见的子宫良性肿瘤，由于大多数肌瘤患者出现异常的子宫出血，骨盆压力和疼痛以及不育等临床症状^[1,2,3]，严重影响了患者的生活质量，因此需要临床干预。目前，子宫切除术^[4,5]仍然是治疗子宫肌瘤的主要方法，但是这种治疗方法不能满足部分患者的生育和保留子宫的需求^[6]，其次外科创伤和器官的丢失会对患者造成生理和心理上的影响，因此医生有责任帮助患者治疗疾病的同时尽量保留器官。肌瘤切除术^[5]也是一种较好的微创治疗方法，可以减轻手术损伤并保留子宫，但是肌瘤的复发率很高，最终可能无法保全子宫或影响患者怀孕。2008年，美国妇产科学会ACOG指出了多种子宫切除术的代替治疗^[6]，包括子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术以及磁共振引导的聚焦超声手术，这表明子宫平滑肌瘤的治疗应向微创或无创方向进行。

       高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)已被证明是一种安全、有效且无放射性的无创治疗方式，并在临床上广泛应用，对于年轻、想保留子宫和生育能力的患者来说是一种较佳的选择^[7,8,9,10]。消融率（non-perfused volume ratio，NPVR）的高低多作为判断HIFU治疗子宫肌瘤消融疗效的指标，有研究^[11,12]发现部分肌瘤的消融效果较差，因此需要患者行二次手术治疗。目前，有研究^[13,14]发现HIFU治疗子宫肌瘤的疗效与肌瘤的位置、大小、肌瘤内部结构及血供、子宫位置等因素有关，因此本研究通过对可能影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的影响因素进行分析，为临床预测HIFU治疗子宫肌瘤的消融效果提供参考。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性收集2013年1月至2018年12月在重庆医科大学附属第一医院海扶中心进行消融治疗的130例[年龄21~50岁，平均（38.43±6.34）岁]子宫肌瘤患者。所有患者行HIFU术前及术后均行子宫增强MRI检查。

1.1.1　纳入标准

       (1) >18岁；(2)绝经前或围绝经期女性；(3)既往无相关手术或药物治疗史；(4）不伴其他子宫或附件疾病；(5）未处于月经期；(6）肌瘤直径≥1 cm；(7）对于多发肌瘤，纳入体积最大或与症状最相关者（如黏膜下肌瘤）。

1.1.2　排除标准

       (1)术前肌瘤严重坏死区体积≥1/2；(2)妊娠及哺乳期女性。

1.2　一般资料

       本研究共纳入130个子宫肌瘤，患者年龄21~50岁，平均（38.43±6.34）岁。肌瘤体积19.4~448.1 mm³，平均(118.21±100.48) mm³。肌瘤平均经线27.2 ～106.3 mm，平均（55.65±15.13) mm。其中，浆膜下肌瘤15个，黏膜下肌瘤6个，肌壁间肌瘤109个；位于子宫前壁者79个，位于后壁者51个。术前MRI检查结果显示：T2WI低信号57个，等高信号73个；均匀信号21个，混杂信号109个；T1增强扫描轻度强化19个，中度及明显强化111个；22个肌瘤强化均匀，108个肌瘤强化不均匀。95例前倾子宫，35例后倾子宫。

1.2.1　研究指标

       本研究中研究指标包括定量指标与定性指标，定量指标包括患者年龄、肌瘤的体积、肌瘤的平均经线；定性指标包括肌瘤类型(黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤）、肌瘤位置（子宫前壁、后壁）、T2WI肌瘤信号（低信号、等高信号）、T2WI肌瘤信号均匀性（均匀、混杂）、T1WI肌瘤强化程度（轻度强化、中等及明显强化）、T1WI肌瘤强化信号均匀性（均匀、非均匀）、子宫位置（前倾、后倾）。

       肌瘤的平均经线：（最长经线＋最短经线）/2；T2WI低信号：肌瘤信号强度低于子宫肌层信号强度；T2WI等高信号：肌瘤信号强度等于或高于子宫肌层信号强度；T2WI混杂信号：肌瘤内高于、等于及低于子宫肌层的信号混杂；T1WI轻度强化：肌瘤强化程度低于子宫肌层；T1WI中等及明显强化：肌瘤强化程度等于或高于子宫肌层。

1.3　MR图像的获取

       采用GE 3.0T MR仪，8通道腹部线圈，扫描中心线位于尺骨联合上2.0 cm处。术前主要序列包括轴位T2WI-FS序列、DWI序列、DCE-MRI (LAVA序列）。轴位T2WI-FS扫描参数：TR 4380 ms，TE 106 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，FOV 28 cm×22.4 cm. DWI扫描采用自旋回波扩散加权序列，扫描参数：TR 4000 ms，TE 62.9 ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm，扩散梯度因子（b）为800 s/mm²，FOV 38.0 cm×45.8 cm. DCE-MRI扫描采用LAVA序列，扫描参数：TR 4.2 ms，TE 1.9 ms，层厚5 mm，层间距0 mm，FOV 38.0 cm×30.4 cm。术后7 d内行MRI增强扫描：扫描序列基本同前。

1.4　超声消融治疗

       患者于术前2~3 d采用流质饮食，术前12 h开始禁食并导泻一次，治疗当天清晨清洁灌肠。治疗系统采用JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统（重庆海扶技术有限公司）进行治疗，声功率100~400 W，引导超声频率为3.5 MHz。治疗前准备工作如下：患者俯卧于治疗床、建立静脉通道、备皮、脱脂及留置导尿管，将肠道推离声通道，实施镇静、镇痛。焦点置于病灶足侧面，从肌瘤最大层面开始治疗，并采用超声监控消融过程中肌瘤的变化，在治疗过程中需根据患者耐受情况及灰度变化调整焦点位置与治疗强度，直至达到计划的消融范围时停止治疗。术后常规观察病人生命体征2 h，常规口服抗炎药物，观察、记录术后并发症及不良反应。术后7 d内复查MRI，观察肌瘤内部坏死范围是否满意。

       既往研究发现，HIFU术后即时消融率≥70％的肌瘤在术后第3、6、12个月明显缩小^[15]。故本研究中以术后肌瘤即时消融率达到70％为标准，将研究对象分为充分消融组和非充分消融组（表1)。

       NPVR (%)＝无灌注区体积/靶肌瘤体积×100%

       采用重庆医科大学附属第一医院放射科医疗影像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS)的体积计算软件进行体积的计算，均在轴位LAVA序列逐层勾画术前整个肌瘤及术后肌瘤未增强区域，即自动计算出术前肌瘤体积和术后肌瘤的消融区体积。

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表1  HIFU治疗子宫肌瘤消融效果
Tab. 1  Outcome after HIFU ablation for uterine fibroid

1.5　统计学分析

       采用SPSS 23.0软件分析，其中计量数据（患者年龄、肌瘤体积、平均经线）经K-S正态分布检验后以(±s)表示。正态分布资料两组比较采用t检验，非正态分布资料两组比较采用秩和检验。多因素分析采用二项Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　单因素分析

       结果见表2。其中，年龄、肌瘤类型、肌瘤位置、T1WI肌瘤强化信号均匀性之间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。肌瘤体积、肌瘤平均经线、T2WI信号强度、T2WI信号均匀性、T1WI增强程度、子宫位置差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

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表2  影响HIFU治疗子宫肌瘤的单因素分析
Tab. 2  Univariate analysis of HIFU ablation for uterine fibroid

2.2　多因素分析

       结果见表3。将单因素分析中P<0.05的影响因素纳入模型，包括肌瘤体积、肌瘤平均经线、T2WI信号强度、T2WI信号均匀性、T1WI增强程度、子宫位置。Logistic回归分析结果表明，T2WI信号强度和T1WI增强程度与消融率具有相关性(P<0.05)。单因素分析中肌瘤体积、肌瘤平均经线、T2WI信号均匀性、子宫位置与消融率并无相关性。

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表3  影响HIFU治疗子宫肌瘤的多因素分析
Tab. 2  Multivariate analysis of HIFU ablation for uterine fibroid

3　讨论

       在临床实践中，我们发现许多因素可能会影响HIFU消融子宫肌瘤的疗效，且有研究表明消融疗效与消融率呈正相关，消融率越高则症状缓解的时间就越长^[16,17]，消融率的高低又与多种因素相关，故本研究通过对130例子宫肌瘤患者临床资料进行回顾性分析，发现了以下可能影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的因素。

3.1　肌瘤体积与肌瘤平均经线

       本研究结果发现肌瘤体积与平均经线越大消融越困难，原因可能是，肌瘤体积与平均经线越大时，其内部的血管越成熟越丰富，子宫肌瘤进行消融治疗时内部血流会带走一部分能量，导致能量的沉积困难，消融效果不佳。这与之前的部分研究结果不相符^{[14,15,16,17,18]}，学者发现尺寸大的肌瘤更易于消融，原因可能是随着肌瘤的增大，内部血供出现不足而导致变性，使得消融更容易。关于这点，仍值得进一步研究。

3.2　T2WI信号强度与均匀性

       本研究中T2WI呈低信号的肌瘤比等高信号的肌瘤更容易达到充分消融，分析原因可能是T2WI呈低信号的肌瘤代表肌瘤内部构成中纤维成分多，超声消融能量易于沉积，故消融效果好。Funaki等^[19]报道，T2WI的高信号表明肌瘤内部血管生成、丰富的含水组织或变性肌瘤，其中血流可能会带走一部分超声能量，从而导致能量损失并影响HIFU的功效，并且水的声阻抗最小，能量易于穿透肌瘤而难以沉积，故此类肌瘤消融困难。Zhao等^[20]的研究结果发现T2WI呈明显混杂及明显均质高信号的肌瘤比轻微混杂高信号的肌瘤消融疗效好，Gong等^[21]研究发现腺肌病灶在T2WI上的高信号病灶的数量可被视为HIFU消融疗效的预测因素，以上研究表明T2WI肌瘤信号的均匀性与消融效果具有相关性，与本研究结果一致。

3.3　T1WI增强程度

       肌瘤强化的程度可以更直观地解释肌瘤的血液供应，本研究结果表明，T1WI呈轻度强化的肌瘤通过HIFU消融治疗更容易达到满意消融效果，因为明显强化的肌瘤有丰富的血液供应，血流会迅速带走能量，导致消融效果差。另有研究表明催产素可以减少病变的血流量，从而有助于提高治疗效果^[22]，这项研究从侧面证明了血液供应对消融效果的影响。

3.4　子宫位置

       此外，前倾子宫的子宫肌瘤消融更容易，分析其原因可能是前倾子宫的肌瘤位置相对腹壁较浅，因此超声能量在达到子宫肌瘤之前能量丧失较少，同时辐照时间和治疗剂量也更少，因此更容易达到理想的治疗效果，这与先前的研究结果一致^[23]。

       综上所述，影响HIFU治疗子宫肌瘤消融效果的因素很多，本研究发现肌瘤体积、肌瘤平均经线、T2WI信号强度、T2WI信号均匀性、T1WI增强程度、子宫位置对HIFU治疗肌瘤疗效都有一定程度的影响；且T2WI信号强度与T1WI增强程度为消融效果的独立影响因素。但是本实验仍存在局限性。第一，本研究是回顾性研究，存在一定选择偏倚，且样本量均为本院病例，这导致研究结果缺乏多中心验证。第二，影响HIFU治疗肌瘤消融疗效的因素远不止这些，还需要考虑治疗剂量、治疗仪器等影响因素进行深入探讨，从而为临床做出更全面的治疗指导和疗效的预测。