患者女，53岁，G2P2，末次分娩后行双侧输卵管结扎术。自幼大小便自阴道排出，既往月经规律，现月经异常10年余，近2月来阴道间断流血、排液，量少，1月前无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛不适，休息后缓解不明显，遂就诊于当地医院，行B超提示：子宫声像图改变，考虑双子宫，偏右侧子宫内膜异常增厚，考虑是否为内膜癌？偏左侧子宫宫颈潴留囊肿，盆腔积液，双侧附件区未见异常。遂行宫腔镜检查+诊刮术，病检提示：(右侧)中分化子宫内膜样腺癌；(左侧)送检为血凝块及少量增生反应子宫内膜，建议上级医院就诊。遂来我院就诊，行妇科检查：外阴：已产型，阴毛女性分布，无浅静脉曲张及溃疡；阴道：通畅，可见淡血水性分泌物，阴道内可见一不全纵膈，左侧宫颈暴露满意，肥大，光滑；右侧宫颈暴露欠满意，于阴道前壁上段可见类似肛门样的组织，周围黏膜皱缩；宫体：中位，略大，质中，活动可，无压痛；附件：双侧附件区未触及明显异常。实验室检查：CA125 52.96 U/mL，CA199 89.44 U/mL。

       MRI平扫加增强扫描示：双子宫、双阴道畸形，双侧子宫大小分别约3.9 cm×5.3 cm×8.1 cm、2.8 cm×3.0 cm×3.3 cm，右侧子宫内膜明显不均匀性增厚，宫腔扩大，内见大小约2.7 cm×4.3 cm×7.8 cm形态欠规则长T1、等T2信号影，局部结合带及宫颈基质环低信号中断，病灶达肌层深部，病灶下缘达宫颈，扩散受限，多期增强扫描示子宫肌层明显均匀强化，其内缘不光整呈结节状中度强化，与宫腔病灶边界不清，盆区右侧、双侧髂血管走行区及腹股沟区见多发淋巴结影，较大者位于右侧腹股沟区，直径约1.3 cm。乙状结肠分出两支，一支走行于膀胱及双侧子宫之间开口于阴道，一支为一盲端向后下方止于右侧宫颈后缘。

       随后在我院于全麻下行双侧子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中所见：部分大网膜、肠管、膀胱与右侧腹壁粘连成团，盆腔可见双子宫，左侧子宫略小，表面光滑，左侧附件与左侧子宫宫角相连，左侧卵巢约2 cm×1 cm×1 cm大小，色灰白，左侧输卵管可见结扎痕迹，呈腊肠样改变。右侧宫体约孕50⁺天大小，表面光滑，右侧附件与右侧宫角相连，右侧卵巢约2 cm×1 cm×1 cm大小，色灰白，右侧输卵管可见结扎痕迹，水肿增粗，质硬，与周围组织粘连。乙状结肠于盆腔形成两分支，一支闭锁，终止于右侧子宫后方，一支穿过两子宫之间间隙，走形于膀胱后方、膀胱外观未见明显异常，双侧输尿管走形正常。术后患者一般情况恢复良好，因患者癌灶侵及深肌层、肿瘤体积＞2 cm等高危因素，建议术后于外院行后续放疗。患者倾向于维持原有畸形情况，考虑到患者尿道及直肠均开口于阴道，为防止经阴道感染，建议首选经腹化疗方案。

       病理诊断：(左子宫左附件+右子宫右附件+左侧淋巴结+右侧淋巴结)右侧子宫内膜低分化子宫内膜样腺癌伴坏死，癌组织侵及子宫肌壁外1/2，未累及宫颈。右子宫肌壁间平滑肌瘤。右侧输卵管慢性炎。左侧子宫内膜呈囊性萎缩改变。宫颈黏膜慢性炎伴潴留囊肿形成。

       淋巴结未见癌转移(0/31)：左侧淋巴结，0/13；右侧淋巴结，0/18。

       免疫组化结果显示：CEA (-)，ER (中等+，范围30%)，Ki-67 (+70%)，P16 (灶+)，P53 (+)，PR (中等+，范围60%)，Vimentin (-)，CD10 (-)，Desmin (+)，SMA (+)，CK广(+)，EMA (+)，P40 (-)，P63 (-)。详见图1。

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图1  患者女，53岁，部分型尿直肠隔畸形序列征、双子宫双阴道畸形、先天性肛门闭锁合并右侧子宫内膜癌。A：T2WI轴位；B：扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI) (b=1000 s/mm²)；C：T2WI冠状位；D：HE (×200)；E：T1WI轴位；F：ADC图；G：动态增强曲线；H：免疫组化染色。A、C、E显示双子宫双阴道畸形，尿道及功能直肠开口于阴道，直肠走行于双子宫之间止于右侧宫颈后方(黄箭)，子宫结合带及宫颈基质破坏(白箭)，T1WI序列病灶与正常组织分界不清(白箭)；B、F显示DWI (b=1000 s/mm²)扩散受限，ADC呈低信号(白箭)；G示病灶早期强化，而后病灶强化始终弱于子宫肌层；D示癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，呈腺管、实性排列；H示PR呈弥漫阳性(左上)，P16局灶阳性(右上)、Ki-67 40%～50%阳性(左下)、EMA阳性表达(右下)
Fig. 1  A 53-year-old female patient with partial urorectal septum malformation sequence, double uterus and double vaginal malformations, congenital anal atresia combined with right-hand side endometrial carcinoma. A: T2WI axial; B: DWI (b=1000 s/mm²); C: T2WI sagittal; D: HE (×200): E: T1WI axial; F: ADC; G: Dynamic enhancement curve; H: Immunohistochemical staining. A, C, E show double uterus and double vaginal malformations. The urethra and functional rectum open at the vagina, and the rectum runs between the uteruses and terminates behind the right cervix (yellow arrow). The uterine junction zone and cervical stroma are destroyed, T1WI sequence shows the boundary between the tumor and the normal tissue is indistinct (white arrow); B, F show the DWI (b=1000 s/mm²) has restricted diffusion, ADC value drop (white arrow); G: Dynamic contrast enhanced MRI showed early focal lesions enhancement, and later focal lesions enhancement was weaker than myometrial; D shows that the evidently atypical cancer cells have deeply stained nucleises, which are large and irregular with the glandular and solid arrangement; H reveals the diffusely positive PR (upper left), the focal positive P16 (upper right), the positive Ki-67 40%—50% (lower left), and the positive EMA (lower right).

讨论

       尿直肠隔畸形序列征(urorectal septum malformation sequence，URSMS)是由于尿直肠隔移行、融合异常以及泄殖腔发育异常所致的畸形组合^[1]。

       胚胎发育第3周末，后肠末端膨大与前面的尿囊相交通，泄殖腔发育形成^[2]，为泌尿生殖和肛门直肠共同的临时管腔结构，泄殖腔膜及泄殖腔间质是泄殖腔区域的重要组成部分^[3]。第4～7周，尿直肠隔出现，与泄殖腔膜融合，将泄殖腔分为腹侧的泌尿生殖窦及背侧的原始直肠，二者以泄殖腔管相通。同时泄殖腔膜也被划分为腹侧的泌尿生殖膜及背侧的原始肛膜，膜破裂后形成泌尿生殖窦开口及肛门^[4]。从胚胎角度来说，后肠的发育和URSMS的病理机制并不清晰，最初因尿直肠隔不能完全分隔泄殖腔和尿直肠隔不能与泄殖腔膜融合，认为是可能发生URSMS的原因^[5]，继而导致内、外生殖器分化诱导障碍^[6]，这种缺陷可能是由于尾部中胚层的缺乏^[7]。孕产妇糖尿病、血管意外、发育缺陷或是特定基因表达的改变都可能是URSMS的原因^[8]，这些基因往往参与泄殖腔前、后、背侧及腹侧的分化或内胚层及中胚层的信号传导以及中胚层的迁移^[7]。该畸形多并发生殖、泌尿、消化、神经系统畸形，如：①阴道纵隔或双阴道双子宫、男性尿道下裂、阴囊分离、隐睾等；②单侧肾发育不良、肾积水、尿道、膀胱发育不良，输尿管重复畸形等；③肛门闭锁、食管闭锁伴食管气管瘘、憩室等；④骶尾部异常、脊髓栓系等；⑤先天性心脏病。

       Wheeler等^[9]根据有无会阴和肛门开口将其分为完全型(无会阴开口)、部分型(一个开口)、泌尿生殖窦(两个开口)、肛门前移(3个开口)。女性部分型URSMS也称之为一穴肛。Huang等^[10]于2016年报道了一例中间型URSMS，即尿直肠隔完全分离残留的泄殖腔但未使泄殖腔膜裂开(无会阴开口)，故而建议将URSMS改为“URS(尿直肠隔)-CM(泄殖腔膜)畸形序列征”。本次讨论病例为部分型URSMS合并双子宫双阴道畸形、先天性肛门闭锁，患者现右侧子宫低分化子宫内膜癌，考虑可能与分娩雌激素反复刺激相关。

       子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，按照雌激素依赖与否通常分为两类：Ⅰ型为雌激素依赖型，多项证据证实其发生与循环血中雌激素水平升高相关，从组织学看，高分化的子宫内膜样腺癌占75%～80%；Ⅱ型为非雌激素依赖、侵袭性较强的特殊亚型癌，组织学上包括浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌，其通常发生于年龄较大的患者并且缺乏雌激素相关的前体物质^[11]。子宫内膜癌临床多表现为绝经后不规则阴道出血、排液，早期一般则无明显症状，晚期可出现下腹疼痛、贫血、消瘦等症状。血清CA125诊断子宫内膜癌相对特异性的肿瘤标志物，但敏感度不高，人附睾蛋白4敏感度和特异度均较CA125更高，两者联合应用，诊断敏感度为60.4%，可用作术前评估及术后监测指标^[12]。MRI因其软组织对比度高的特征，逐渐在女性盆腔病变诊断中作用显著，T1WI图像上，宫腔、基层及软组织肿块均呈现等信号，无法区别肿瘤组织与正常子宫结构，仅能显示子宫体积增大及宫腔的不规则扩大，而T2WI图像能清晰显示宫体中心呈高信号的宫腔及内膜、周边等信号的肌层以及两者间低信号的结合带，宫颈中央高信号的宫颈管黏液、等信号的宫颈黏膜、低信号的纤维基质环及外周等信号的肌层，若软组织肿块侵犯，可见结合带及纤维基质环的破坏及中断。磁共振动态对比增强(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)示肿瘤早期显著强化，中晚期强化低于周围子宫肌层组织，与强化肌层相比呈较低信号^[13]。DWI由于肿瘤的细胞致密、核浆比大，故而呈扩散受限高信号，ADC呈低信号，同时也可以观察周围淋巴结及是否存在转移灶。磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy，MRS) Lip峰是细胞膜磷脂的降解产物，研究发现恶性肿瘤、癌前病变与正常组织的Lip峰值依次减低；Cho峰是肿瘤细胞膜恶性增生的标志，子宫内膜癌的Cho 峰值远高于肌瘤及内膜息肉^[13]。