根据世界卫生组织公布，急性脑血管疾病已经成为威胁人类健康的三大杀手之一^[1]。急性脑血管疾病发病率高、致死率高，患者预后差。我国原卫生部出版的《中国脑血管病指南》中也明确指出^[2]，急性脑梗死在急性脑血管疾病中的比重超过70%，带来了严峻的经济社会负担，而动脉粥样硬化是诱发急性脑血管疾病的重要因素^[3]。有研究^[4]指出，合并糖尿病的动脉粥样硬化患者出现急性脑梗死的几率明显高于其他患者。也有研究^[5]指出高热量饮食、饮酒史和高血压是急性脑血管疾病的风险因素，合并糖尿病的急性脑血管疾病患者死亡率较高。一项关于糖尿病对急性脑梗死患者梗死部位及脑血管狭窄程度影响的研究^[6]指出，糖尿病合并急性脑梗死患者出现颅内动脉粥样硬化性狭窄的几率高达67.8%，且男性患者脑梗死几率明显高于女性患者。MRI可以清晰观察血管壁结构和斑块大小与分布特征^[7]，通过MRI对糖尿病合并急性脑梗死患者动脉粥样硬化稳定性及其分布状况加以分析，探讨糖尿病与急性脑梗死患者粥样硬化斑块稳定性关联及其影响因素对指导临床治疗意义重大。本研究对急性脑梗死动脉粥样硬化患者及合并糖尿病患者的斑块分布特点及血管狭窄状况进行观察，并分析影响斑块稳定性的因素，以期为急性脑梗死合并糖尿病患者的预防与治疗提供参考。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性收集本院2018年1月至2020年1月收治的急性脑梗死且颈动脉粥样硬化斑块患者92例，其中单纯性急性脑梗死动脉粥样硬化患者34例(对照组)，糖尿病合并急性脑梗死动脉粥样硬化患者58例(观察组)。对照组：男性21例，女性13例；观察组：男性34例，女性24例。患者年龄18~85岁，平均病程1~15年。对照组：患者平均年龄(57.3±9.2)岁，平均病程(6.8±3.6)年，BMI指数(25.3±2.7)；观察组患者平均年龄(58.1±9.7)岁，平均病程(7.1±3.9)岁，体重指数(body mass index，BMI)为(25.1±2.6) kg/m²。入组标准：(1)年龄≥18周岁；(2) MRI检测存在颈部动脉粥样硬化^[8]；(3)经MRI检查确诊为急性脑梗死患者；(4)患者签署磁共振检查知情同意书。排除标准：(1)临床资料不足；(2)合并心源性疾病者^[9]；(3)严重肝肾功能障碍；(4)合并感染；(5)动静脉血管畸形或烟雾病诱发的脑梗死者。两组患者在性别、年龄、高血压病史、饮酒史与糖尿病史和BMI等一般资料方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署磁共振检查知情同意书，本研究获得机构伦理委员会批准。

1.2　诊断标准

       ①急性脑梗死：以全国脑血管病学会颁布的《缺血性脑血管病诊断要点》^[10]作为诊断依据^[7]；②高血压：入院检查，收缩压≥140 mm Hg或(和)舒张压≥90 mmHg^[11]；③抽烟饮酒史：抽烟时间≥5年且每天10支以上；饮酒、酗酒史，连续一年每日饮酒超过50 g^[12]。④冠心病：既往病史；⑤糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.l mmol/L；⑥高血脂：高密度脂蛋白<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白>3.1 mmol/L，甘油三酯>1.7 mmol/L或总胆固醇>5.7 mmol/L，符合任意一条即确诊^[13]。

1.3　研究方法

       采用3.0 T超导核磁共振扫描仪对颈动脉上下3 cm进行检查，扫描仪配备32通道相控阵线圈，设定扫描重复时间为900 ms，回波时间为15 ms，固定横断面为T2WI (TR/TE=5000 ms/89 ms)和T2 FLAIR (TR/TE=9000 ms/89 ms)^[14]。检查时固定患者颈部与下颌，避免吞咽防止伪影^[10]。扫描完成后进行图像处理，从各方向进行血管重组，显示血管走向与血管壁情况，由经验丰富的医师记录血管情况与斑块数据^[15]。根据MRI检测结果区分为梗死侧与非梗死侧，对各组患者梗死侧与非梗死侧的血管面积、斑块长度、最狭窄处血管面积和狭窄率等指标进行评估，明确斑块分布情况^[16]。狭窄率%=(1-最狭窄层面管腔面积/正常管腔面积)×100%。

       根据斑块情况进行分型，Ⅰ~Ⅱ型：组织接近正常，无明显钙化且动脉厚度无异常；Ⅲ型：扩散性组织增厚且无钙化^[17]；Ⅳ~Ⅴ型：斑块内有坏死或明显纤维组织围绕，有钙化的可能性大；Ⅵ型：斑块表面破损或有出血倾向，复杂性高；Ⅶ型：显著钙化斑块；Ⅷ型：少量钙化且为无脂核纤维斑块。评估斑块易损性能，以血管腔狭窄、内部裂隙、脂核或纤维帽作为易损主要评定指标。斑块明显钙化或呈现黄色，内部出血及广泛性血管重构，记为Ⅳ~Ⅵ型^[18]。不同钙化类型斑块组织在MRI中序列信号有差异，由两名经验丰富的主治医师放射科医师对MRI图像质量进行分级并确定钙化类型，存在意见分歧的由放射科主任医师会诊确定。

1.4　统计学分析

       以SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间对比用t检验，计数资料用百分率(%)表示，组间比对用χ²检验，P<0.05表示差异有统计学意义。影响斑块稳定性的危险性因素采用多因素回归分析，P<0.05表示有显著统计学差异。

2　结果

2.1　斑块易损情况

       92例患者出现斑块动脉数量为148支，单纯性急性脑梗死动脉粥样硬化组62支，合并糖尿病足86支。男性92支(46例)，女性56支(28例)，男性斑块率83.64%(46/55)，女性斑块率75.68%(28/37)，两组对比差异有统计学意义(P=0.013，t=6.872)；其中单纯硬化组易损斑块比例70.97%(44/62)，合并糖尿病足易损斑块比例83.72%(72/86)，两组对比差异有统计学意义(P=0.001，t=7.671)。

2.2　斑块分布情况与参数指标

       急性脑梗死合并糖尿病组(观察组)患者的动脉粥样硬化病变处(颈部)斑块厚度和斑块长度高于急性脑梗死组(对照组)，病灶部位血管管腔面积小，血管狭窄率高，观察组与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)；性别因素方面，男性患者斑块厚度和斑块长度大于女性患者，且管腔面积小于女性，管腔狭窄率高于女性，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

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表1  两组患者斑块参数比较

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表2  不同性别患者斑块参数比较

2.3　影响斑块稳定性的危险因素分析

       将冠心病、糖尿病、高血压、高血脂、饮酒史、BMI和性别等因素作为自变量，将患者颈动脉粥样硬化斑块稳定性作为因变量进行多元素回归分析，探讨自变量与因变量的关联性。结果显示，影响患者动脉粥样硬化斑块稳定性的危险性因素包括高血脂、高BMI、高血压、冠心病、饮酒史、抽烟史和糖尿病，性别因素(女)则是动脉粥样硬化斑块稳定性的保护性因素。见表3。

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表3  影响斑块稳定性的多因素分析

3　讨论

       作为最常见的缺血性脑疾病，急性脑梗死的发病与血管密度密切相关，动脉血管粥样硬化与疾病进展之间密切相关，而探讨影响动脉粥样硬化斑块稳定性的因素并采取有效措施加以防范是防治急性脑梗死的最佳方法^[19]。MRI在急性脑梗死疾病诊断中应用广泛，具备分辨率高、简洁快速和无创的特点，能够准确直观反映动脉血管结构、斑块大小、血流状况和斑块厚度等指标^[20]。Nadine等^[21]研究指出，不同类型急性脑梗死患者的血管狭窄程度有一定差异，合并症越多，患者血管狭窄度越高，其中高血脂合并急性脑梗死患者的血管狭窄度最高为89.32%，其次为糖尿病合并急性脑梗死患者，血管狭窄率为85.17%。Li等^[20]研究指出，合并症会对急性脑梗死患者的发病率及其预后产生影响，急性脑梗死合并高血压患者相比于单纯性急性脑梗死患者血压、血脂改善情况更差(P<0.05)；Ozair等^[18]在研究中指出糖尿病合并急性脑梗死患者的动脉粥样硬化斑块稳定性更差，血管狭窄率更高(P<0.05)，性别因素并未对患者的临床预后情况产生影响(P>0.05)。

       本研究结果显示，合并糖尿病的急性脑梗死患者斑块易损率为83.72%，而单纯性急性脑梗死患者斑块易损率为70.97%，两组患者相比差异有统计学意义(P<0.05)；男性患者的斑块易损率为83.64%，女性患者的斑块易损率为75.68%，性别因素相比差异有统计学意义(P<0.05)，研究结果与Li等^[20]的研究结果一致，即女性是急性脑梗动脉粥样硬化患者的保护性因素。斑块分布状况方面，合并组患者的斑块长度、斑块厚度和血管狭窄程度高于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究结果与Nadine等^[21]研究有一定差异性，本研究结果显示糖尿病合并急性脑梗死患者的血管狭窄率较高，未探究其他合并症类型患者的血管狭窄程度，有一定缺陷性。对影响斑块稳定性的因素进行多元线性分析，性别因素(女)为动脉粥样硬化斑块稳定性的保护性因素，冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、饮酒史和高BMI等因素为动脉粥样硬化斑块稳定性的风险因素。

       本研究对患者斑块分布情况和钙化程度的判定主要借助MRI图像的序列信号并由经验丰富的医师分级，可能会受到设备图像分别率以及人员专业素养等方面因素的影响，导致结果准确性有所偏差。此外，本研究样本数量有限，研究结论是否具备普遍性仍需进一步探讨。

       综上所述，MRI对急性脑梗死动脉粥样硬化患者的临床指导意义突出，可根据MRI结果明确患者梗死面积、斑块类型和易损风险。合并糖尿病患者斑块易损率更高，冠心病、高血压和饮酒等因素也会加重病情，提示患者应注重合并症控制降低病情风险改善预后。