乳腺癌是威胁女性健康及生命的常见恶性肿瘤，该病早期多无典型症状，一般由于患者偶然扪及肿块或于健康体检中发现^[1]。临床上直径≤2 cm的小乳腺癌一般被界定为早期，此时早发现、早诊治对改善患者预后极为重要，但由于直径较小患者往往难以触及，影像学筛查是关键^{[2, 3]}。目前用于乳腺癌检查的影像技术较多，但常用检查技术如钼靶X线、彩色多普勒超声在直径≤2 cm的小乳腺癌中的诊断价值并不突出^[4]。近些年来，磁共振成像作为乳腺癌重要的补充检查技术在临床应用越来越广泛，其多参数、多层面成像能提高软组织分辨率，且随着MRI检查设备及技术发展，该检查手段被认为在小乳腺癌诊断上具有良好应用前景^{[5, 6]}。本研究通过分析乳腺癌患者3.0 T动态对比增强MRI (dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)影像学特征，并与常规钼靶X线检查对比，旨在探究DCE-MRI对直径≤2 cm小乳腺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

       回顾性分析2018年1月至2020年9月安徽医科大学第一附属医院收治的135例经手术病理或组织穿刺病理活检证实的乳腺小结节患者临床资料，纳入标准：单侧发病；术前接受钼靶X线、DCE-MRI检查；病灶经影像检查可清晰测量且直径≤2 cm；既往无胸部放疗史、手术史；精神认知正常。排除标准：已明确乳腺炎或良性病变者；妊娠或哺乳期女性；恶性肿瘤、内分泌系统性疾病史；临床资料不全。135例患者均为女性，年龄26～67 (44.35±6.92)岁，其中56例可触及肿块，25例伴局部隐痛，17例有乳头溢液症状，12例伴乳头凹陷，其余无明显症状，仅于健康体检发现可疑乳腺结节。135例患者乳腺结节病灶中，肿块直径0.6～2.0 (1.41±0.46) cm，其中52例经病理检查证实良性病灶(良性组)，83例被证实恶性病灶(乳腺癌组)。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 DCE-MRI检查

       采用西门子MR Magnetom Skyra 3.0 T超导型MR成像仪，专用4通道相控阵表面线圈；患者俯卧于检查床，双上臂前伸，将双乳充分暴露并自然悬垂于线圈内，乳头对准线圈中心；先行冠状面、横断面、矢状面定位扫描，再结合定位图像，行FSE序列横断面T1WI序列，参数设置：TR/TE=3570 ms/72 ms，层厚5.0 mm、层间距0，FOV 340×340，矢状面T2WI压脂序列，TR/TE=3300 ms/70 ms，层厚4.0 mm、层间距0，FOV 180×180，左右两侧乳房分开两个序列采集。再行DCE-MRI扫描，在预扫描图像满意后，同时启动专用高压注射器、DCE-MRI按钮，经手背静脉注射0.1 mmol/kg钆贝葡胺(商品名莫迪司，国药准字H20054701) (团注法，流速3 mL/s)，注射完后予以10 mL生理盐水冲管(流速3 mL/s)；根据需要，对病灶进行横断面、矢状面DCE-MRI检查，选择DynaViews spair序列，TR/TE=6.07 ms/2.46 ms，层厚1.6 mm，层间距0，FOV 360×360，翻转角10°，8次采集，每次48.5 s。将DCE-MRI扫描图像输入自带Mean Curve工作站，进行时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)、三维立体重建、减影等技术处理。描述病灶形态学特征，主要包括形状、边缘、内部强化；获得病灶TIC，并进行分型，包括Ⅰ型(流入型，缓慢上升无高峰)、Ⅱ型(平台型，相对快速上升，强化峰值在120～240 s，后呈平台状)、Ⅲ型(快进快出型，峰值在120 s内出现，然后迅速下降且幅度＞10%)。计算出TIC最大信号强度值(SImax)、强化峰值(peak height，PH)、最大线性斜率(Slope)及Slope比值(Slope^R)等参数值。乳腺癌诊断结合病灶形态学特征、强化方式、血流动力学特征进行综合诊断，结论由2名具有丰富乳腺肿瘤诊断经验的放射科医师通过双盲法阅片得出，意见不一致时，经协商或专家会诊达成一致。

1.2.2 钼靶X线检查

       采用富士公司FDR MS-3500数字化乳腺X射线诊断系统，行双侧乳腺轴位及侧斜位摄片，结合实际情况进行局部加压处理，放大摄影效果。观察病灶位置、边缘、形状、大小、密度、钙化等直接征象及皮肤、乳头等间接征象。乳腺癌诊断参考文献标准^[7]，直接征象：病灶边缘模糊、可见细小毛刺，边界呈不规则高密度结节影；见簇状钙化灶、形态不规则；密度不均匀，组织结构紊乱，见灶状致密影。间接征象：局部皮肤增厚、凹陷，乳头有内陷或漏斗征；具备以上任意2种直接征象，或1种直接征象、2种间接征象诊断为乳腺癌。

1.3 统计学分析

       采用SPSS 17.0软件，计数资料用例数(构成比) [n (%)]列出，行χ²检验；采用Kolmogorov-Smirnov检验法对DCE-MRI各定量参数行正态性检验，符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验；以病理结果为金标准，采用诊断试验四格表评价DCE-MRI及钼靶X线诊断小乳腺癌的敏感度、特异度、准确度，通过Kappa值描述诊断一致性；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直径≤2 cm乳腺癌与良性病变DCE-MRI影像特征比较

       乳腺癌组DCE-MRI边缘、内部强化形态学特征及TIC分型、早期增强率与良性组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中乳腺癌组73.49%呈边缘毛刺征，59.04%呈不均匀强化，TIC分型75.90%为Ⅲ型，早期增强率≥60%占83.13%，而良性组对应比例为3.85%、34.62%、7.69%、28.85% (表1)，图1～6为典型病例的DCE-MRI影像图片。

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图1～2  女，65岁，病理诊断为浸润性导管癌。图1为DCE-MRI影像，提示右侧乳腺外上象限见约13 mm×12 mm大小的不规则结节状异常信号影，肿块与后方胸大肌及邻近皮肤分界清，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，DWI弥散受限明显；图2为患者的时间-信号强度曲线，快进快出型图3～4　女，38岁，病理诊断为浸润性乳腺癌。图3为DCE-MRI影像，提示右侧乳腺外上象限约11 mm×12 mm结节状异常信号影，肿块与后方胸大肌及邻近皮肤分界尚清，T1WI呈低信号，T2WI+FS呈高信号，DWI部分结节状高信号影；图4为时间-信号强度曲线，平台型 图5～6 女，36岁，病理诊断为乳腺炎。图5为DCE-MRI影像提示双侧乳腺多量不均质纤维腺体型，增强扫描见两侧乳腺内散在点状渐进性强化影，最大径约3 mm×2 mm，延迟期仍见强化；图6为时间-信号强度曲线，流入型

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表1  直径≤2 cm乳腺癌组与良性组DCE-MRI影像特征比较[n (%)]

2.2 直径≤2 cm乳腺癌组与良性组DCE-MRI定量参数比较

       乳腺癌组Slope及Slope^R值均明显高于良性组(P＜0.05)，但两组SImax值、PH值比较差异无统计学意义(P＞0.05) (表2)。

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表2  直径≤2 cm乳腺癌组与良性组DCE-MRI定量参数比较(x¯±s)

2.3 DCE-MRI、钼靶X线二者联合诊断直径≤2 cm乳腺癌价值

       以病理诊断结果为金标准，DCE-MRI诊断直径≤2 cm乳腺癌的敏感度、特异度、准确度分别为0.964、0.904、0.941，与病理诊断Kappa值为0.874；钼靶X线诊断直径≤2 cm乳腺癌的敏感度、特异度、准确度分别为0.832、0.885、0.852，与病理诊断Kappa值为0.696；二者联合诊断的敏感度、特异度、准确度分别为0.988、0.860、0.940，与病理诊断Kappa值为0.869 (表3)。

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表3  DCE-MRI、钼靶X线二者联合诊断直径≤2 cm乳腺癌结果

3 讨论

       当前钼靶X线与超声是乳腺癌最常用的检查手段，但钼靶X线无法提供病灶血流特征，对致密型乳腺肿块或位置较深的微小病灶显示不足，有一定漏诊率；超声图像则整体性较差，超声征象往往有重叠性，对微小病灶检查不具备明显优势；而通过X线、超声下行导丝定位活检虽能定性诊断乳腺微小病变，但其操作有一定创伤性^{[8, 9, 10]}。如何通过无创检查手段提高小乳腺癌检出率是临床关注重点。

       近些年来随着乳腺专用线圈深入开发以及MRI检查技术手段大力推广，乳腺磁共振检查已从单一形态学诊断过渡到形态与功能结合的诊断，其影像质量也得到大幅度提高，被认为在乳腺癌诊断中展现出良好应用前景^[11]。MRI用于乳腺癌检查主要有以下特点^{[12, 13]}：(1) MRI检查软组织分辨率高，通过应用不同检查序列，能将乳腺皮肤、皮下脂肪、病灶组织在影像中清晰显示，对致密性乳腺检查尤其具有优势；(2) MRI检查能准确显影肿瘤大小、数目及边缘，还能清晰显示乳腺深部、尾叶病变，同时能了解胸壁癌组织浸润以及内乳区、纵隔区等淋巴结肿大情况，有助于乳腺癌分期评价；(3) MRI检查时无需压迫乳腺，避免因压迫导致的不适感；(4) MRI检查无辐射损伤。不过对于乳腺肿块病灶较小时，其良恶性病变形态、边界变化不突出，而且受乳房组织高信号脂肪影响及良恶性病变信号强度重叠，单纯应用MRI平扫有时也难以鉴别小乳腺肿块良恶性病变。DCE-MRI通过注射对比剂后，采取快速扫描序列，于一定时间内反复扫描乳腺组织，并通过减影处理获取病灶强化形态、模式及峰值时间等信息，能为乳腺肿块病灶显示更丰富血流动力学信息，反映病灶微循环变化，进而提供良恶性病变诊断依据^{[14, 15]}。

       乳腺癌可表现出多种形态特征，其中病灶形态不规则、边缘不整齐或毛刺征、组织强化不均匀及环形强化形态是其主要表现，这主要与恶性肿瘤的浸润性或不均衡生长有关^[16]。本文结果也显示，乳腺癌组DCE-MRI边缘、内部强化形态学特征与良性组均存在明显差异。TIC可综合反映乳腺病灶组织强化高峰时间、最大强化率、对比剂清除情况，同时结合MRI扫描形态及信号特征，能反映病灶组织血流动力学特征^[17]。本文显示，乳腺癌组TIC分型以Ⅲ型为主，而良性组以Ⅰ型为主，这主要是因为，乳腺恶性病灶通常有大量缺乏完整性及舒缩功能的微血管往，对比剂流入时受到阻碍小，往往能快速流入组织并快速流出，而对于良性病灶，因正常血管网较多且完整性较好，对比剂流入组织时速度减缓，待血管网达饱和状态时，再缓慢自病灶组织流出^{[18, 19]}。早期增强率也是反映乳腺癌血流动力学的重要参数，具体指肿瘤病灶MRI检查中1 min时表现出的信号强度，一般来说，早期增强率在60%以下时，提示良性病变；在60%～80%时，良恶性难以确定；而在80%以上时提示恶性病变，这一特征主要与恶性病灶血管数目多、血管不成熟、通透性高有关^{[20, 21]}。在TIC相关参数中，Slope可反映肿瘤微血管容量、渗透性及血管生成活性，通常其在恶性病灶组织中值要明显高于良性病灶，不过考虑到良恶性组织有一定重叠现象，其鉴别诊断价值往往不高。而通过以患者正常乳腺组织或脂肪组织为参照，在Slope应用基础上，进行乳腺病变组织对比、校正(即Slope^R)可消除不同个体脂肪含量、对比剂分布、代谢速度等差异，更利于良恶性病变鉴别^[22]。对比DCE-MRI与钼靶X线对直径≤2 cm乳腺癌诊断价值发现，前者诊断敏感度及与病理诊断一致性均优于后者，提示DCE-MRI诊断直径≤2 cm乳腺癌价值更高。不过二者联合诊断时，诊断效能可进一步提高，这可能与DCE-MRI对于微钙化灶显示不足有关，而这一变化也是早期乳腺癌重要影响特征。此外，行DCE-MRI检查费用较高、检查时有一定噪声、成像时间较长，而且对比剂有不良反应风险，不适合重度肾功能不全、哮喘、癫痫等特殊患者应用，故DCE-MRI临床应用也有一定局限。

       综上所述，DCE-MRI对直径≤2 cm小乳腺癌有较高诊断价值，且诊断效能优于钼靶X线，而联合二者检查能进一步诊断效能，值得临床应用。