非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT)是一种罕见的中枢神经系统高度侵袭性肿瘤，好发于3岁以下的儿童。组织学上含有横纹肌样肿瘤细胞以及原始神经外胚层、间叶和上皮成分，类似畸胎瘤，但缺乏生殖细胞标记而被命名为AT/RT。其存在特征性的遗传学改变，荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)法检测INI1 (integrase interactor 1)基因或BRG1 (Brahma-related gene 1)基因的突变或缺失是诊断AT/RT的敏感且高度特异方法。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，将其列为中枢神经系统胚胎性肿瘤独立亚型之一。其症状性前驱期短、肿瘤生长迅速、体积大、容易沿脑脊液播散、患儿预后极差。回顾性分析9例经病理证实AT/RT的临床及影像表现，提高对此类疾病认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

       本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准，免除受试者知情同意，伦理批文编号：[2021]-E-095-R。

       本文为回顾性研究，收集2017年6月至2021年1月期间就诊于我院的9例中枢神经系统AT/RT患儿临床及影像资料，所有患儿均经手术切除并术后病理确诊。其中男4例，女5例，年龄5～39个月，中位年龄19个月，首次就诊时主要临床症状为呕吐、嗜睡、走路不稳、眼球运动障碍、肢体肌力下降等。

1.2 检查方法

       9例患儿均行头颅CT平扫检查。CT检查采用 GE Discovery CT750 HD螺旋CT机，管电压120 kV，采用Z轴自动管电流调节技术，螺距为1.735；噪声指数设定为14；采集层厚5 mm,层间距5 mm,重建间隔0.625 mm。

       6例患儿行头颅MRI常规平扫+增强检查，2例患儿行头颅MRI常规平扫+增强+SWI检查；1例患儿因病程重，手术时间紧急仅行头颅MRI常规平扫检查。所有患者均在口服水合氯醛(0.5 mL/kg)镇静状态下，采用Philips 3 T TX磁共振扫描仪，32通道头线圈进行扫描。常规头颅扫描：矢状位T1WI：TR 2358 ms，TE 13 ms；横轴位T1WI：TR 2473 ms，TE 13 ms；T2WI：TR 3000 ms，TE 100 ms；T2 FLAIR：TR 7000 ms，TE 120 ms，矩阵350×220；DWI：TR 7000 ms，TE 120 ms，矩阵148×113；同时计算出表观扩散系数ADC图(apparent diffusion coefficient，ADC)和指数表观扩散系数eADC图(exponential apparent diffusion coefficient，eADC)，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 200 mm×170 mm，横轴位扫描平行前后连合间线；磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)采用Vein-Bold 3D-FFE序列，TR 8 ms，TE 25 ms，翻转角15°，激励次数1，通过Philips工作站SWI后处理软件得到校正的相位图和强度图，再对强度图进行最小密度投影(minimum intensity projection，Min IP)，层厚与层间距之和为6 mm，共获得24层Min IP图像。MRI增强扫描均采用T1WI增强扫描，包括轴位，矢状位和冠状位，采用钆喷酸葡胺注射液(Magnevist)对比剂，高压注射器以0.8～2.0 mL/s推注，剂量0.1 mmol/kg。

1.3 图像分析

       所有CT、MRI影像资料由2名工作10年以上放射科医师独立评估，确定肿瘤的部位、大小、形态、密度及信号特点、瘤周水肿、强化方式、占位效应及侵犯和转移情况，最终达成一致诊断意见。绘制感兴趣区(region of interest，ROI)对肿瘤进行平均ADC值测量。ROI选择对应MRI增强图像强化最显著的肿瘤实性部分，测量范围(30～40) mm²，选取3个ROI分别测量其ADC值并记录平均值。测量时注意避开瘤内囊变坏死、出血及钙化区域。

2 结果

2.1 AT/RT的大小及位置

       5例幕下肿瘤位于左桥臂1例，小脑蚓4例，其中1例小脑蚓肿瘤伴有右颞枕叶及脊髓转移；1例幕上肿瘤位于右额颞叶脑实质内；3例幕上幕下同时受累肿瘤：1例沿中脑导水管、第四脑室铸型生长并伴蛛网膜下腔、小脑半球多发转移结节，1例沿四叠体池和第三脑室生长同时伴有左侧脑室转移，1例位于第四脑室和第三脑室后部同时伴有左颞叶单发转移结节。9例肿瘤原发灶最大径30～90 (49.9±18.3) mm。

2.2 AT/RT的影像表现

2.2.1 CT表现

       8例患儿头颅CT平扫示肿瘤实性成分呈等密度1例，高密度4例(图2F，4A)，混杂密度3例，5 (5/8)例可见点状钙化(图2F)；1例患儿初就诊时头颅CT平扫未见明确病灶，7个月后头颅MR平扫+增强发现右额颞叶巨大囊实性占位性病变(图1A～F)。

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图1  男，17个月，右额颞叶AT/RT。A～B：右额颞叶囊实性病变，实性成分在T1WI上呈等信号，T2WI上呈混杂信号，内可见小片状T1WI高信号及多发边缘分布T2WI明显高信号(提示出血及囊变)，中线结构左移，左侧脑室受压变窄；C：DWI混杂高信号；D：ADC呈低信号(ADCmean为0.60×10^-3 mm²/s)；E：SWI示右额颞叶多发团块状低信号出血灶及增粗血管影；F：冠状位TIWI增强示瘤体呈典型曲带样环形强化并可见多发边缘分布无强化囊变区　图2　女，13个月，第四脑室及第三脑室后部AT/RT。A～B：第四脑室实性成分为主肿块，T1WI上呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，中心可见星芒状T1WI高、T2WI低信号影，周边见小囊状T2WI高信号影，提示中央出血及边缘分布囊变；C：DWI呈高信号；D：ADC低信号(ADCmean为0.50×10^-3 mm²/s；E：轴位TIWI增强示曲带样环形强化；F：头颅CT平扫示瘤体呈稍高密度，内见点状钙化，幕上脑室扩张积水　图3　男，1个月，第四脑室及小脑蚓部AT/RT。A～B：第四脑室及小脑蚓混杂信号肿块，可见多发小片状T1WI、T2WI高信号影，提示多发出血；C：ADC呈明显低信号(ADCmean为0.42×10^-3 mm²/s；D：轴位T1WI增强示瘤体中心放射状强化

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图4  女，32个月，后颅窝中线AT/RT。A：病变呈囊实性，实性成分在CT上呈高密度；B：冠状位TIWI增强示瘤体实性成分不均匀明显强化；C：右颞枕叶转移灶，呈囊实性，实性成分明显强化；D：下胸段脊膜增厚强化，腰3～5水平椎管内团块状、结节状明显强化软组织肿块，考虑转移

2.2.2 MRI表现

       肿瘤实性为主7例、囊实性2例；8例有明确囊变，囊变分布于外周6例(图1B，2B，3B，4A)、分布于中央1例、弥漫分布小囊变1例；6例伴有瘤内出血(图1E，2B，3A)，其中1例相应SWI幅值图表现为多发斑片状明显低信号(图1E)；伴有脑转移3例，同时伴有脑、脊髓转移1例(图4C，4D)；病变在T1WI上呈等信号3例，稍低信号1例(图2A)，混杂信号5例(图1A，3A)，T2WI上呈等信号3例，混杂信号6例(图1B，2B，3B)；高b值DWI上，瘤体实性成分呈中等高信号2例，明显高信号7例(图1C，2C)，9例ADC图均表现为明显低信号(图1D，2D，3C)，对应平均ADC值(ADCmean)范围为(0.42～0.60)×10^-3 mm²/s；伴有明显瘤周水肿1例(幕上脑实质病变)，伴轻中度瘤周水肿5例，无明确瘤周水肿3例；伴有幕上脑室扩张6例，其中5例同时伴有不同程度室旁水肿；增强扫描肿瘤实性成分不均匀强化，其中轻中度强化4例(强化区域分布：沿实性区域弥漫分布2例，条片状分布1例，环形曲带样分布1例)，明显强化5例[中央放射状分布1例(图3D)，多结节堆积状分布2例，环形曲带样分布2例(图1F，2E)]。

2.2.3 病理及免疫组化

       术中病理示瘤体血供不丰富1例，血供中等1例，血供丰富5例，血供极丰富2例。8例患儿INI-1蛋白均表达缺失，1例患儿免疫组化结果不详。9例患儿肿瘤细胞增殖指数Ki-67 (+) 40%～90%，平均Ki-67 (+)达60%。

3 讨论

3.1 AT/RT概述及临床表现

       AT/RT是一种罕见的中枢神经系统胚胎性肿瘤^[1]。位于染色体22q11.2的SMARCB1 (又称hSNF5/INI1)基因或位于染色体19p13.2的SMARCA4 (又称BRG1基因)发生突变或缺失为其特征性的遗传学改变^[2,3]，INI1基因的缺失或突变发生在大约75%到98%的AT/RT患儿中^[2,4]，本组8例患儿INI1检测均为(-)。该肿瘤具有高度侵袭性生物学行为，易播散转移、总体预后极差，中位生存期不到一年^[5]。AT/RT主要见于3岁以下儿童，约占1岁以内儿童脑肿瘤发病率的第三位^[6]，占3岁以下儿童中枢神经系统肿瘤的6.7%^[7]，本组8例(8/9)患儿初次就诊年龄小于3岁。Tekautz等学者通过对31例AT/RT患儿进行回顾性分析发现年龄越小患儿越容易发生脑脊液转移、预后也更差^[8]，本组病例确诊时伴有转移的4例患儿年龄分别为5个月、13个月、14个月、32个月，与Tekautz所述小年龄患儿更易发生脑脊液转移一致。多项研究发现患儿首次确诊年龄、初次确诊时是否发生脑脊液转移、肿瘤的切除范围以及术后早期放疗与预后密切相关^{[9, 10, 11, 12]}。本组1例32个月女性患儿初次就诊时伴有脑和脊髓转移，手术切除原发灶后进行化疗，术后6个月复查时部分脊髓播散灶较前明显，术后7个月时患儿因头痛再次就诊并预约头颅核磁检查，但因患儿不配合家长取消检查，此后患儿失访。虽然文献曾报道1例24月龄AT/RT患儿肿瘤切除术后辅助化疗，肿瘤无复发生存超过12年，提示术后化疗有助于提高AT/RT患儿预后^[13]，但患儿预后受多方面因素影响，AT/RT患儿整体预后仍较差。有学者认为AT/RT在男性患儿的发病率略高于女性，本组病例男患儿4例、女患儿5例，男女比例4∶5，与文献报道略有差异，可能为病例较少所致。

       此外，近年来研究发现AT/RT存在ATRT-TYR、ATRT-MYC、ATRT-SHH三种不同的分子亚型，且ATRT-TYR好发于幕下，ATRT-MYC好发于幕上，ATRT-SHH幕上和幕下分布无明显差异^[14,15]，不同分子亚型对放、化疗的敏感性不同，预后亦不同，ATRT-SHH对化疗敏感，而ATRT-TYR对放疗敏感^[15]。

       AT/RT患儿临床表现无特异性，与大多数颅内肿瘤相似，其临床表现与肿瘤大小、位置、病变周围组织受累情况以及患儿年龄等多种因素有关，病变位于幕上时，常表现为头痛、激惹、嗜睡以及肢体肌力下降等局灶性神经功能缺失症状，病变位于幕下时，多以共济失调，头痛、呕吐等颅内高压症状为主。

3.2 AT/RT影像特点

       本组病例术前CT诊断正确0 (0/8)例，因CT软组织分辨率有限，且所有患儿均只有CT平扫检查，无肿瘤强化程度及强化方式信息，对定性诊断价值有限，CT检查目的主要在于明确瘤体是否含钙化。MRI术前诊断正确3例(3/9)，1例误诊为胶质瘤，1例误诊为生殖细胞瘤，4例误诊为髓母细胞瘤。误诊原因分析如下：(1)术前诊断为胶质瘤病例因病变位于左桥臂，该部位胶质瘤发病率高，且高级别胶质瘤影像表现可以多样，该病例影像表现可以符合胶质瘤，而AT/RT发生于该位置非常少见，故术前首先考虑为胶质瘤。(2)术前诊断为生殖细胞瘤病例病变位于第三脑室、左侧脑室和四叠体后方，因生殖细胞瘤好发于中线，较AT/RT相比，颅内生殖细胞瘤更易表现为多发病病灶；此外，生殖细胞瘤与AR/RT影像表现有较多重叠之处，如二者均常见出血、囊变、坏死，DWI都可以表现为明显扩散受限加重，增强扫描都可以表现为不均匀明显强化，都可以沿脑脊液种植播散等，鉴别诊断有一定难度，本例误诊主要原因为中线附近多发病灶，既往认为更符合生殖细胞瘤的发病特点。该病例提示我们AT/RT亦可以表现为中线附近多发病变，在以后的工作中，遇到类似病例，也应该考虑到AT/RT的可能性。(3)术前诊断为髓母细胞瘤病例主要误诊原因有以下几点：首先髓母细胞瘤为儿童幕下最常见恶性肿瘤，尤其是后颅窝中线肿瘤，伴有扩散受限加重时，首先考虑髓母细胞瘤；其次，髓母细胞瘤CT密度多较高，与AT/RT相似；其中一例位于小脑蚓部误诊病例表现为多发微小囊变，而非AT/RT更常见的偏心分布囊变，符合髓母细胞瘤常见囊变特点，亦是误诊原因之一。这些误诊原因提示我们，以后的工作中，为了提高诊断准确率，一定要综合分析多种影像特征并结合患儿年龄，考虑到更多可能的鉴别诊断，尤其后颅窝中线占位，当患儿年龄较小，病变信号不均匀，伴有坏死、出血，表现为偏心分布囊变时，应该考虑到AT/RT的可能性，尤其是出现环形曲带样强化时，更不能忽略此疾病。(4)本组病例术前正确诊断3例(3/9)：首先患儿年龄普遍较小，病变信号混杂，DWI呈明显高信号，支持胚胎性肿瘤的诊断；其次，有2例病变同时累及幕上、幕下，沿脑室系统铸型生长，虽然室管膜瘤有沿脑室系统塑型生长特点，但扩散受限程度与该病例不符，髓母细胞瘤虽然DWI可以明显高信号，但很少出现幕上、幕下同时受累，故综合考虑AT/RT更符合诊断；此外，3例瘤体内部可见斑片状出血，亦有1例表现为典型环形曲带样强化，均符合AT/RT诊断。

       既往通常认为AT/RT缺乏特异性影像学表现，随着对其认识不断加深，AT/RT具有一些相对特异性的影像表现，可能有助于提高其诊断率。AT/RT发病部位无特异性，可以发生在中枢神经系统的任何位置，多呈局灶性发病，表现为幕上或幕下肿块，也可以同时累及幕上、幕下，与本组部分病例肿瘤跨越幕上、幕下生长相似^[7]。AT/RT肿瘤体积通常较大，本组病例瘤体最大径约30.0 mm～90.0 mm，首次就诊时瘤体最大径均在30 mm以上。有学者认为偏心分布囊变是AT/RT较为特征性的影像表现^[16,17]，亦有学者通过比较分析AT/RT和髓母细胞瘤中囊变的分布特点，证实前者囊变偏心分布更常见^[18]，本组有明确囊变病例中，偏心分布7例(7/8)，与文献报道AT/RT易发生偏心囊变相符。本组病例伴有出血6例(6/9)，与文献报道AT/RT容易发生出血坏死，约45%～63%患儿可见瘤体出血相符^[7,16]。值得一提的是本组一名17个月龄男患儿初次就医时(主诉：颅缝狭窄)头颅CT未见明确占位性病变，7月后再次就诊(嗜睡、左侧肢体无力)行头颅MR平扫+增强发现右额颞叶巨大囊实性占位性病变，短短半年时间肿瘤迅速生长最大径达9.0 cm，说明该肿瘤细胞增殖活跃，与此类肿瘤Ki-67较高相符。AT/RT肿瘤细胞密集、核质比高，高b值DWI上肿瘤内水分子扩散受限明显加重呈高信号，对应ADC呈明显低信号。多项研究显示中枢神经系统AT/RT的ADC图表现为明显低信号，其ADC值范围约(0.45～0.85)×10^-3 mm²/s，本组9例患儿范围(0.42～0.60)×10^-3 mm²/s [ADCmean为(0.51±0.06)×10^-3 mm²/s]，与文献报道一致性较高^[7,19,20]。文献报道曲带样环形强化在AT/RT中具有特异性，亦有学者称之为“盘山公路征”^[16]，我们的病例中有2例(2/8)表现为曲带样强化，与文献报道类似。此外，我们的病例中还可见其他多种强化方式，相似表现为肿瘤整体不均匀轻中度或明显强化，但强化模式多样，如中央放射状强化、多结节堆积样强化、局部条片样强化等。AT/RT易随脑脊液循环播散转移至脑内其他部位或脊髓，部分患儿初就诊时常伴有脑脊液播散灶^[21]，本组病例首次就诊时1例同时伴有脑组织、脊髓转移，3例伴有脑转移(脑实质转移1例，脑室转移1例，脑实质和蛛网膜转移1例)。Nowak等通过对43名已知分子亚型AT/RT进行影像学对比分析发现：ATRT-MYC亚型较其他两种亚型有更显著的瘤周水肿，而ATRT-SHH和ATRT-TYR亚型偏心囊变更见，ATRT-TYR和ATRT-MYC亚型有明显强化趋势而约三分之一ATRT-SHH亚型增强后无确切强化^[22]。本组回顾性病例患儿未作相应基因型检测，无法与该文研究结果进行对比，以后的工作中对ATRT基因分型的应用有助于我们更深层次地认识AT/RT。

3.3 鉴别诊断

       AT/RT主要需与髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤以及生殖细胞瘤鉴别，因AT/RT预后极差，中位生存期不足一年，故将其与后者区分开非常重要。

       髓母细胞瘤发病高峰为5～7岁，出血、坏死少见，多见散在微囊变，而AT/RT多见于3岁以下小儿，偏心分布囊变、曲带样强化为其较具特征性表现。室管膜瘤：好发于第四脑室底部或顶壁，具有塑型生长的特点，有向第四脑室两侧孔和正中孔生长的趋势，CT平扫与周围脑实质相比，瘤体多呈等密度，出血坏死少见。星形细胞瘤：儿童发病高峰为5～15岁，幕上多呈实性，幕下多呈囊实性，病灶整体在CT上以低密度为主，高b值DWI上呈等低信号，ADC值不低，出血、钙化少见。生殖细胞瘤：发病高峰为10～12岁，常见于松果体区，其次为鞍上，而AT/RT绝大多数见于3岁以下儿童。

       综上，虽然AT/RT必须通过病理及免疫组化检查确诊，但儿童CNS AT/RT影像表现具有一定特点，当3岁以下儿童脑肿瘤体积较大、瘤体密度/信号混杂、伴有偏心囊变、出血坏死、脑脊液播散以及扩散受限明显加重时应考虑到AT/RT的可能，尤其当伴有以上影像表现的脑肿瘤出现曲带样强化时，提示AT/RT的可能性更大。