控便功能是指当产生便意时，可以辨别粪便干稀急缓，并能正常控制其排出的能力。当控便功能异常则会较难控制便意、排气时漏粪、控制干稀便能力欠佳等，功能严重失常则可能完全不能控制排气和排便。盆底功能障碍、某些先天性疾病及盆腔恶性肿瘤术后等诸多因素均可出现不同程度的盆底损伤，造成控便功能异常，严重影响患者的生活质量，且带来巨大的生活不便及身心痛苦。因此，如何准确评估控便功能异常成为临床及影像积极探索的研究方向。

       影响个体控便情况的关键因素，肛管直肠角、肛周肌群：肛提肌、耻骨直肠肌、肛门括约肌等，以上结构形态、功能出现异常时将出现控便功能异常^[1]。目前，评估控便功能异常常用的方法主要有，主观指标：排便功能评分、生活质量评分等以及设备辅助检测的客观指标：肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM)、肌电图(electromyography，EMG)、影像检查技术方法(如高分辨率磁共振、盆底超声、螺旋CT)等，但由于ARM或EMG会使患者产生不适感，加重心理上的紧张情绪，可能会出现假阳性或假阴性而造成数据的偏差。盆底超声经会阴和(或)肛管直肠内行超声检查，优势虽有操作便捷快速、经济、无电离辐射和动态成像，但患者为非生理排便体位，加上与操作员技术方面的因素，较为客观地评估盆底结构改变的敏感度有所降低。螺旋CT由于本身的设备限制，首先是对软组织密度分辨率并不十分理想，其次是盆底部分细微结构超出了螺旋CT设备的分辨能力。而核磁共振的应用可降低患者的心理抵触情绪，因此笔者应用高分辨率磁共振评估肛直角、肛周肌群对控便功能的影响。

1 MRI的应用优势

1.1 MRI软组织分辨率高

       对软组织的分辨率也更优于X线、CT，且无创伤、无电离辐射伤害，可清楚地分辨肌肉、肌腱、筋膜、脂肪等软组织，特别是对于盆腔，更能发现微小的病变组织；传统上采用X线排粪造影进行的诊断，因其对软组织的显示差而限制了很多排便异常疾病的诊断。有报道称^[3]，MRI比X线排粪造影评估盆底功能障碍更精确、全面，现已演变为基本的成像技术，是研究盆底结构及功能性疾病的理想检查手段之一。

1.2 MRI强大的图像后处理技术

       MRI比其他成像技术的成像方式更多样化，所收集的信息也更加丰富，如应用动态MRI盆底三维重建技术评估盆腔器官脱垂、广泛子宫全切术后等不同的盆底状态^[2]。

1.3 MRI具备多方位成像功能

       可直接得出横断面、矢状面、冠状面和各类斜面的体层图像，而不必屡次变动被检查者的体位，联合多方向切层，可更清晰、直观地显示盆底结构，更有利于对盆腔组织或病变结构进行解剖观察和立体追踪。综上，磁共振可作为观察肛门直肠、盆底解剖结构的首选检查^[4]。

2 图像分析及评估指标

2.1 MRI各序列评估控便功能异常应用情况

       SE序列作为传统、稳定的序列大多用于T1WI中，通常主要运用T1WI观察解剖结构。而现FSE的应用不仅具有较高的信噪比，而且时间要比SE短。以T2WI作为主要观察序列，不但能较好地显示盆腔内各器官间、组织与器官间，还能显示脏器间或脏器内因信号差异而出现的层次变化。T2WI相较于T1WI序列，对盆腔肌肉、组织结构的解剖层次显示更丰富或对解剖结构与病变情况关系的显示更好。同时，STIR序列可抑制影像中的脂肪信号，用于被脂肪信号遮蔽的结构或病变，鉴别脂肪与非脂肪结构，使得肌肉与周围结构对比鲜明，更能勾勒出肌肉的形态，也可作为观察序列应用^[5]。

2.2 MRI评估控便功能异常有以下评估指标

2.2.1 肛管直肠角

       肛管直肠角(anorectal angle，ARA)为直肠与肛管间的夹角，由耻骨直肠肌和提肛肌的共同作用下维持，使肛直交界处抬高并将其向前牵拉，以便收缩盆底肌肉与锐化肛直角角度，对控便功能起至关重要的作用，已是评估控便障碍一个众所周知的参数。在提肛相，耻骨直肠肌收缩，肛门直肠交界处被向前、向上拉，肛门直肠角减少15°～35°；在力排相，耻骨直肠肌松弛，肛门直肠交界处向后、向下远离耻骨，肛门直肠角增大15°～20°。力排时ARA钝化，提肛相时ARA减小，角度变化值15°～35°^{[6, 7]}。崔龙等^[8]认为，肛管直肠前角(直肠与肛管前壁间的夹角)和肛直后角(肛管和直肠后壁间的夹角)在排便、控便方面其实并不一样，以肛直后角变化幅度最为明显(二者差值约为14°)。因此笔者主要以肛直后角作为主要讨论对象，在MRI矢状位图像可观察直肠后壁与肛管轴线的夹角。肛直后角的测量为直肠后壁的切线(近似于直肠的轴线)与肛管轴线间的夹角，正常值为104°～127°^[7,9]，而Bitti等^[6]则认为肛直角的正常范围为90°～110°，结果的差异性可能与评估人员自身或研究对象的个体化差异有关。静态时肛直角约92°，以免粪便自直肠进入肛管。排便时平均角度约为124.5°(生理体位)，当控便功能异常时，肛周角则可能大于125°，导致大便失禁。

2.2.2 肛周肌群

       肛周肌群包括肛提肌(levator anus muscle，LAS)、耻骨直肠肌(puborectalis muscle，PM)、肛门内括约肌(internal anal sphincter，IAS)和肛门外括约肌(external anal sphincter，EAS)等，正常情况下是由一个复杂的神经肌肉单位控制以上肌群维持控便功能正常^[10]。MRI形态学成像于横断位及冠、矢状位能够较前清晰观察肛周肌群的发育情况，肌群的发育程度良好时，则肌肉在图像上显示边界清楚、形态规则，辨识清楚。如形态呈细条状者或边界不清则为中差者。同时，既往多数研究亦认为控便功能与肛周肌群厚度的变化密切相关，于横断位测量肌群最大厚度评估发育状态^[5]。男性与女性肛周肌群的厚度分别为：①耻骨直肠肌厚度：(4.9±0.7) mm vs. (5.0±0.8) mm；②内括约肌厚度：(4.9±1.1) mm vs. (5.0±1.0) mm；③外括约肌厚度：(4.1±0.7) mm vs. (3.4±0.6) mm。在男女性之间仅外括约肌厚度差异有统计学意义(P=0.003)，男性厚于女性，其余均无差别^[11]。但在Jiang^[12]的研究中提及关于内括约肌的厚度比上述提及的有些差距(男性为19 mm、女性为12 mm)，这项差异笔者认为与纳入研究人群的年龄有关。同时需要注意两点：①女性IAS上中段与相邻的阴道有个生理间隙，这有时会被误认为是损伤；② EAS的下缘可能在后方和前方分展，这也不应被误认为是撕裂。

3 临床应用

3.1 盆底功能障碍

3.1.1 分娩时产道扩张或手术操作造成的相关肛周肌群创伤

       分娩时产道扩张或手术操作造成的相关肛周肌群创伤(obstetric anal sphincter injury，OASI)是产后控便功能损伤的重要危险因素(主要为Ⅲ度和Ⅳ度撕裂，Ⅲ度：肛门括约肌部分撕裂——低于50%为Ⅲa、大于50%为Ⅲb，Ⅳ度：肛门括约肌完全撕裂和(或)直肠黏膜损伤^{[13, 14]})。Tin等^[15]在研究中测得Ⅳ度组(30.8%)较Ⅲ度组(3.6%)出现盆底功能障碍的患病率高出近10倍。因此，控便功能损伤的严重程度与肛门括约肌损伤的程度有关，既往多数研究也证实了这点^{[10,16, 17]}，Ⅳ度撕裂组肛门失禁或大便失禁的发生率明显高于Ⅲ度撕裂组。Abramowitz等^[16]在对比初产妇与经产妇研究中测得初产妇中内括约肌的缺损为1.6%、外括约肌的缺损为21.2%、内外括约肌的联合缺损为1.7%；二次产妇的肌肉缺损分别为6.2%、36.5%、4.8%，在所有阴道分娩后出现肛门失禁的患者中外括约肌比内括约肌更易缺损，并且初产妇(35%)对比经产妇(4%)发生内、外括约肌损伤的比率也更高。肌肉或支撑结构的解剖学损伤同样也会导致肛直角的变化，对此的相关研究较少。Hayat等^[18]在进行MRI盆底解剖学研究时发现有控便功能失常的产后妇女的肛直角在静息时普遍出现钝化表现，并在产后1 d (130°)、1周(126°)、2周(131°)、6周(124°)、6个月(129°)分别测量其肛直角。因此产后妇女出现控便功能损伤也与肛直角密切相关，在产后1～6个月肛直角也维持在130°左右，随着功能的恢复肛直角能否恢复在正常范围内有待进一步研究。

       对此，产后的造成损伤主要是以肛门括约肌为主，其中肛门外括约肌损伤为著。针对此影响因素，Pla-Mart等^[19]进行了受损肛门括约肌成形术的一项持续14年的前瞻性研究，并分为两个阶段进行控便功能和生活质量的评估。第一阶段分析了术后大小便失禁的变化以及对生活质量的影响，患者整体控便功能显著提升。第二阶段研究了6年后对同一组患者进行的可控便性和生活质量的长期变化，患者控便能力虽有所下降，但仍有60%的患者长期内保持较好的效果，其中16%已达到完全控制。第一阶段和第二阶段患者在生活质量方面没有显著差异。总之，括约肌成形术为产后治疗提供了良好的中短期结果，这种改善对患者的生活质量有积极的影响。虽然功能性临床效果会随着时间推移而有所下降，但仍有较高比例的患者保持良好，且这种控便能力的下降不会影响患者的生活质量。

3.1.2 不协调性排便障碍

       不协调性排便障碍(dyssynergic defecation，DD)是一种后天行为障碍，即盆底肌肉与直肠肛门间的不协调性功能障碍导致的排便困难，在尝试排便时，生理测试可能会出现一个或多个异常现象：矛盾的肛门收缩、不完全的肛门松弛、推力不足、便意感觉阈值升高(直肠感觉不灵敏)^[20]。分娩是重要病因之一，其重要因素在于耻骨直肠肌的改变，通常当人处于静息态时，耻骨直肠肌会不断向前拉动直肠以维持ARA，从而维持可控性。而对于DD患者，在排便过程中没有观察到耻骨直肠肌的生理性松弛；相反，在排便的不同阶段反而变得高张力，使肛直角无法开放，即耻骨直肠肌收缩导致肛门直肠角反常减少，肛门直肠交界处向前、向上方移位，在动态磁共振排粪造影下就能观察到肥大的耻骨直肠肌在排便过程中的矛盾收缩^[21]。黄继蓝等^[22]在观测DD患者肛周肌群时发现耻骨直肠肌在肛周肌群中增厚尤为明显，静息时双侧厚度为(7.83±1.10) mm和(6.64±1.73) mm，力排前后的厚度分别为(10.70±1.80) mm和(12.40±2.00) mm，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示耻骨直肠肌的转变在DD的诊断中具有重要意义。对于耻骨直肠肌的矛盾收缩而导致的肛直角变化，Li等^[19]在不协调性排便障碍的诊断研究中利用MRI排粪造影观察到静息相到力排相的肛直角变化范围为95°～127°，在患有排便障碍的病例中，力排时相的肛直角不仅无钝化，甚至出现比静息时相更加锐化的表现，应用肛直角诊断的特异性可高达97%，结果与黄继蓝等^[22]一致。但近年来随着产科护理的改善，减少了器械阴道分娩(如产钳和真空抽出V的使用，而更多地选择了会阴切开术，初产妇产后立即发生控便功能失调的比率从13%下降到了8%^[10])。

       对于DD的主要影响因素，众多学者建议运用生物反馈疗法治疗DD^[7,20,24]，目的是通过恢复正常的排便模式来改善肠道功能，并提高直肠感觉受损患者的直肠感觉能力(即在肛门和直肠内放置压力传感器或肌电仪向患者提供肌肉活动的反馈并模拟排便，练习排出人造粪便)，可有效改善其控便功能，在短期和长期内均比盆底锻炼、泻药和肌肉松弛药物更有效，且无副作用，逐渐被视为DD的首选治疗方法。放射科医师可以运用动态磁共振评估生物反馈治疗后盆底动态指标的变化，从而判断其控便功能是否得到改善^[7]。

3.2 相关术后对肛周功能的影响

3.2.1 先天性肛门直肠畸形

       先天性肛门直肠畸形(anorectal malformations，ARM)是小儿最常见的先天性消化道畸形，是一种尾端退化综合征，主要是胚胎5～7周时尾端器官发育障碍的结果，临床上多表现为肛门呈闭锁的凹陷状，或肛门的位置及形态异常。MRI矢状位是观察直肠盲端与耻尾线关系最好的成像方位，同时在矢状位成像上还可以准确测量直肠盲端与肛门窝的距离，从而判定ARM的类型(高位或低位)。手术是唯一能治愈ARM的方法，而ARM术后最常见的并发症为控便功能障碍，其中肛直角及肛周肌群与其密切相关^{[5,13,25, 26, 27, 28]}。陶然等^[25]将控便功能评分为0～3分，分值越高控便能力越佳，其测得肛直角中位数依次为126.5° (86°～153°)、132.5° (117°～145°)、111° (87°～120°)、102° (96°～107°)，组间差异均有统计学意义(P=0.001)，可见肛直角的锐化程度对控便功能呈正相关，但同时其作者也提到，角度过于锐化也将导致便秘等排便功能障碍的发生。这与Cui等^[26]的结论一致，有50%大便失禁的儿童表现为肛直角过大，认为术后肛直角应少于100°以维持控便功能，同时在大便失禁患儿的肛周肌群表现中发现，80%发育程度为差，12.5%发育为一般，仅6%发育程度为良好。在Vaibhav等^[13]的研究中，将不同ARM术式进行比较后总结出，预后较好组的肛直角平均值约(113.72±7.495)°、预后差组的肛直角平均值约(145.13±7.105)° (P=0.01)；在控便功能较好组中，耻骨直肠肌、肛门括约肌、肛提肌发育程度为良好的占84%～89%；在控便功能一般组，肛周肌群发育为良好约占33%；而在控便功能较差组中，无一例肛周肌群发育良好^[14]。以耻骨直肠肌厚度当作肛周肌群的平均值，3岁以下儿童的耻骨直肠肌厚度应大于2.5 mm、1.5～2.5 mm为发育一般、小于1 mm则为发育不良，但随着年龄增长，肌群厚度也随之增加，因此汤绍涛等^[5]将肛周肌群厚度与坐骨支间半距的比值作为厚度的相对值。肛周肌群厚度的绝对值随年龄增长而增加，而相对值却不会(0.50±0.02)，所以相对值亦可作为肛周肌群发育的量化指标，消除肌肉测量时年龄因素的影响，并用于评估ARM患儿肛周肌群的发育状态。

       当然，除了肛周肌群的损伤和肛直角因素，ARM术后还有几个解剖改变同样可影响患者术后控便功能，如“新直肠”畸形、直肠周围脂肪和重建的肛门在括约肌复合体中心的位置等^[27]。其中，Thomas等^[28]研究发现直肠周围脂肪的存在和其厚度是影响控便功能的关键因素，与控便功能呈负相关，他认为突入的脂肪可能会损害括约肌复合体的功能，从而进一步加重大便失禁。

       这时MRI在先天性疾病ARM所致的控便功能异常中便体现出一个较好的评估价值，因其较高的软组织分辨能力，较好地满足一些盆底细微结构的观察要求，尤其是肛门内MRI，能准确显示肛门括约肌缺损和EAS萎缩状态。并能按照需要进行多方位切层观察特定结构，是不可或缺的影像手段。随着技术的进步，建议在1.5 T或更高的机器上使用MRI。

3.2.2 直肠癌综合治疗后

       目前对于直肠癌的主要治疗方案还是以手术切除为主，目的是治愈肿瘤，实现局部控制。另一个目的是保留肛门括约肌功效，维持一定的控便能力，以获得更好的生活质量。随着外科技术及新辅助治疗的发展，许多地区逐渐采取各种保留括约肌的治疗方案，尽管目前能够适用于直肠癌患者的保肛手术(conformal sphincter preservation operation，CSPO)方式众多，但没有任何一种能够在保留肛门及肛门功能的同时，在降低并发症、复发率和改善生存率等方面达到完美，并且术后对肛门功能远期预后和生活质量方面却鲜有报道，尤其是术后对维持控便功能相关的一些重要组织结构的改变，如肛周肌群损伤、肛直角变化等方面的相关研究尤为甚少。

       很多患者在直肠癌保肛手术后呈现出各种肠功能障碍。最常见表现为低位前切除术综合征(low anterior resection syndrome，LARS)，LARS通常是由3个因素共同引起的：结直肠动力障碍、“新直肠”储存功能障碍和肛门括约肌功能障碍。临床上不仅表现为大便频率、紧迫感的增加，而且还存在不同程度的排便困难和大便失禁(fecal incontinence，FI)。但到目前为止，LARS还没有标准的治疗方法。Sakr等^[29]的研究中通过MRI观察到控便功能较差的LARS患者，肛直角同样也是大于平均正常值及肛门括约肌存在某些缺损或瘢痕形成。这与Wallner等^[30]的研究一致，直肠癌治疗后的控便功能失常另一主要原因是由盆底运动受损引起的(即耻骨直肠肌功能障碍引起的肛门直肠角紊乱改变)。肛门括约肌损伤的主要原因是肛门内括约肌的损伤而导致的缺损。有时对于远端直肠癌的肿瘤边缘进行必要的清除，会导致不同程度的肛门内括约肌切除，通常用于括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)，而对大便可控性的影响正好取决于所“牺牲”的部分，被动性FI通常是由肛门内括约肌损伤引起，而结构受损的肛门外括约肌通常与急迫性FI有关^[31]。对此，括约肌间注射充填剂是目前治疗的一种方法^[32]，可以治疗更大的肛门内、外括约肌缺陷，改变括约肌复合体的解剖变化，通过增加长度而增强其收缩力(这点与电刺激疗法类似，其通过刺激外括约肌纤维的肥大和增生，提高了自主收缩的肌力和幅度^[33])，植入后临床症状持续改善达3年。但接受假体数量较少和有阴部神经病变的患者的功能效果较差。

       新辅助放化疗可为直肠癌患者提供有力的手术治疗保障并明显改善临床疗效及复发率，甚至部分患者病理证实可达到完全缓解。但新辅助放化疗导致的肛周组织纤维化、血管损伤及神经变性等，会造成以控便功能障碍为主的并发症(主要由放疗引起^{[30,34, 35]}，术前放疗后大便失禁的患病率高达60%，即使没有放疗，大便失禁的发生率也高达40%)放射治疗可引起肛周组织形态改变，尤其是肿瘤位置较低者，如肛门内外括约肌胶原沉积、瘢痕纤维化，这会影响括约肌的张力、收缩性和肛门直肠的敏感性，并扰乱肛门内括约肌的肌间神经丛，损害直肠静息态和抑制反射^[30,36]。但在Putta等^[37]的研究报告中发现盆腔放疗后肛门括约肌厚度没有变化，结果的不一致性可能与放射治疗的剂量有关，并且大多数研究没有提供足够的括约肌数据，或是变化值过小，无法确定偶发患者是否发生括约肌变化。当然，部分有症状的患者中有时也会出现括约肌变薄或萎缩的表现。目前新辅助治疗后是否会使肛直角发生变化的研究甚少，但新辅助治疗后会导致直肠顺应性变差、管壁僵硬纤维化，这也可能会影响到肛直角正常范围内的钝化或锐化，而影响到控便功能^[37]。综上，新辅助治疗固然可提高手术率，但与单纯手术治疗的患者相比，接受放射治疗的患者会有更明显的大小便失禁症状和更差的肛门直肠功能障碍，因此会有一个肛门直肠功能变差的趋势，这种影响至少会持续2年的时间，但在某些情况下，肛门功能会随着术后的时间改善而改善，神经和相关的肌肉组织可再生，从而改善肛门功能，但尚不清楚这种修复会延续到多久。

       随着中医普及，越来越多的学者关注中医疗法在直肠癌术后控便功能康复中的运用，尤书萍等^[38]将保肛术后有肛门功能受损的患者分别行生物反馈疗法与中医辨证疗法，其研究结果发现，单采用生物反馈疗法或中医辨证疗法的患者肛周功能恢复比术后不行任何临床干预的患者要好；另外，联合生物反馈疗法与中医辨证疗法的患者又比单用任一疗法的患者肛周功能的康复效果更好，术后并发症也减少得更多。提示生物反馈疗法联合中医辨证疗法更有利于肛周功能的康复，可缩短康复期。可借鉴该方法用于其他控便功能受损的临床患者，为提高肛门功能康复效果提供一个有效的治疗方案。控便功能康复疗法除去上述所提方法，还有盆底肌肉训练、电刺激和直肠气囊训练，多项技术的运用已被证明比单用一项技术更能显著改善预后^[29]。

4 总结

       控便功能障碍是一种具有社会意义和潜在丧失能力的疾病，肛直角和肛周肌群已被证明与控便功能失常密切相关，并且肛周手术是主要影响因素，对大便失禁患者进行肛门括约肌MRI检查尤为重要。综上报道，此障碍主要以大便失禁为首要临床表现，肛周肌群(尤其是肛门内、外括约肌)为最重要的影响因素。因此想要优化患者的控便功能，就应侧重点于肛周肌群。运用高分辨率MRI的优势(高软组织分辨率和多维切层)用于患者的盆底结构改变的观察，是术后对控便功能障碍患者前期必不可少的一个的评估路径，目前仍然是诊断骨盆底功能障碍的可靠技术，特别是MRI排粪造影，可以对骨盆底进行详细的解剖和功能评估。虽然众多研究为未来的控便功能改善建立了一个基线，但值得注意的是，治疗方案的选择应与症状的严重程度相对应。对于较低程度的控便功能障碍，保守措施是足够的，如改变饮食、盆底训练、中医辨证疗法或生物反馈技术等。但在严重的情况下，提供治疗时应考虑到长期效果，还是应采取手术治疗，如括约肌成形术、括约肌间填充剂。对于EAS损伤导致的急迫性FI，还有治疗方案可供选择，然而，IAS损伤造成的被动性FI有效的治疗手段还很少。另外，在大多数研究中，大部分病例肛门括约肌成形术的短期效果为较优，但长期随访5～10年的研究显示，括约肌成形术随着时间的推移控便功能效果会逐渐下降。

       另外，腔内MRI是一种无创的高分辨率成像技术，通过在肛门内引入线圈来获得肛门括约肌和会阴周围的高分辨率图像，即可以得到如B超般的可操作性、实时性，又能获得一个优于B超的图像质量，该技术现也逐渐普及，尤其适用于控便功能失常的肛门括约肌的评估。

       对于放射科医生更是可以通过这些研究，拓展到其他功能参数评估，如解剖参考线(耻尾线、耻骨中线等)，对其他盆底功能障碍有一个较为准确的评估，如盆底松弛、盆腔器官脱垂等。

5 不足与展望

       从目前国内外运用MRI研究相关控便功能现状来看，用于一些疾病及其术后的预后影像学评估较少，尤其直肠癌保肛术后。从技术的角度看，MRI已满足观察细微盆底结构的要求，具备常规检查不具有的优越性，而把MRI与控便功能评估有机结合将是未来几年主要面临的挑战。从既往已有文献来看，对盆底结构定义有一定的差异性，如肛周肌群厚薄的异常值界限不够统一，究其原因可能是：研究样本量较少，抽样误差大和参数测量时存在人为因素差异等。为了保证临床上可靠且具有重复性的检查，还需要更大且更深度的相关研究定义一个较为统一的异常值界限，以便临床准确判断盆底结构的改变对患者控便功能的影响，并基于异常结构，指导临床是否进行和如何进行对该结构的修补或成形术。对于直肠癌保肛术后控便功能预后的评估少有研究，但其临床价值巨大，用于MRI评估肛直角变化范围、肛周肌群厚薄程度对于控便功能的维持，在今后直肠癌保肛术后的控便功能评估中一定能够发挥更加重要的作用。