胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是由于子宫蜕膜缺陷及胎盘形成过程中发生异常所导致的^[1]，会使胎盘剥离不全从而导致产后大出血，为了挽救产妇生命而行子宫切除的占33%^[2]，Harit等^[3]在其综述PAS的磁共振成像回顾中指出，PAS是目前紧急围产期子宫切除术的主要原因。因此，及时准确的产前诊断，能很好地帮助临床选择最佳治疗方案。本研究的125例中69例有胎盘植入为植入组，56例无胎盘植入为对照组，125例均行常规快速成像磁共振及多b值扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)检查，对其表现进行对比研究及分析，探索胎盘植入在磁共振成像中的特征性表现，以提高胎盘植入产前诊断临床手术符合率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       收集2017年7月至2020年11月本院收治的临床怀疑有胎盘植入的患者125例进行回顾性研究，年龄22～43 (31±5)岁，孕周16～40 (33.0±2.6)周，产前均行1～2次胎盘MRI检查。其中经手术及病理证实胎盘植入69例为植入组占55.2% (69/125），无胎盘植入56例为对照组占44.8% (56/125)。本研究经本院伦理委员会批准(贺人医伦审字【2019】第26号)，并与检查者签属知情同意书。

1.2 检查方法

       采用飞利浦Achieva 1.5 T MRI扫描仪，16通道体部线圈进行扫描。患者采取仰卧位，足先进，扫描范围从耻骨联合至宫底部。扫描序列有：①平衡式超快速场回波(balance turbo field echo，BTFE)序列，行轴位、矢状、冠状位扫描，TR shortest、TE shortest，翻转角80°，NEX 2，矩阵240×236～220×220，FOV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，层厚5 mm，层距1 mm。②单次激发快速自旋回波(single-shot fast spin-echo，SSFSE)序列，行轴位、矢状位扫描，TR 15 000 ms、TE 120 ms，翻转角90°，NEX 1，矩阵248×194～352×283，FOV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，层厚5 mm，层距1 mm。③ SS-T1WI-TFE序列，行轴位、矢状扫描，TR shortest、TE 7.5 ms，矩阵212×200～224×212，FOV 320 mm×320 mm～380 mm×380 mm，翻转角15°，NEX 2，层厚5 mm，层距1 mm。④ DWI (b值：0、200、500、700、800、1000 s/mm²)，行轴位、矢状位扫描,TR shortest、TE shortesr，矩阵124×124～236×163，FOV 355 mm×283 mm～375 mm×302 mm，层厚5 mm，层距1 mm。

1.3 图像分析

       由两名具有丰富诊断经验的高级职称医师联合两名产科手术副主任医师联合读片。

1.4 诊断标准

       胎盘植入的临床与病理分级：Ⅰ级粘连，胎盘不能自行剥离，需徒手剥离；Ⅱ级植入，胎盘不能自行剥离，徒手剥离呈撕拉状，需卵圆钳钳出或剪除植入子宫肌层部分，病理镜下可见绒毛侵入子宫肌层；Ⅲ级穿透，术中见子宫表面呈紫蓝色，见丰富怒张的血管网，或穿透子宫浆膜层达邻近器官；病理镜下局部子宫肌层结构消失，代之以胎盘组织。

1.5 统计学方法

       采用SPSS 26.0统计软件包分析数据，分别进行Fisher精确概率检验分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

       125例中发生胎盘植入占55.2% (69/125)，其中穿透性植入胎盘占9.6% (12/125)，植入性胎盘占24.8% (33/125)，粘连性胎盘占20.8% (26/125)；未发生胎盘植入占44.8% (56/125)。瘢痕子宫与前置胎盘发生胎盘植入对比见表1。

       瘢痕子宫及非瘢痕子宫、前置胎盘与非前置胎盘发生PAS，差异具有统计学意义(P＜0.05)。但对具体发生哪种类型植入，发现瘢痕子宫发生穿透性胎盘及植入性胎盘差异具有统计学意义(P=0.030、0.019)，其余的差异无统计学意义(P＞0.05)。

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表1  125例中瘢痕子宫与前置胎盘发生胎盘植入情况比较(n/%)

2.2 胎盘植入的MR征象

       本组病例胎盘植入的磁共振成像特征有：①胎盘见斑片状低信号：在BTFE及SSFSE序列均见斑片状低信号影(称之为“哨兵黑斑”) (见图1、2)；②胎盘与子宫肌层低信号线消失(见图3、7)；③胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状(见图5)；④子宫肌层变薄显示不清；⑤胎盘母体面下血窦异常增加(见图1、2)；⑥子宫与膀胱低信号线断续。

       胎盘植入组与对照组的各MRI征象出现情况见表2，通过对两组病例MRI表现进行比较，发现胎盘低信号(哨兵黑斑)、胎盘与子宫肌层低信号线消失、胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状、胎盘母体面下血窦异常增加，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

       多b值DWI表现结果见表3，胎盘组织信号穿透肌层(图4)、胎盘钉状或结节状突入肌层、b0序列植入处信号减低(见图6)、胎盘母体局限性隆起或呈波浪状(见图8)、胎盘植入处DWI信号稍增高及毛糙、b0序列植入处信号减低，这5处征象差异具有统计学意义(P＜0.05)。

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图1、2  女，34岁，孕35⁺⁵周，剖宫产1次，穿透性胎盘，术中发现子宫下段前后壁广泛植入肌层达浆膜层。BTFE (1)及SSFSE (2)矢状位示胎盘母体面侧多处低信号“哨兵黑斑”(红箭)、局限性隆起呈波浪状(蓝箭)、血窦异常增加(橙箭) 图3、4 女，33岁，孕36⁺²周，剖宫产2次，穿透性胎盘，术中见子宫体部前壁见胎盘穿透肌层。DWI显示“钉状”穿透肌层更清楚(红箭)。3为BTFE序列，4为DWI序列 图5 女，32岁，孕29周，剖宫产2次，植入性胎盘，术中见子宫下段前后壁胎盘植入。SSFSE序列示胎盘母体面局限性隆起及呈波浪状(红箭) 图6 女，31岁，孕37⁺¹周，剖宫产1次，植入性胎盘，术中见子宫体右前壁见胎盘植入。DWI b0序列示右前壁胎盘植入处信号稍减低(红箭) 图7、8 女，43岁，孕30周，剖宫产2次，植入性胎盘，术中见子宫前壁体部及下段胎盘植入近浆膜层。BTFE序列示子宫体部前壁见胎盘植入接近浆膜(橙箭)，但DWI显示更清楚(红箭)，7为SSFSE序列，8为DWI序列

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表2  胎盘植入组与对照组的MRI征象比较(例)

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表3  胎盘植入组与对照组的DWI征象比较(例)

2.3 常规MRI及DWI联合常规MRI与手术病理结果符合率比较

       在不知病史及病理的情况下，由具有丰富诊断经验的医师对有胎盘植入的69例孕妇常规MRI及DWI联合常规MRI的图像进行回顾性分析，分析结果见表4，发现DWI联合常规MRI能显著提高植入性胎盘的临床诊断符合率(P＜0.05)。

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表4  常规MRI及DWI联合常规MRI与手术病理结果符合率比较

3 讨论

3.1 胎盘植入的常见原因及分型

       胎盘植入发生原因是子宫蜕膜缺陷或发育不良，导致胎盘绒毛粘附或植入异常。粘连性胎盘是指胎盘绒毛直接粘附于子宫肌层，植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入了子宫部分肌层，穿透性胎盘是指胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，甚至穿透浆膜累及邻近组织器官^[1]。有研究^[4]表明胎盘植入的高危因素是前置性胎盘与剖宫产，特别是有多次剖宫产史者。本组病例中前置性胎盘占85.60% (107/125)，其胎盘植入发生率为59.81% (64/107)，明显高于非前置性胎盘27.78% (5/18)，与周文明等^[5]报道相符；瘢痕子宫占62.40% (78/125)，其胎盘植入发生率占65.38% (51/78)，亦明显高于非瘢痕子宫38.30% (18/47)，本研究的瘢痕子宫较前置胎盘更易发生胎盘植入或穿透，与陆玮等^[6]及郑慈娜等^[7]报道一致。

3.2 胎盘植入常规MRI表现

       本研究发现胎盘植入较具特异性的MRI征象包括：①胎盘斑片状低信号，在BTFE及SSFSE序列均见斑片状低信号影(称之为“哨兵黑斑”)，是因胎盘内部梗死及胎盘晚期老化导致局部纤维化，以及胎盘内部出血所致含铁血黄素沉着导致胎盘信号不均，出现斑片状及带状低信号影。本组病例中12例穿透性胎盘均见多处较大的且位于胎盘母体面“哨兵黑斑”；植入性与粘连性胎盘出现率为54.55%、16.67%；对照组中若出现，则多为一处，且多位于胎盘中间、呈稍低信号。此种征象在磁共振图像上最易辨别，因此本研究认为“哨兵黑斑”最具诊断效能^{[8, 9]}。Familiari等^[10]及Charis等^[11]报道胎盘内暗带对检测胎盘植入的敏感性最高，Harit等^[3]、Fiocchi等^[12]及Srisajjakul等^[13]亦报道胎盘内暗带敏感性较高。②胎盘与子宫肌层低信号线消失，占62.32%。③胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状改变，占73.91%。④胎盘母体面下血窦异常增多，占71.01%。这4种成像特征差异均具有统计学意义(P＜0.05)。Clark等^[14]及Guillon等^[15]认为胎盘局限性隆起以及 Charis等^[16]发表的另外一论文发现胎盘内血管增多增宽能提高胎盘植入的预测力。郑慈娜等^[7]报道胎盘母体面下血窦异常增加出现率最高，本研究中特别是穿透性胎盘中12例均可见到此征象，植入性胎盘中有22例、粘连性胎盘中有15例观察到此征象，本研究与其接近。妊娠晚期，胎儿明显增大致肌层明显变薄，有时难以辨别胎盘母体面与肌层界限。⑤子宫肌层变薄显示不清的征象差异无统计学意义(P=0.094)。据文献报道^[8]，穿透性胎盘MRI表现为子宫肌层低信号中断，高信号的胎盘穿越肌层，甚至累及邻近脏器，特别是膀胱壁低信号线中断，出现“帐篷征”^[17]时是膀胱受侵可靠征象。本研究中出现3例膀胱壁低信号断续，与陈欣等^[8]报道一致，但未见“帐篷征”，可能与胎盘穿透深度未达膀胱壁全层有关。

3.3 DWI联合常规MRI对胎盘植入的诊断效能

       本研究全部加扫DWI序列，DWI显示水分子扩散情况，对判断器官界限有帮助，当发生胎盘植入时胎盘母体面与子宫肌层界限消失^[18]。另外，DWI序列对磁场不均匀极敏感，胎盘母体面下异常增加的血窦在DWI上呈低信号，较BTFE及单次激发序列敏感。龙光宇等^[19]亦认为DWI序列胎盘与子宫肌层之间的信号差异更明显，更能清晰显示子宫肌层及胎盘的厚度、边缘，当发生胎盘植入时相应肌层变薄较明显，能观察到高信号的胎盘侵犯情况。Quyen等^[20]在一项PAS的MRI显示，放射组学分析与手术和病理结果的相关性研究中发现DWI在预测PAS具有显著差异。本研究中较具诊断效能的DWI征象有：胎盘组织信号穿透肌层、胎盘钉状或结节状突入肌层、胎盘母体面局限性隆起或呈波浪状、胎盘植入处信号稍增高及毛糙、b0上植入处胎盘信号减低，这5种成像特征差异均具有统计学意义(P值分别为0.001、0.001、＜0.001、0.011、0.032)。胎盘植入在BTFE及单次激发序列诊断困难时，在DWI序列能清楚显示，本研究中发现DWI联合常规MRI能显著提高植入性胎盘诊断符合率，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。Finazzo等^[21]认为MRI在判断胎盘是否有植入及植入深度方面具有极好的可靠性，而Sannananja等^[22]则认为，在目前的成像技术中，在常规MRI基础上增加DWI序列不能显著提高胎盘植入诊断的准确性。然而其也肯定DWI确实能提高胎盘-子宫肌层界面异常的识别率。

       本研究的不足在于未对不同b值的DWI成像对胎盘植入的诊断效能进行统计分析。有待于更多样本进行研究。

       综上所述，随着MRI软硬件技术的快速发展，特别是快速成像序列的成熟应用，能进行多参数、多方位成像等优点，常规MRI及DWI在胎盘植入诊断中具有各自特异性的成像特征。因此两者联合应用加上多方位图像观察能显著提高胎盘植入诊断的临床手术符合率。