干燥综合征(Sjögren's syndrome，SS)是一种慢性、系统性自身免疫性疾病，以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征，主要累及唾液腺和泪腺，临床表现为口干和眼干，SS主要依靠结合了多项主观和客观指标的分类(诊断)标准进行临床诊断^[1]。唾液腺的影像学检查对于SS的诊断有重要价值，X线腮腺导管造影和唾液腺核素显像曾经是SS的诊断指标^[2]。X线腮腺导管造影SS呈特征性的弥漫性末梢导管点球状扩张表现，但其有创伤、有射线辐射危害、患者依从性差等缺点使其难以广泛应用；唾液腺核素显像能反映SS受累腺体摄取和排泄功能减低，但其有辐射危害，敏感性和特异性也不高^[3]。MRI组织分辨率高，安全无创，能很好地显示组织结构变化，腮腺MRI检查已在SS患者中得到一定的应用，研究表明SS患者的腮腺内出现特征性的弥漫性进行性脂肪沉积^[4,5]。颌下腺分泌的唾液约占人体静态状态下的70%，远远高于腮腺，但是关于SS患者颌下腺的MRI改变少有系统性的研究报道。本文旨在探讨SS患者颌下腺的MRI表现和诊断价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本研究选取2016年4~10月于我院就诊并行颌下腺MRI检查的SS患者31例，均为女性，年龄33~69岁，平均(47.7±11.0)岁，病程3个月至10年，临床诊断为原发性SS。纳入标准：符合2002年国际分类(诊断)标准^[2]，如下：(1)眼部症状，下列表现中至少1项：每日自觉有无法忍受的眼干持续3个月以上；反复出现砂砾入眼的感觉；每天使用人工泪液3次以上。(2)口腔症状，下列表现中至少1项：每日自觉口干持续3个月以上；成年后唾液腺反复或持续肿胀；吞咽干性食物时需频繁饮水。(3)眼部体征，下列体征中至少1项：Schirmer´s Ⅰ试验(+)(≤5 mm/5 min)；Rose Bengal评分或其他眼部染料评分≥4分(van Bijsterveld计分法)。(4)组织病理学：小涎腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4 mm²组织内至少有50个淋巴细胞聚集于涎腺间质者为1灶)。(5)唾液腺受累，下列诊断试验中至少1项阳性：未经刺激的唾液流率≤1.5 mL/15 min；腮腺唾液造影显示弥漫性唾液酸(点状、腔状或破坏型)，不伴主导管阻塞；唾液腺核素显像示示踪剂摄取延迟、浓度降低和(或)排泄延迟。(6)血清中存在以下自身抗体：抗SSA (+)和(或)抗SSB (+)。招募健康志愿者15名作为对照组，均为女性，年龄22~65岁，平均(41.0±17.1)岁。所有受检者排除标准：(1)接受过头颈部放化疗及唾液腺手术；(2)大量吸烟史；(3)影响涎腺功能的疾病及药物应用史。本研究通过我院伦理委员会审查，所有受试者检查前均签署MRI检查知情同意书。

1.2　仪器与方法

       采用GE Signa 1.5 T超导型MR扫描仪，8通道正交头颈联合线圈。所有受试者在进行MRI检查前禁食水1 h，取仰卧位，嘱患者在检查过程中尽量避免吞咽动作。对双侧颌下腺行FSE序列轴面T1WI、T2WI、抑脂T2WI及冠状面T2WI扫描，扫描参数：TlWI：TR 460 ms，TE 1.05 ms；T2WI：TR 2500 ms，TE 100 ms。矩阵352×352，层厚4 mm，层间隔1 mm，FOV 160 mm×160 mm，NEX为2。

1.3　影像分析

       在V5.5.6东软PACS (picture archiving and communication system)工作站上进行图像阅读及后处理。由两名有10年以上头颈部MRI诊断经验的放射科医生共同阅片，并达成一致意见。

       观察双侧颌下腺的MRI信号变化，然后根据腺体内的脂肪信号多少进行分级，分级方法：根据T1WI颌下腺内脂肪信号(结合T2WI和抑脂T2WI，即T1WI和T2WI均为高信号、抑脂T2WI为低信号)，参考丁长伟等^[6]关于SS腮腺MRI改变的分级方法，按脂肪信号的多少分为5级：0级：腺体信号均匀，未见脂肪信号，为正常腺体；1级：腺体内出现多发稀疏分布的点条状脂肪信号；2级：腺体内弥漫性分布网格状脂肪信号；3级：腺体内弥漫性分布斑片状脂肪信号，面积<50%，残留腺体呈多发结节状；4级：腺体内弥漫性大范围脂肪信号，面积≥50%，正常腺体基本消失(图1)。

       以临床诊断为金标准，以颌下腺内出现脂肪信号(分级>0)为MRI诊断标准，评价颌下腺MRI对于SS的诊断效能。

       在T1图像上逐层勾画双侧颌下腺的面积，通过面积乘以层厚的方法获得腺体体积。

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图1  颌下腺轴面T1WI上脂肪信号分级0~4级图像。A：0级，腺体信号均匀，未见脂肪信号(正常)；B：1级，腺体内见多发稀疏分布的点条状脂肪信号；C：2级，腺体内弥漫性分布的网格状脂肪信号；D：3级，腺体内弥漫性分布斑片状脂肪信号，残留腺体呈结节状；E：4级，腺体内弥漫性大范围脂肪信号，正常腺体基本消失
Fig. 1  Grade 0—4 images of fat signals on axial T1WI of submandibular gland. A: Grade 0, gland signal is uniform, no fat signal is seen; B: Grade 1, multiple sparsely distributed cord-like fat signals in the gland; C: Grade 2, diffusely distributed net-like fat signals in the gland; D: Grade 3, diffuse patchy fat signals in the gland covering <50% of the gland with residual multinodular appearance of gland; E: Grade 4, diffuse fat signals over a large area and absence of normal gland.

1.4　统计学分析

       采用SPSS 24.0软件，定量资料以均数±标准差(±s)表示。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析颌下腺脂肪信号分级结果在SS中的诊断效能。使用Mann-Whitney U检验比较病例组和对照组颌下腺体积、病例组0级与非0级颌下腺体积的差异。病例组颌下腺体积与对应脂肪信号分级的相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       所有受试者均获得良好的颌下腺MRI图像，无明显图像畸变和伪影。对照组15例30个颌下腺在T1WI和T2WI上均表现为比较均匀的稍高于肌肉的中等信号，腺体内未见脂肪信号，脂肪信号分级为0级。病例组31例62个颌下腺中有25例50个颌下腺(均为双侧发病)信号不均，腺体内出现不同程度的脂肪信号浸润，脂肪信号分级>0；6例12个颌下腺未见明显异常，表现为均匀中等信号，未见脂肪信号。病例组及对照组颌下腺的脂肪分级结果见表1。

       以颌下腺内出现脂肪信号(分级>0)为MRI诊断标准，颌下腺MRI诊断SS有较高的阳性预测值，为100%，敏感度较高(80.7%)，特异度为100%。经过ROC曲线分析(图2)，颌下腺脂肪信号分级的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.903。

       病例组颌下腺体积为(4.87±1.82) cm³，对照组颌下腺体积为(7.29±1.94) cm³，病例组0级颌下腺体积为(6.76±2.08) cm³，病例组非0级颌下腺体积为(4.42±1.42) cm³。病例组颌下腺体积小于对照组颌下腺体积(P<0.05)，病例组非0级颌下腺体积小于0级颌下腺体积(P<0.05)。病例组颌下腺体积与脂肪信号分级呈负相关，相关性较差(r=-0.102，P>0.05，图3)，且结果无统计学意义。

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图2  颌下腺脂肪信号分级诊断SS的ROC曲线图
Fig. 2  ROC curve of submandibular gland fat signal graded diagnosis of SS.

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图3  病例组颌下腺体积与脂肪信号分级的相关性
Fig. 3  Correlation between submandibular gland volume and fat signal grade in case group.

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表1  两组颌下腺MRI脂肪信号分级结果
Tab. 1  MRI fat signal grading results of submandibular glands in two groups

3　讨论

3.1　颌下腺常规MRI表现

       影像学检查对于诊断SS有着重要价值，可以提供一些客观依据。MRI检查安全、无辐射，可以显示组织形态改变，清楚地显示腺体内脂肪沉积，反映唾液腺病损程度，对SS的诊断有很大帮助，腮腺常规MRI检查已应用于部分SS患者的诊断。有较多研究表明SS腮腺MRI有特征性表现，双侧腺体弥漫性脂肪浸润和双侧导管点球状扩张，病理机制可能是淋巴细胞进入腺体，导致腺体纤维化，而后纤维细胞诱导分化为脂肪细胞^[4]。对于颌下腺的MRI表现及诊断效能的研究少有系统性报道。

       本研究通过对比SS患者和健康志愿者颌下腺的MRI表现，发现患者颌下腺内出现弥漫性脂肪信号分布为SS的特征性表现。颌下腺常规MRI诊断SS患者的敏感度较高，为80.7%，未出现假阳性结果，AUC为0.903，有良好的诊断效能。颌下腺作为正常情况下分泌唾液最多的唾液腺，因此SS患者唾液分泌减少与腺体脂肪沉积导致功能减退有关，解释了患者口干这一临床常见表现。

       一些研究表明^[7,8]，在唾液腺闪烁显像中，颌下腺中唾液的积聚减少是诊断SS的高敏感指标。Izumi等^[4]通过尸检证实SS患者的颌下腺中出现了广泛的脂肪沉积，但并未进行系统性的MRI研究。Chikui等^[9]通过Dixon序列证明SS患者的特征是颌下腺脂肪的沉积。Chu等^[10]也应用mDIXON Quant序列证明了这一点，研究表明SS患者的颌下腺可以通过脂肪分数(filtration fraction，FF)值与健康志愿者进行区别。姜家锁等^[11]同样利用颌下腺脂肪信号分级结果表明SS患者颌下腺MRI表现为双侧腺体弥漫分布的脂肪信号，该表现与本研究结果相同，但该研究未与健康志愿者进行对比，且该研究还表明，颌下腺灵敏度高于腮腺(76.32% vs 73.13%)，颌下腺脂肪信号分级的诊断效能高于腮腺。本研究颌下腺的敏感度为80.7%，前期研究^[5]腮腺的灵敏度为95.2%，高于颌下腺，因不是相同患者，所以需更大样本量进行对比研究。

3.2　SS患者和志愿者颌下腺体积对比

       本研究中病例组颌下腺体积小于对照组，且出现脂肪浸润的颌下腺体积小于尚未出现脂肪浸润的腺体体积，主要原因为腺体纤维化，导致腺体萎缩^[12]，但颌下腺体积与脂肪信号分级结果相关性较差，说明脂肪浸润程度与腺体体积减小可能并无确切相关关系。姜家锁等^[11]研究表明颌下腺体积随着脂肪信号分级增加和病程进展而逐渐减小，这与本研究结果不同。其原因尚不明确，可能与腺体的病理构成有关。

       本研究有几个局限性。首先，样本量相对较小，为后续加大样本量提供基础。第二，未与相同患者的腮腺MRI检查进行对比。第三，2016年美国风湿病学院/欧洲风湿病联盟提出了新的标准^[13]。本研究中SS患者是基于2002年欧美合议标准进行诊断^[2]。van Nimwegen等^[14]对两个标准进行对比，新标准具有更高的敏感度，但特异度较低。

       综上所述，SS患者的颌下腺MRI表现类似于腮腺的弥漫性脂肪浸润，T1WI、T2WI信号不均，抑脂T2WI序列信号减低，且腺体体积减小，具有一定特征性，颌下腺MRI对于SS的诊断有较高的诊断效能，对受累涎腺病损程度的评估有重要意义，因此颌下腺常规MRI检查可以作为辅助诊断SS的影像学检查之一。