患者男，43岁。因发现血肌酐升高10个月余，门诊于2020年11月30日以“血肌酐升高查因，慢性肾炎”收住入我院。既往患者于2020年1月22日无明显诱因出现发热，体温最高达38.8 ℃，伴干咳、全身酸软，胸部CT提示双肺斑片状感染灶，起初予以病毒唑、莫西沙星、丙球、奥司他韦治疗6 d，胸闷逐渐加重，新冠病毒核酸检测结果阳性。于2020年1月28日患者收入武汉市中心医院治疗，入院时查血肌酐112.9 μmol/L。住院后病情加重并出现多脏器功能衰竭、休克，行体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)+连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等处理，期间多种抗病毒、抗感染(莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、泰能、头孢他啶阿维巴坦、多黏菌素、利奈唑胺、替加环素、伏立康唑等)、甲泼尼龙80 mg抗炎、洛匹那韦利托那韦抗病毒、镇痛(咪达唑仑、右美托咪定、瑞芬、布托菲诺)治疗。2020年4月22日患者胸部CT提示胸部感染较前吸收，新冠病毒核酸检测阴性，予以结束隔离缓冲观察后于5月6日出院，出院时查肌酐182 μmol/L。2020年6月4日患者因双肩关节疼痛，再次收入武汉市中心医院就诊，期间查血肌酐164.5～182.8 μmol/L。2020年10月25日于武汉市中心医院复查血肌酐升至191.3 μmol/L，尿酸500 μmol/L，尿检示尿蛋白、潜血、白细胞均阴性。2020年11月30日患者为进一步明确诊治来我院就诊，门诊以“血肌酐升高10月余，慢性肾炎”收治入院。患者否认“糖尿病、冠心病、脑梗死”等病史。本次入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸16次/min，血压101/73 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，BMI 22.98 kg/m²。实验室检查：肌钙蛋白T 0.039 ng/mL (↑)，肌钙蛋白Ⅰ 0.03 ng/mL(正常)，肌酸激酶MB同工酶3.50 ng/mL (正常)。进一步行心脏MRI检查：EF 68.26%，增强扫描室间隔及下壁基底段条片状延迟强化(图1A、B)，相应心肌节段T1 mapping见条状高信号，Native T1值升高(图1C、D)，T2 mapping示左心室基底段信号均匀(图1E)，左心室心肌应变参数减低(图1F～H)，考虑局部心肌纤维化。结合病史、实验室及影像学检查等综合分析，临床诊断为新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤。患者住院期间给予开同、甲钴胺、维生素B1、贝前列素钠、舒洛地特等保肾、营养心肌、改善微循环等治疗，3周后患者一般情况良好，予以出院。

点击查看大图

图1  男，43岁，COVID-19康复患者心脏MRI。A、B：心脏短轴、四腔心延迟强化，显示室间隔心肌(图A红箭)、左心室下间壁基底段心肌(图B红箭)条状高信号；C、D：左心室T1 mapping及其16节段图显示室间隔及左心室下壁信号增高(图C黑箭)，下间壁Native T1值为1270.4 ms (图D)；E：左心室T2 mapping图示基底段心肌信号均匀；F～H：左心室心肌应变节段图显示下室间隔、下壁部分节段异常
Fig. 1  A 43-year-old male patient, the cardiac MRI in patient recovered from COVID-19. PSIR sequences in short-axis view and 4-chamber view (A, B) showed focal LGE (red arrows) in inferior and septal segments of left ventricle. Results were confirmed on the T1-mapping (C, black arrows) and the AHA 16 segments model (D). T2 mapping of left ventricle (E): the myocardial signal in the basal segment was homogeneous. Results were confirmed on the left ventricular myocardial strain (F—H).

讨论

       2019年末，一种新型冠状病毒引起的肺炎导致了全球大流行，目前全球感染人数已超过1亿人，这种病毒称为2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCOV)，后经世界卫生组织确认并统一命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，其导致的肺炎称为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。临床常表现以发热、咳嗽为主的呼吸系统症状，严重者可为急性呼吸综合征。SARS-CoV-2具有冠状病毒家族的典型特征，与严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)的基因组序列同源性为82%，与中东呼吸综合征冠状病毒(middle east respiratory syndrome related coronavirus，MERS-CoV)的同源性为50%^[1]。越来越多证据显示SARS-CoV-2能引起多系统受累，心脏也是其容易受累靶器官之一。多项研究也证实在有既往心血管疾病或危险因素的个体中，新型冠状病毒肺炎导致的致命性并发症风险增加，新型冠状病毒肺炎患者的多项心肌生物标志物显著升高，提示有心肌损伤^{[1, 2]}。Long等^[3]的文献汇报了新型冠状病毒肺炎大流行背景下心肌损伤可能发生在7%～31%的患者中，而高达约7%的新型冠状病毒肺炎相关死亡是由心肌炎引起的。新型冠状病毒肺炎心肌受累的病理机制，目前尚不明确，推测基本是由两方面作用引起，一是病毒直接作用于心肌，引起心肌损伤；二是病毒激活自身免疫反应引起心肌炎性风暴。新型冠状病毒肺炎患者的心脏并发症包括心肌受累、心力衰竭、心律失常、血栓形成、心包炎等，其中最常见的是心肌受累^[3]。

       对于心肌炎的诊断，最新2020年版心血管磁共振学会发布的心脏磁共振临床适应证意见书中心脏MRI被列为心肌炎诊断的一级适应证，是无创性诊断心肌病变的参考标准^[4]。目前国内外关于新型冠状病毒肺炎心肌受累心脏MRI的研究尚少^{[5, 6, 7, 8, 9, 10]}。Inciardi等^[5]发表首例研究新冠肺炎心脏受累的病例，1例53岁女性新冠肺炎患者，出现呼吸道症状1周后行心脏MRI检查，显示室壁厚度增加，弥漫性双心室运动减退，T2WI显示明显的双心室心肌水肿以及弥漫性延迟强化。Huang等^[6]回顾性分析26例有心脏症状新型冠状病毒肺炎康复患者的心脏MRI表现，其中8例(31%)出现延迟强化，累及15个心肌节段，其中9个心肌节段均在基底段及中间段的下壁及室间隔，呈线状或散在斑片状位于心外膜下及中层心肌。本例患者室间隔及左心室下壁明显延迟强化，强化位置与其基本吻合，与缺血性心肌炎位于心内膜下且血管分布性强化模式不同。Puntmann等^[7]研究了67例家中康复新型冠状病毒肺炎患者及33例医院康复患者，显示有73例患者(73%) Native T1值均高于健康患者，且家中康复与医院康复患者间存在微小差异[1122 (1113～1132) ms与1143 (1131～1156)] ms；P=0.02)。本例是重型新型冠状病毒肺炎患者，其左心室下间壁Native T1 1270.4 ms值明显高于其他节段，与其研究也是基本吻合，表示该节段心肌存在心肌纤维化。王海涛等^[8]通过研究15例新型冠状病毒康复患者，显示普通型及重型患者整体心肌细胞外容积分数(myocardial extracellular volume fraction，ECV)值均高于健康对照组最高临界值23.2%，本例基底段ECV为24%，稍高于正常临界值。基于电影序列的特征追踪技术能显示肉眼不易发现的心肌应变变化，提高检测心脏细微运动异常的敏感性。Li等^[9]研究显示例名新型冠状病毒肺炎康复患者中，28例(70%)患者左心室整体纵向应变(global longitudinal strain，GLS)-13%低于健康组临界值-15.4%。Wang等^[10]研究44例新冠肺炎康复患者显示13例(30%)出现延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)，且LGE阳性患者的左心室(left ventricle，LV)峰值周向应变(global circumferential strain，GCS) -15.1%±10.3%、右心室(right ventricle，RV) GCS -9.4%±3.4%、RV GLS -7.8%±4%均显著低于非LGE患者。本例左心室下间壁纵向应变(longitudinal strain，LS)：-12.6%，周向应变(circumferential strain，CS)：-13.3%：径向应变(radial strain，RS)：18.7%，GLS为-15.6%，GCS为-20.58%，整体径向应变(global radial strain，GRS)为37.18%。本例患者LGE阳性节段的LS、CS均有所减低，与其研究基本一致，对照一项国人的健康人群左心室整体心肌应变的正常参考值(LS：-22.4%±2.9%；CS：-24.3%±3.1%；RS：79.0%±19.4%)^[11]，显示本患者整体应变参数均减低。本例患者虽然EF正常，临床无明显心功能不适症状，但心肌应变明显减低，提示患者有亚临床心肌功能改变。Puntmann等^[7]通过研究100例新型冠状病毒肺炎康复患者确诊新型冠状病毒肺炎后71 d左右的心脏MRI图像，显示有60 (60%)例患者T2值增高，提示大部分患者有心肌水肿。而本例是在确诊290 d左右检查心脏MRI，T2值未见明显升高，可能与患者检查时间窗心肌水肿恢复有关。综上影像表现说明本例患者室间隔及左心室下壁存在节段性心肌纤维化，导致局部心肌不可逆性损伤，因未进一步行心内膜活检，其损伤病因尚不能确定是否一定由新型冠状病毒肺炎所致。心脏MRI检测出患者有心肌损伤后，及时给予营养心肌治疗，对患者后期心脏功能的进行性发展起到保护作用。

       虽然肌钙蛋白对急性心肌损伤有很高的敏感性，但特异性不高，且对于恢复期心肌纤维化情况无法显示，心脏MRI在检测隐匿性心脏损害及纤维化方面具有更高的敏感度和特异度。运用心脏MRI多参数成像不仅能观察心脏结构、功能、运动的异常，还能精确识别心肌炎症、水肿、纤维化等病理改变，有助于临床发现新型冠状病毒肺炎患者心肌损伤情况，及时采取措施挽救患者生命，也可用于患者后期康复后遗留心肌纤维化随访。