腹腔是人体脂肪重要的分布区域，与人体代谢及内分泌的改变密切相关，多种代谢性或内分泌疾病均可导致腹腔脂肪的堆积^[1]。有研究显示，超重与肥胖是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的危险因素，尤其是腹型肥胖者体脂堆积可造成高胰岛素血症和胰岛素抵抗^[2]，导致肌肉和其他组织对葡萄糖利用降低，造成糖耐量递减，是肥胖发展为糖尿病的核心机制。腹腔脂肪体积的测定，为临床医师对腹型肥胖人群进行一定的临床干预提高参考，对预防T2DM的发生有较大的意义^[3]。腹腔为不规则腔隙，其内有血管、系膜及肠管分布，腹腔脂肪含量常用腹围表示，准确性差。MRI的IDEAL-IQ序列是能用于脂肪的定量测量的新技术。本研究采用MRI脂肪测量技术测量上腹部内脏脂肪与皮下脂肪，并探讨其与身体质量指数(body mass index，BMI)是否存在相关性，为利用MRI腹腔脂肪定量技术用于代谢、消化系疾病的预防提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       回顾性研究深圳市宝安中心医院2017年8月至2019年12月临床诊断非酒精性脂肪肝且未经过任何治疗的病例56例，以上患者均在体检二维超声诊断脂肪肝，排除标准：(1)过量饮酒史(饮酒量大于140 g/周)；(2)病毒性肝炎；(3)胆管梗阻；(5)服用降糖、降脂药物；(6)肝功能明显异常及其他影响肝脏脂肪含量的疾病。患者间隔1周内均行上腹部MRI，IDEAL-IQ序列，采用体质量身高测量仪，测量身高、体质量，计算受检者的BMI数值[BMI=体质量(kg)/身高(m)²]。本研究经过本单位医学伦理委员会批准(批准文号：20190313)，免除受试者知情同意。

1.2 检查方法

       所有被检查者均采用美国GE公司生产的1.5 T MRI扫描仪Brivo MR360进行中上腹部扫描，受检查者检查前需禁食禁水4～6 h，检查前做充分呼吸训练，受检查者取仰卧位，脚先进，采用体部相控阵线圈，线圈置于肝脏中心，扫描范围包括膈顶部至腰4椎体下缘，IDEAL-IQ序列参数：TR 15.6 ms，TE自动配置，层厚10 mm，层间距0 mm，回波链长度为6，带宽为110.11 kHz，激励次数0.5次，视野44 cm×44 cm，矩阵224×160，翻转角=8°，频率编码方向为左右方向。呼气末屏气后进行图像采集，得到同相位、反相位及肝脏脂肪分数等图像。通过AW4.6后处理工作站，样本全部由同一人对L2、L3椎体水平脂肪量进行三维后处理，通过二维图像轮廓线的提取(层切法)，把所需要测量的脂肪进行横断面微分，再逐层手工描绘各个椎体水平腹腔脂肪的轮廓(图1，2)，接着运用三维容积工具把描绘的区域组成一个三维的立体图像(图3，4)，调节适当的阈值及伪彩(图5，6)，最后通过体积测量工具直接测量出相应椎体水平皮下脂肪体积(图7)及腹腔内脏脂肪体积(图8)^[1]。所有数据均通过2名副主任医师独立测量完成，取两者的平均值进行统计学分析。

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图1～8  男，33岁，非酒精性脂肪肝。图1、2为L2、L3椎体水平腹腔脂肪的轮廓；图3、4为采用三维容积工具把描绘的区域组成一个三维的立体图像；图5、6示L2、L3椎体水平立体图像阈值及伪彩；图7为L2椎体水平皮下脂肪图；图8为L2椎体水平腹腔脂肪测量图

1.3 统计学处理

       采用Kolmogorov-Smirnov检验分析计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料采用两独立样本t检验分析，非正态分布的计量资料采用非参数Wald-Wolfowitz游程检验比较两组间的差异；多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较使用LSD-t检验。分类变量的组间比较采用χ²检验。L2、L3椎体水平脂肪体积与BMI的相关性分析按照年龄、性别进行分层后采用Spearman相关分析进行处理。采用SPSS 22.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义或相关性显著。

2 结果

       本研究纳入56例弥漫性脂肪肝病例，男43例，女13例，年龄(41.9±10.9)岁，BMI为(26.90±3.18) kg/m² (表1)。

       56例中，L2椎体水平腹腔内脏脂肪体积(556.0±165.6) cm³，L2椎体水平皮下脂肪体积(448.9±166.7) cm³，L3椎体水平腹腔内脏脂肪体积(513.6±163.6) cm³，L3椎体水平皮下脂肪体积(517.6±173.5) cm³ (表2)。女性L2、L3椎体水平皮下脂肪体积分别为610.2、655.7 cm³，男性分别为400.2、475.9 cm³，女性明显高于男性(P＜0.001，P=0.001)。女性L2、L3椎体水平腹腔内脏脂肪体积分别为522.2、490.0 cm³，男性L2、L3椎体水平腹腔内脏脂肪体积分别为566.2、520.9 cm³，两组之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

       按年龄组分层后，20～40岁组和＞40岁年龄组人群在L2、L3椎体水平的腹腔内脏及皮下脂肪体积差异均无统计学意义(P≥0.05，表2)。按BMI大小分3组：不同分组间，L2、L3椎体水平腹腔内脏脂肪体积及皮下脂肪体积皆不同；进一步两两比较发现：BMI≥28 kg/cm²组的L2、L3椎体水平的腹腔内脏及皮下脂肪体积均高于BMI＜24 kg/cm²组(P＜0.01)；在L2、L3椎体水平腹腔内脏脂肪体积方面，BMI分组值越大，腹腔内脂肪体积越高；BMI 24～27.9 kg/cm²组与BMI＜24 kg/cm²组的L2、L3椎体水平皮下脂肪体积差异无统计学意义。

       L2与L3椎体水平的腹腔内脏脂肪体呈极高度正相关(r=0.961，P＜0.01；表3)，L2与L3椎体水平的皮下脂肪体呈积高度正相关(r=0.973；P＜0.01)；而腹腔内脏脂肪体积与皮下脂肪体积正相关，相关性一般(r=0.347～0.410；P＜0.01)。

       在全部56例中，随着BMI值的增大，L2、L3椎体水平腹腔内脏及皮下脂肪体积皆增大，呈中等偏强正相关(r=0.568～0.706，P＜0.01；表4)。按性别及年龄分层分析后结果类似；但与男性相比，女性BMI与L2、L3椎体水平脂肪体积的相关性更强；与＞40岁人群相比，20～40岁人群的BMI与L2、L3椎体水平腹腔内脂肪体积的相关性更强。

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表1  样本基线资料表(x¯±s)

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表2  L2、L3椎体水平脂肪体积差异性分析表(x¯±s)

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表3  L2、L3椎体水平脂肪体积的相关系数

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表4  身体质量指数与L2、L3椎体水平脂肪体积的相关分析

3 讨论

       脂肪是人体三大营养素之一，脂肪参与构成生理物质、激素生成，为人体提供必需的脂肪酸。脂肪摄入过多将导致甘油三酯多余的能量储存，脂肪细胞将增生和肥大。甘油三酯在肝脏、肾脏、肌肉组织以及心脏等非脂肪组织中大量堆积，称为脂肪浸润^[4]。脂质产生脂毒性物质，可导致胰岛素抵抗和体内血糖的升高而诱导T2DM发生^[5]，脂肪浸润还可以增加脂肪肝和心脑血管等多种疾病的发病率，随着国民物质生活的丰富，肥胖引发的慢性疾病将成为人民健康的主要因素^[6]。

       脂肪浸润一般为良性病变，若在组织细胞发生脂肪变性早期进行干预、治疗可能发生逆转，所以，观测脂肪含量(fat content，FC)对临床具有重要指导意义^[7]。目前，脂肪浸润的诊断金标准是组织病理学检查(穿刺活检)，但由于穿刺活检为有创性，组织采样也局限，且存在观察者之间的差异，可重复性差等因素限制其临床应用^[8]。传统的超声检查、CT能够在一定程度上量化组织细胞脂肪含量，但是其测量结果不能量化脂肪浸润程度^[9]。然而，无创性磁共振成像技术是评估腹腔脂肪浸润最佳的检查。磁共振的IDEAL-IQ序列，测量结果的准确性较高^{[10, 11, 12]}。有作者通过将Dixon水脂分离脂肪定量技术定量结果与病理学结果进行对照，结果显示脂肪定量具有很好的准确性^[10]，有作者对肝脏脂肪含量定量结果分析与组织活检接近^[11]。不同场强MRI机器上，该技术的定量结果进行比较，发现结果稳定，可重复性高^[12]。

       腹腔为不规则腔隙，其内分布有肠系膜及和肠管，测量全腹腔工作量巨大，容易出现较大误差，故采用L2椎体水平腹腔脂肪含量(VATV-L2)、L3椎体水平腹腔脂肪含量(VATV-L3)、总VATV (VATV-L2和VATV-L3)代表腹腔脂肪含量变化^[13]。根据上腹部脂肪测量数据与BMI对比统计分析相关性结果表明：(1)女性较男性、青年人群较中老年人群更容易随BMI增长而增大脂肪体积。按年龄40岁以下和40岁以上的男女比例差异无统计学意义，与文献报告相符^[14]；(2)不同性别L2、L3椎体水平皮下脂肪体积均值存在差异，女性更容易堆积皮下脂肪，根据男女脂肪分布情况不同，该结果与BMI比较数据客观、合理；(3)不同BMI分组间，L2、L3椎体水平腹腔内脂肪体积和皮下脂肪体积两两比较，BMI＜24 kg/cm²组与组间L2、L3椎体水平皮下脂肪体积不存在差异，但BMI＜24 kg/cm²组与BMI＞28 kg/cm²组、BMI 24～27.9 kg/cm²组与BMI＞28 kg/cm²组间皆存在差异，且通过比较均值得出BMI＜24 kg/cm²组差异小，BMI＞28 kg/cm²组差异最大，说明肥胖者腹腔脂肪堆积明显增多，与Emdin等^[15]研究结果一致；(4) BMI值越大，腹腔内脂肪体积越高。有研究表明，随着腹腔脂肪体积增加，糖化血红蛋白、30BG、P2BG、CR、UA、TG、ALT、q胰岛素、Homa-IR、BMI、肝脏脂肪含量、胰腺脂肪T2DM含量等指标均增高，提示腹腔脂肪组织可对实验室检查指标产生影响^{[16, 17]}。腹腔脂肪体积越大，出现T2DM的风险越高^[18]；有研究表明，腹部(L2～L3椎体水平)对内脏脂肪总容积的预测值明显更高^[19]。此外，L3椎体水平的腹腔脂肪与全身内脏脂肪的相关性最高^[20]。通过本组研究显示采用L2、L3椎体水平脂肪体积测量能有效定量，便于临床应用^[13]。可进一步应用于腹型肥胖的患者，预测其脂肪相关并发症^[8]。研究显示上腹部的(在L2～L3附近)脂肪含量对全腹脂肪总预测值有显著提高^[20]。此外，还有其他研究报道L3椎体水平的VATV与总VATV的相关性最高^[21]。腹腔脂肪体积的测定，为临床医师对腹型肥胖人群进行一定的临床干预，预防T2DM的发生有较大的意义^[22]。

       本研究的不足之处在于样本量较少，男女比例稍大，可能会导致结果有偏失；IDEAL-IQ序列测量脂肪体积未引入计算机深度学习的图像分割技术做比较。

       综上所述，磁共振脂肪定量能够用于腹部脂肪的定量测量，特别是能够分别测量腹腔内脂肪和腹部皮下脂肪。腹腔脂肪与BMI相关性高，而皮下脂肪与BMI相关性不高，说明BMI高的人脂肪主要沉积在腹腔内。L2、3椎体水平腹腔及皮下脂肪含量可用于代表全腹脂肪体积测量，能为临床提供脂肪量化的信息。