缺血性脑卒中是一种因脑部供血动脉狭窄或闭塞，导致脑供血不足，进而引发一系列神经性功能障碍的脑血管疾病，以大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)闭塞最为常见^{［1, 2］}。当前，基于影像学指导的卒中诊疗体系中，MRI技术在脑梗死早期诊断、治疗及预后方面具有重要作用。其中，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)对梗死病灶的敏感度和对比度较高，异常信号显示范围更大；但DWI空间分辨率较低，难以很好反映脑组织缺血状态^［3］。液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)序列可清晰显示颅底部病变，在大脑外侧裂池或脑表面显示的高信号血管征(hyperintense vessel sign，HVS)被认为与脑梗死后侧支循环的形成及患者的功能预后有关，是当前的研究热点^［4］。本研究以150例缺血性脑卒中患者为对象，旨在探讨MR-FLAIR在诊断缺血性脑卒中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       回顾性分析本院2019年1月至2020年3月连续收集的150例缺血性脑卒中患者的临床及MR影像学资料。纳入标准：(1)因MCA供血区发病导致的急性前循环脑梗死；(2)临床检查符合缺血性脑卒中的诊断标准^［5］，且经颅脑MRI确诊；(3)患者均为首次发病，生命体征平稳；(4)患者均接受MR检查，且影像学资料完整。排除标准：(1)合并脑肿瘤、颅内感染、肝肾功能障碍患者；(2)安装有心脏起搏器、金属异物患者；(3)时间窗内行溶栓治疗或介入治疗患者。本研究经过本单位医学伦理委员会批准，受试者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

       收集所有患者的一般临床资料，包括性别、年龄、发病至MR检查时间、基础疾病史(高血压、糖尿病、高脂血症)、心房颤动、吸烟史、饮酒史、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分和脑侧支循环代偿分级。其中，NIHSS量表包括11个类目(意识、凝视、视野、面瘫、上/下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症)，总分为0～42分，分值越高，表明患者神经功能障碍越严重^［6］。

1.2.2 MRI检查方法

       采用1.5 T Essenza MR扫描仪(德国Siemens公司)、4通道头颅线圈进行检查。扫描序列包括常规MR平扫、FLAIR序列成像、DWI和磁共振血管成像(MR angiography，MRA)。扫描参数为：(1)T1WI序列：重复时间(TR) 350.0 ms，回波时间(TE) 8.7 ms，层距5.0 mm，视野(FOV) 23 cm×23cm，矩阵320×320；(2)T2WI序列：TR 3800.0 ms，TE 107.00 ms，层距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩阵256×256；(3) FLAIR序列：TR 8850 ms，TE 87.0 ms，层距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩阵256×256；(4) DWI序列：TR 3400.0 ms，TE 105.0 ms，层距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩阵160×160；(5) MRA序列：采用3D-TOF技术，TR 28.0 ms，TE 7.0 ms，反转角20°，FOV 24 cm×21 cm，矩阵256×224。

1.2.3 图像处理及分析

       原始数据传输至SEIMENS Syngo.via工作站进行处理，获得MRA图像。由2名经验丰富的影像科医师对图像进行双盲分析，对不确定的影像资料，可采取协商方式统一意见。HVS评分标准：自下而上观察FLAIR序列轴位图像MCA的M1段第1～10层面HVS情况，其中0分为所有层面均未发现HVS，任意层面出现HVS则计1分^［7］。脑侧支循环代偿分级标准：共分为0～4级，其中0级为缺血区域无侧支血流，1级为缺血周边区域存在缓慢侧支血流，伴持续灌注缺陷，2级为缺血区域存在部分侧支血流；3级为缺血区域在静脉晚期可见缓慢的侧支血流；4级为缺血区域可见逆行血流灌注^［8］。基于DWI的Alberta卒中项目早期CT评分(DWI-ASPECTS)标准：总分为10分，将MCA供血区域分为10个区域，每增加一个缺血区域减1分^［9］。比较两组患者DWI图像所示的脑梗死体积。

1.3 统计学处理

       采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。数据符合正态分布以x¯±s表示，两组间比较行独立样本t检验；计数资料以n (%)表示，行χ²检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较

       根据FLAIR序列HVS评分将患者分为A组(HVS＜5分)和B组(HVS≥5分)，其中A组53例，B组97例。A组患者的心房颤动占比、NIHSS评分高于B组(P＜0.05)；两组患者的性别、年龄、发病至MR检查时间、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史和饮酒史等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05；表1)。

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表1  患者一般临床资料比较

2.2 患者影像学资料比较

       A组患者的脑侧支循环代偿分级、DWI-ASPECTS评分均小于B组，脑梗死体积大于B组，差异比较有统计学意义(P＜0.05；表2)。典型病例见图1、2。

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图1  患者女，35岁，合并糖尿病、心房颤动史，突发右侧肢体无力，发病后5 h入院。A：FLAIR序列扫描显示MCA区域可见HVS，HVS评分为7分；B：DWI序列扫描显示对应梗死区，DWI-ASPECTS评分为8分；C：MRA序列扫描显示MCA的M2段重度狭窄伴远端闭塞
图2  患者女，51岁，合并心房颤动史，突发右侧肢体无力，发病后3 h入院。A：FLAIR序列扫描显示仅MCA的M1、M2段可见HVS，无远端HVS，HVS评分为2分；B：DWI序列扫描显示对应梗死区，DWI-ASPECTS评分为6分；C：MRA序列扫描显示左侧大脑中动脉闭塞

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表2  患者影像学资料比较(x¯±s)

3 讨论

       HVS不仅是缺血性脑卒中的早期征象，还与MCA的狭窄、闭塞等密切相关^{［10, 11］}。研究发现，正常的脑动脉在MR FLAIR序列会呈流空的低信号；当MCA闭塞后，血流瘀滞或者软脑膜侧支缓慢逆向代偿，会导致脑组织及蛛网膜下腔内出现HVS，提示梗死病灶周围存在丰富的侧支循环^{［12, 13］}。本研究结果显示，两组患者的心房颤动占比和NIHSS评分之间均存在差异，提示合并心房颤动史会影响患者的HVS评分，而低评分的HVS也意味着更严重的神经功能损伤。分析其原因可能是与房颤会减少脑灌注血流量，导致梗死病灶周围侧支循环不足或出现较小的分支栓塞等因素有关^［14］。有研究发现，合并房颤的缺血性脑卒中患者其HVS征象阳性率明显低于非房颤患者，是患者预后不良的独立危险因素^［15］。MCA严重狭窄或闭塞闭塞会造成患者神经功能损伤，HVS评分越高，表明患者侧支循环越好，可延缓脑梗死的进展，对患者的神经功能影响较小，临床则表现为NIHSS评分降低。但也有研究认为HVS评分与神经功能缺损无明显相关性^［16］，推测可能与国外患者多为栓子脱落或栓塞，脑动脉侧支代偿建立的时间和程度与国内患者不同有关。

       本研究发现，A组患者的脑侧支循环代偿分级小于B组，提示HVS评分越高，脑侧支循环级别越高，与既往研究类似^［17］。但也有研究显示，脑侧支循环越丰富，患者HVS结果反而呈阴性，这能与侧支血流速度在接近正常血流速度时会出现“流空效应”有关^［18］。此外，HVS反映的侧支代偿是不充分的，若大血管长时间保持闭塞状态，会加速脑梗死的进展，这也在一定程度上影响了脑侧支循环的检查结果^［19］。对比两组患者的DWI-ASPECTS评分可知，A组患者的DWI-ASPECTS评分明显小于B组，表明患者HVS评分与DWI-ASPECTS评分有一定相关性，均可反映MCA区域的缺血情况。当HVS评分较低时，大血管严重狭窄或闭塞，缺血区域无侧支血流或血流较弱，DWI呈低信号，DWI-ASPECTS评分下降，MCA供血区域普遍缺血。脑梗死体积是评估患者病情严重程度及临床治疗效果的客观指标^{［20, 21］}，一项有关MR FLAIR序列HVS对急性缺血性脑卒中梗死区体积大小的预测价值研究发现^［22］，MCA闭塞引起的急性缺血性脑卒中约有79.5%的患者存在HVS，且有HVS患者的脑梗死体积显著大于无HVS患者，HVS的存在与脑梗死预后明显相关。本研究进一步对比了不同HVS评分患者的脑梗死体积，发现A组患者的脑梗死体积大于B组，提示HVS评分可预测患者脑梗死体积的大小，这对于缺血性脑卒中患者治疗后脑梗死体积的评估及临床预后具有重要意义。

       综上所述，MR FLAIR在诊断缺血性脑卒中方面具有良好价值，患者的HVS评分越高预示脑侧支循环代偿越好，神经功能缺损程度越低，脑梗死体积越小。临床针对HVS评分较低的患者，因尽快给予血管内治疗，以恢复脑血流灌注，延缓脑梗死进展。本研究仍存在一定不足：本研究为回顾性分析，研究结果还需多中心、随机对照研究进行证实；未探究HVS评分与患者远期预后的关系；在选择研究对象方面仅考虑MCA病变情况。以上不足之处，有待后续扩大样本量进行深入研究。