患者男，47岁，2个多月前无明显诱因出现间歇性头痛、头晕，无规律，无恶心、呕吐，无四肢乏力及抽搐。外院CT检查提示：前额骨肿瘤性病变，偏恶性可能性大。为进一步治疗，2020年9月28日于我院就诊，门诊以"颅骨肿瘤"收治入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲及睡眠情况良好，体重无明显变化，大小便正常。查体未见明显异常。实验室检查未见确切异常。既往有“尘肺”病史十余年。

       影像学表现：头颅磁共振增强检查示前额部额骨内外板骨质呈膨胀性破坏，局部可见一肿块，范围约6.8 cm×2.6 cm，形态不规则，呈扁平状，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高、等、低混杂性号，DWI轻度扩散受限，增强扫描呈明显不均匀性强化，与双侧额窦分界不清，相邻右侧额叶受压，并可见斑片状、斑点状异常信号影，前额部硬脑膜明显强化(图1A～E)；诊断考虑为：额骨肿瘤，以转移瘤可能大，不除外原发恶性肿瘤；肿瘤侵犯前额部硬脑膜及右侧额叶。

       患者于2020年10月5日在全麻下行经冠状切口前额部及前颅底颅内外沟通性肿瘤切除术、颅底重建术、硬脑膜修补术、颅骨修补术及硬膜外引流术。术中所见：肿瘤位于前额部，肿瘤破坏前额部颅骨，向前侵入额窦、筛窦并破坏骨质，向外侵及头皮至头皮下，向内破坏硬脑膜，侵蚀上矢状窦并完全堵塞上矢状窦，再向内嵌入并侵犯前额脑组织。肿瘤颜色灰白，质地较硬，血供一般，边界不清。镜下病理(图1F)示由束状交织排列的嗜酸性梭形细胞组成，细胞异形性较大，可见部分瘤巨细胞，部分肿瘤细胞退化，呈空泡状；考虑梭形细胞肿瘤，待免疫组化协助诊断。免疫组化(图1G)：CK (-)，S-100 (-)，Desmin (+)，CD34 (-)，EMA (-)，SMA (+)，Ki67 (+，约30%)，h-caldesmon (+)，calponin (+)；诊断为：“前额颅骨”平滑肌肉瘤。

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图1  患者男，47岁，确诊额骨平滑肌肉瘤。A、B：前额部额骨呈膨胀性破坏(箭)，局部可见一肿块，边界欠清，呈等T1信号；C：在T2WI上呈稍高、等、低混杂信号(箭)；D：DWI呈稍高信号(箭)；E：增强扫描边缘不均匀强化，中央区见斑片状无强化区，前额部硬脑膜明显强化(箭)；F：由具有钝端核的纺锤形细胞长束组成，胞浆嗜酸性(HE ×200)；G：免疫组化示SMA弥漫性表达阳性(SP ×200)
Fig. 1  A 47-year-old male patient with leiomyosarcoma of the frontal bone. A, B: MR scan showed expansionary destruction of the frontal bone (arrow). A mass with poorly defined boundary was seen locally, showing an equal TI signal. C: On the T2WI showed slightly high, equal and low mixed signals (arrow). D: DWI showed slightly high signal (arrow). E: Enhanced scan showed uneven enhancement at the edge, patchy unenhanced area in the central region, and obvious enhancement in the frontal dura mater (arrow). F: Composed of long fascicles of spindle cells with blunt-ended nucleiand eosinophilic cytoplasm (HE ×200). G: Immunohistochemistry showed diffuse positive expression of SMA (SP ×200).

讨论

       平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS)是一种恶性肿瘤，可发生在不同的解剖部位，主要发生在子宫、胃肠道和血管组织中，也可发生在骨骼，其组织学特征相似，但临床行为和预后不一致。1965年首次报道原发性骨平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of bone，LMSB)，它是一种罕见的肉瘤，占所有原发性骨恶性肿瘤的0.7%^{[1, 2]}。原发性LMSB是一种罕见的高分化侵袭性肿瘤，预后差，治疗手段有限。原发性LMSB可能是新发生的或与先前的放射治疗有关，临床表现为疼痛和肿胀，偶可触及肿块。发病中位年龄为47岁，目前9～88岁的人群中都有报道。好发于股骨远端和胫骨近端(约占70%)，而颅面骨约占20%。典型影像表现为溶骨性骨质破坏、可透射线的髓内肿块，伴有骨皮质破坏和软组织侵犯等特征^[3]。在大多数情况下，LMSB的组织病理学特征类似于其子宫和软组织的对应特征，但免疫组化染色显示平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA))和肌肉特异性肌动蛋白阳性率分别超过95%和93%^[4]。鉴别诊断：包括来自其他部位的转移性平滑肌肉瘤、原发性骨肉瘤、纤维母细胞性骨肉瘤和转移性肉瘤样癌。转移性平滑肌肉瘤只能通过临床病史进行可靠诊断，必须在诊断为原发性LMSB之前排除。免疫化学标记物如SMA和desmin能够很好地鉴别原发性骨肉瘤和原发性LMSB。总之，原发性LMSB与其他肿瘤鉴别主要依靠免疫组化。目前，手术切除仍然是治疗LMSB的主要方式，术后需常规辅助放化疗。但在一项对33例患者的研究中，Recine等^[2]发现仅接受手术治疗与接受手术联合辅助放疗的患者的生存率没有任何差异。Rekhi等^[5]的一项研究证实了LMSB的高度侵袭性，所有转移病例都出现在确诊的第一年内，肺是最常见的转移部位，其次是中轴骨和肝脏。

       病例随访：患者平滑肌肉瘤术后2周，开始适形调强放射治疗，放疗4次后出现脑脊液鼻漏。术后2个月复查头颅MRI增强检查，新增左侧顶骨后份结节状异常信号。术后5个多月复查胸部增强CT，双肺结节较前部分增大，胸骨及多个胸椎骨质吸收破坏。同时复查腹部超声，新增肝内低回声结节，性质待定。进一步上腹部MRI增强检查，结合病史考虑颅骨平滑肌肉瘤术后放疗后肝、骨转移，肺转移待排。符合化疗指征，进行相应化学治疗。

       本例患者颅骨原发性平滑肌肉瘤表现及预后基本符合相关文献报道。