急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke， AIS)是临床神经内科常见的急重性病症，发病急骤，病情危重，变化快，有着很高的死亡率和致残率，对患者的生命安全造成极大威胁^[1]。AIS患者从发病到血管再通、再灌注的时间在急诊治疗中发挥着关键性作用。当前，临床证实溶栓和血管内治疗是AIS治疗最有效的方法，但这些方法的获益和预期效果有着明显的时间依赖性^{[2, 3]}，据美国国立神经病与卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke， NINDS)规定从患者发病到入院溶栓治疗时间应不得超过1 h。既往对缩短这一时间的大多数研究中是以计算机断层扫描(computed tomography， CT)作为首选的影像学检查手段^[4]。CT具有操作用时少，随时可用，重复性好等优点。但也有研究表明应用MRI筛选患者进行溶栓或者血管内治疗能够有效改善预后，相比CT有着更佳的结果^[5]。但因MRI检查用时较长，临床上很少以MRI作为AIS溶栓治疗前的首选检查方法。本研究旨在对参数优化之后的MRI为AIS患者溶栓治疗的首选检查可行性和临床指导进行研究。

1 材料与方法

1.1 临床资料

       回顾性研究河西学院附属张掖人民医院2018年3月至2020年3月接治的112例AIS患者的临床治疗资料，所有患者均行静脉溶栓治疗。纳入标准^[6]：(1)均为首次发病，年龄≥18岁；(2)临床资料完整；(3)入院后经影像学检查符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)关于AIS的诊断标准；(4)发病时间＜4.5 h，入院时NIHSS评分≤15分；(5)符合溶栓治疗指征，采用rt-PA静脉溶栓治疗。排除标准：(1)存在静脉溶栓禁忌证；(2)临床资料不完整；(3)近期用过抗凝药物；(4)合并脑肿瘤等严重病症；(5)患者或家属拒绝溶栓治疗。本研究得到本院伦理审查委员会的同意和批准([2018]29号)，所有患者或其家属签署知情同意书。其中，2018年3月至2019年2月接治的54例患者作为对照组；2019年3月至2020年3月接治的58例患者作为研究组。两组均为连续入组。

1.2 方法

1.2.1 对照组

       应用西门子公司生产的1.5 T超导型磁共振仪。本组在发病时间窗＜4.5 h的患者以常规头颅MRI为首选影像学检查法，MRI序列包括：①扩散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)，TR、TE分别为5202 ms、110 ms，FOV为25×25，层厚、层间距分别为5 mm、1.5 mm，矩阵128×128，行采集技术，NEX为4次。②3D-TOFMRA，TR、TE分别为5202 ms、110 ms，FOV为25×15，层厚、层间距分别为1.2 mm、0.6 mm，矩阵256×256，行采集技术，NEX为1次。③液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)，TR、TE分别为8277 ms、145 ms，FOV为24×24，层厚、层间距分别为5.0 mm、1.5 mm，矩阵256×192，未行采集技术，NEX为1次。④T2*梯度回波序列(T2*GRE)，TR、TE分别为540 ms、20 ms，FOV为25×18.8，层厚、层间距分别为5.0 mm、1.5 mm，矩阵288×192，未行采集技术，NEX为1次。院内溶栓流程为串联步骤。

1.2.2 研究组

       该组患者采取参数优化MRI检查。具体内容：(1)急诊科、神经内科、神经外科、影像科及检验科组建多学科诊疗小组。并创建卒中数据库，把临床AIS溶栓患者的临床信息录入数据库，小组开展质控管理，定期开展讨论会议，对影响到院至溶栓时间(door-to-needle time， DNT)的相关因素进行讨论，并提出解决方案，让相关人员能够熟悉AIS急诊溶栓流程，定期开展AIS临床知识培训。(2)创建AIS急诊绿色通道，患者以及家属均佩戴绿色通道的袖标，行先检查后付费，缴费、检查应优先。(3)设置1名急诊神经内科医师随时待命。(4)院内AIS溶栓流程调整成并联操作。(5)优化MRI序列参数：①DWI，TR、TE分别为4700 ms、107 ms，FOV为25×25，层厚、层间距分别为5 mm、1.5 mm，矩阵96×128，行采集技术，NEX为1次；②3D TOF MRA，TR、TE分别为25 ms、4.2 ms，FOV为24×24，层厚、层间距分别为5 mm、1.5 mm，矩阵256×128，行采集技术，NEX为1次；③FLAIR，TR、TE分别为8096 ms、145 ms，FOV为24×24，层厚、层间距分别为5.0 mm、1.5 mm，矩阵256×192，未行采集技术，NEX为1次；④T2*GRE，TR、TE分别为350 ms、13.9 ms，FOV为25×18.8，层厚、层间距分别为5.0 mm、1.5 mm。(6)建立卒中微信平台，发送当天值班医护人员名单、手机号码，便于沟通。

1.3 观察指标

       (1)治疗环节时间：记录并登记两组患者入院后至溶栓时间(onset to needle time， ONT)、到院至MRI时间(direct image technical， DIT)、MRI检查用时、MRI至溶栓治疗时间(imaging to needle time， INT)、DNT。(2)临床检查效果：记录溶栓前两组患者的检查MRI检查率、DNT＜60 min、出院时改良Rankin评分(mRS)为0～2分患者的比例，症状性脑出血及死亡率。

1.4 统计学方法

       应用SPSS 20.0软件统计处理，计量数据用(x¯±s)表示，呈正态分布，组间用t检验，计数数据用例数(%)表示，以χ²检验，P＜0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况

       两组患者的性别、年龄、病程、合并症、入院NIHSS评分等基本情况差异不具统计学意义(P＞0.05)，如表1。

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表1  两组患者的临床基本情况

2.2 两组患者MRI检查情况对比

       通过分析，研究组ONT、MRI检查用时、INT、DIT、DNT均显著短于对照组，相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，如表2。

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表2  两组溶栓前的MRI检查效能比较(x¯±s，min)

2.3 两组患者临床综合疗效对比

       研究组治疗前接受MRI检查率、DNT＜60 min、出院时mRS评分0～2分的占比均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而症状性脑出血率、死亡率差异不具统计学意义(P＞0.05)，如表3。

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表3  两组患者临床综合疗效比较(n/%)

3 讨论

       AIS是神经内科常见的一种急危重病症，发病原因主要是因脑动脉粥样硬化致血管内膜损伤，血小板凝成血栓，而导致血管腔狭窄或闭塞，造成动脉血流减少或中断引发局部脑动脉供血区缺血缺氧的病症。其发病急骤，病情危重，以老年人为主要发病群。临床研究发现，在ASI检查病后梗死区域细胞因缺血缺氧坏死，相关神经受损，但因脑组织血供丰富，再加上脑血管侧支循环，在早期仍有大量活性神经细胞^[7]。因而，AIS治疗关键是早期有效溶栓，促进缺血区域血供恢复。

       当前，对发病时间窗为4.5 h患者查是平扫CT，其作用就是检查除外出血与其他非缺血的原因，以便判断卒中内出血情况。而临床以MRI为首选影像检查可行性还未明确，原因可能是很少有临床医院将MRI视为疑似AIS的首选诊断方法^{[8, 9, 10]}。本研究结果揭示，对发病时间窗在4.5 h内AIS患者，选用MRI作为AIS首选影像学报检查告，此外，通过优化流程能够缩短DNT^[8]。在本研究中，研究组81.03%患者在溶栓前进行了MRI检查，且DNT在＜60 min的患者比率达67.24%，均明显高于对照组，差异具有统计学意义。对于具备溶栓技术要求和技能的医院，可通过多学科会议达成以MRI作为AIS患者首选共识。

       本研究中的MRI序列，DWI与T2*GRE联合能够鉴别超急性脑梗、脑出血。FLAIR与DWI联合能够评估发病时间窗未明确患者是否在有效再灌注治疗时间范围内。DWI能够清晰明确颅脑缺血部位、范围及预后。T2*GRE与3D TOF MRA联合能够明确患者是否存在溶栓禁忌证(如动脉瘤、陈旧性脑出血等)，并可明确动脉狭窄的部位、严重度、侧枝循环等方面的情况。对临床快速评估是否可行溶栓或血管内治疗提供全面的影像信息，也为临床症状体征与AIS相似的其他疾病提供快速鉴别诊断^{[10, 11]}。在此方面，MRI显著优于CT平扫，但因MRI检查时间长会导致DNT延迟。为解决该问题，研究组通过对MRI各序列参数进行优化，采用MRI并行采集技术、矩形视野技术、降低激励次数等快速扫描技术来缩短扫描用时，对照组的扫描时间为(10.08±1.04) min，低于研究组的(5.30±0.42) min，表明MRI参数优化可缩短缺血性脑卒中溶栓前检查用时。

       最新临床诊疗指南要求DNT在60 min内，多学科密切合作是缩短DNT的关键所在^{[12, 13]}。我院成立多学科卒中小组，对对照组DNT长的原因进行分析并加以改进：(1)未能及时识别AIS的患者是主要原因，所以重点放在急诊科医师培训要求上掌握辛辛那提院前卒中量表、脑卒中诊断和治疗实践以及操作实践。我院有一位神经科医生24 h待命。急诊室的随车医生接诊患者后，如果怀疑有AIS，会提前通知卒中小组。患者到达后，神经科医生将直接对患者进行评估，并及时开始这一过程^[13]。(2)对照组的治疗过程是一系列的步骤。患者的每一步都要经过等待会诊检查结果，一步完成后下一步才开始，导致患者等待时间过长；切换到并行步骤，这一措施大大缩短了在医院的延迟时间。患者及其家属佩戴绿色通道臂章，神经科专家和影像医生可以在检查后共同阅读图像，避免滥用MRI检查优先权。(3)对照组家属同意考虑溶栓治疗时间过长。研究组医护人员在救护车上向患者家属讲解溶栓的相关知识，到达医院之后，家属已有考虑时间作出积极配合，可缩短此衔接的时间^{[14, 15]}。

       对照组需抽血后送实验室，等待时间较长。研究组血液样本被换成急诊科的床边检测设备。优化操作后，研究组DNT为(58.31±10.47) min，明显低于对照组(87.20±23.92) min。类似于国内学者^[16]，将CT作为检查优化后检测DNT首选。研究表明，不管是CT还是MRI作为AIS溶栓治疗前检查的首选，其参数优化有助于缩短DNT，满足DNT＜60 min的要求^[17]。但要实现如欧美发达国家的25 min、20 min的快速DNT，还需进一步进行改进。本研究中的DNT与国外临床学者使用MRI作为首选之间存在一定差距。这与国外成熟的院前急救系统(emergency medical service， EMS)有关^[18]。医院的EMS和多学科管理是团队间的合作，重置溶栓链的起点是院前急救。如果EMS工作人员怀疑有卒中，将按照AIS的规定送到最近的AIS。在移动卒中单元上进行溶栓治疗所需的急救救护车将大大减少患者医院的延误，这是未来努力的方向^{[19, 20]}。

       综上所述，参数优化MRI能为发病时间低于4.5 h的AIS患者进行首选影像检查是可行的，通过参数的优化能够有效缩短DNT。但是本研究具有存在一定不足，一方面，当MRI被用作AIS患者首选影像检查时，尚无法实现超快速DNT；另一方面，未通过前瞻性研究来评估以MRI来筛选溶栓患者是否比CT带来更好的预后?