混合型肝癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA)是一种比较少见的原发性肝恶性肿瘤，占原发性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)的2%～5%^{[1, 2, 3]}。cHCC-CCA与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)或肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)的区别很大程度上取决于这些肿瘤的组织学成分^[4]。鉴于cHCC-CCA独特的组织病理学和生物学行为，2019年WHO对cHCC-CCA的病理分类进行了重大的调整，例如删除了具有干细胞特征的这一分类^{[5, 6]}。2018版的肝脏影像报告与数据系统(Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS)将分类为LR-M的肿瘤定义为可能或确定的非HCC的肝脏恶性肿瘤，包括cHCC-CCA和ICC，它们的影像特征均可表现为“靶征”，即动脉期边缘强化、门脉期边缘廓清、延迟期中央逐渐强化以及在扩散成像、过渡期以及肝胆特异期出现“靶征”^{[7, 8, 9]}，所以对于cHCC-CCA与ICC的术前鉴别诊断始终具有很大的挑战性^{[10, 11]}。cHCC-CCA的生物学行为和预后优于ICC^{[12, 13]}，且cHCC-CCA的治疗方法也不同于ICC，手术切除是目前治疗cHCC-CCA的有效方法，而其他治疗方法的有效性仍存在争议^{[14, 15]}。此外，最近的研究表明具有动脉期边缘高强化的cHCC-CCA患者，其生存时间更短^[16]。但是，目前对cHCC-CCA与ICC的术前鉴别诊断还鲜有报道。因此，本研究对动脉期边缘强化的混合型肝癌和肝内胆管细胞癌的影像学特征进行分析和比较，以期在术前鉴别诊断方面提供一些有价值的参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究为回顾性研究，已获得复旦大学附属中山医院医学伦理委员会的批准(批准文号：B2021-325R)，免除受试者知情同意。连续性收集复旦大学附属中山医院2016年1月至2019年10月间术后病理确诊为cHCC-CCA的患者127例和确诊为ICC的患者108例。纳入标准：(1)肝切除术前2周内行MRI检查，且MRI增强检查均表现为动脉期边缘强化(定义为无中央强化且边缘强化面积小于20%)；(2)单发肿块；(3)未接受任何治疗的原发性肝脏肿瘤。排除cHCC-CCA患者57例(MRI增强检查表现为非动脉期边缘强化40例、肝切除术8例、经动脉化疗栓塞治疗9例)和ICC患者34例(MRI增强检查表现为非动脉期边缘强化28例、肝切除术3例、肝脏出现多个病灶3例)，最终纳入70例cHCC-CCA患者和74例ICC患者。

1.2 临床病理资料

       回顾性分析cHCC-CCA和ICC患者的临床资料，包括年龄、性别、乙型肝炎病毒感染状况、术前7 d内血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和糖类抗原19-9 (carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)等肿瘤标志物水平，AFP、CEA和CA19-9的临界值分别为20 ng/mL、5 ng/mL和37 U/mL。病理结果主要包括微血管浸润(microvascular invasion，MVI)。同时，我们还比较了cHCC-CCA患者和ICC患者临床病理资料的差异。

1.3 MRI图像采集

       所有患者均采用24通道1.5 T磁共振(uMR 560，United Imaging Healthcare，Shanghai，China)进行扫描。常规肝脏扫描序列包括横向T2加权屏气脂肪抑制快速自旋回波序列、扩散加权成像 (diffusion weighted imaging，DWI)序列(b值选用0、50和500 s/mm²)以及T1加权同相和反相梯度回波序列。静脉给药钆-二乙基三胺五乙酸(gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA，Magnevist，Bayer HealthCare)，剂量为0.1 mmol/kg，速率为2 mL/s，随后使用生理盐水20 mL冲洗。当对比剂到达升主动脉时，通过监测自动触发动脉期扫描，随后扫描轴位门静脉期(注药后60～80 s)和轴位/冠状位延迟期(160～180 s)。各采集序列的详细参数详见表1。

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表1  腹部磁共振成像参数

1.4 MR图像分析

       图像分析由2名放射科医师(10年及18年腹部诊断工作经验)在图像存档和通信系统(picture archiving and communication system，PACS)上完成。2名医生对患者的临床资料、肿瘤标志物和病理结果均不知情。当二者意见不一致时，采用协商解决。

       MR平扫图像上评价以下特征：(1)扩散是否受限；(2)肿瘤内是否有出血；(3) DWI序列是否出现靶征；(4)胆管扩张；(5)肝包膜回缩。此外，MR动态增强图像上评价以下特征：(1)肿瘤大小，定义为增强后的静脉期或延迟期横断位上肿瘤最大径；(2)是否存在动脉期瘤周强化，动脉期瘤周强化定义为动脉期肿瘤周边肝组织异常强化区，于延迟期相对于肝实质呈等信号；(3)门脉期是否存在周边廓清和非周边廓清；(4)是否存在晕征，定义为门静脉期肿瘤边界周围肝组织的高灌注；(5)是否存在延迟中央强化；(6)是否存在强化包膜，增强后的延迟期横断位上评价，表现为肿瘤的薄的线状增强结构；(7)是否存在大血管侵犯；(8)是否存在结中结或马赛克征。

1.5 统计学分析

       应用SPSS 16.0.1 (SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA)进行统计学分析。具有正态分布的变量用平均值±标准差来表示，采用独立样本t检验比较两组间的差异。将非正态分布的变量用中位数和四分位区间来表示，并用秩和检验进行比较。此外，分类变量用病例数和百分比来表示，并用卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较。P值小于0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 边缘强化的cHCC-CCA和ICC患者的临床和组织病理学结果

       本研究共纳入70例cHCC-CCA和74例ICC患者，他们的MRI特征均表现为动脉期边缘强化，cHCC-CCA和ICC患者的临床和组织病理学结果详见表2。本研究中，cHCC-CCA的年龄显著低于ICC [(55.7±10.6)岁与(61.1±10.5)岁，P=0.002]。cHCC-CCA的HBV感染率显著高于ICC (81.4%与60.8%，P=0.007)。cHCC-CCA中AFP＞20 ng/mL的发生率显著高于ICC (62.9%与10.8%，P＜0.001)；而cHCC-CCA中CA19-9＞37 U/mL的发生率却显著低于ICC (25.7%与43.2%，P=0.027)。此外，本研究中cHCC-CCA MVI的发生率稍高于ICC，但差异无统计学意义(47.1%与37.8%，P=0.259)。

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表2  边缘强化的混合型肝癌和肝内胆管细胞癌患者的临床和组织病理学特征

2.2 边缘强化的cHCC-CCA和ICC磁共振特征的比较

       本研究中，边缘强化的cHCC-CCA的一些MRI特征(图1)，例如肿瘤内出血(25.7%与9.5%，P=0.010)、非周边廓清(51.4%与9.5%，P＜0.001)、强化包膜(60.0%与14.9%，P＜0.001)、结中结征(7.1%与0%，P=0.025)及马赛克征(51.4%与2.7%，P＜0.001)的发生率均显著高于ICC；相反，另外一些MRI特征(图2)，包括DWI序列的靶征(25.7%与52.7%，P=0.001)、延迟中央强化(38.6%与82.4%，P＜0.001)及肝包膜回缩(31.4%与55.4%，P=0.004)的发生率均显著低于ICC。同时，直径≤2 cm的动脉期边缘强化的cHCC-CCA显著多于ICC (14.3%与2.7%，P=0.042)。此外，边缘强化的cHCC-CCA和ICC在其他MRI特征(包括肿瘤位置、形态、扩散受限、动脉期瘤周强化、周边廓清、晕征、大血管侵犯及胆管扩张)方面的差异均无统计学意义。cHCC-CCA和ICC患者的磁共振特征结果详见表3。

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图1  男，45岁，AFP值为147.7 ng/mL，手术病理证实为肝S7段混合型肝癌。该病灶位于肝右后叶包膜下，直径约3.6 cm，DWI序列(b值=500 s/mm²)显示病灶为高信号，并见靶征(边缘为高信号，中央为稍低信号) (A)；ADC (B)显示病灶总体为低信号，边缘为环形稍高信号；T2WI序列(C)为稍高信号；T1WI序列(D)为低信号；增强扫描动脉期(E)病灶以边缘强化为主；门静脉期(F)病灶信号低于正常肝实质；延迟期(G、H)见强化包膜(黑箭)和肝包膜回缩(白箭)

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图2  男，53岁，AFP值为5.6 ng/mL，手术病理证实为肝右后叶胆管细胞癌。该病灶位于肝右后叶包膜下，直径约3.2 cm，DWI序列(b值=500 s/mm²)显示病灶为高信号，并见靶征(边缘为高信号，中央为稍低信号) (A)；ADC (B)显示病灶总体为低信号，边缘为环形稍高信号；T2WI序列(C)为不均匀稍高信号；T1WI序列(D)为低信号；增强扫描动脉期(E)病灶以边缘强化为主；门静脉期(F)及延迟期(G、H)见中央延迟强化(白箭)

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表3  边缘强化的混合型肝癌和肝内胆管细胞癌磁共振特征的比较[例(%)]

3 讨论

       本研究国内首次报道了MRI特征在动脉期边缘强化的混合型肝癌和肝内胆管细胞癌鉴别诊断方面的价值，结果显示在动脉期边缘强化的cHCC-CCA中，肿瘤内出血、非周边廓清、强化包膜、结中结征及马赛克征的发生率均显著高于ICC；相反，DWI序列的靶征、延迟中央强化及肝包膜回缩的发生率均显著低于ICC。

3.1 肿瘤内出血、非周边廓清及强化包膜等MRI特征在cHCC-CCA中的发生率显著高于ICC

       肿瘤内出血已被证明是HCC的恶性特征，因为它与肿瘤生长和转移有关^[17]。肿瘤内出血是cHCC-CCA患者预后差的独立预测因子。非周边廓清和强化包膜是诊断HCC的主要征象，而肿瘤内出血、结中结征和马赛克征是诊断HCC的辅助征象。cHCC-CCA是一种具有肝细胞和胆管细胞特征的双表型肿瘤，是一种复杂的异质性变异混合物^[18]。因此，本研究中这些支持HCC诊断的征象，在cHCC-CCA的发生率显著高于ICC。

3.2 DWI序列的靶征、延迟中央强化及肝包膜回缩等MRI特征在cHCC-CCA中的发生率显著低于ICC

       DWI序列的靶征表现为病灶周边扩散受限，而中央区域扩散受限程度较轻，这可能反映了病灶周边细胞密集，而中央为纤维基质或缺血坏死。DWI序列的靶征是支持ICC诊断的辅助征象。延迟中央强化与肿瘤中的纤维化间质有关，并且延迟中央强化可能是ICC预后差的一个预测因素^[19]。Asayama等^[20]发现，延迟强化面积超过肿瘤2/3的ICC患者，其术后生存预后更差。肝包膜回缩在ICC中经常发生，并反映出其侵袭性生长，Kim等^[21]发现包膜渗透是ICC早期复发的独立预测因子。因此，本研究中DWI序列的靶征、延迟中央强化及肝包膜回缩更易发生于ICC患者。

3.3 直径＞2 cm的ICC显著多于cHCC-CCA的临床意义

       另外，本研究中，直径＞2 cm的ICC显著多于cHCC-CCA。肿瘤的大小是发生MVI的一个危险因素，MVI的发生率随着肿瘤尺寸的增大而增加。最近的一些研究表明，最大直径＞5 cm的ICC更容易发生MVI，且患者生存率明显下降^{[22, 23]}。

3.4 本研究的局限性

       本研究也存在一些缺点。首先，本研究是单中心、回顾性研究，不可避免地存在一些选择性偏倚。因此，笔者尽最大努力使结果更加客观，但本研究结果仍然需要前瞻性研究进一步的验证。其次，本研究中磁共振对比剂只是常规钆剂(钆喷酸葡胺)，并不是肝脏特异性对比剂(钆塞酸二钠)。因此，本研究中缺少过渡期(transitional phase，TP)和肝胆期(hepatobiliary phase，BP)的影像学特征，我们将在进一步的前瞻性研究中推荐使用肝脏特异性对比剂。最后，LI-RADS v2018版中将分类为LR-M的肝脏肿瘤定义为可能或确定的非HCC的恶性肿瘤，包括cHCC-CCA和ICC，它们的影像特征均可表现为“靶征”，动脉期边缘强化只是其中之一，因此，我们将在接下来的研究中对cHCC-CCA和ICC进行LI-RADS分类，并对LR-M的cHCC-CCA和ICC进行全面的影像学评估，进一步鉴别cHCC-CCA和ICC。

       综上所述，本研究结果显示肿瘤非周边廓清、强化包膜及结中结征、马赛克征等MRI特征，结合AFP升高，将有助于动脉期边缘强化的混合型肝癌和肝内胆管细胞癌的鉴别诊断。