患者男，62岁，腰背部疼痛7月余，2020年10月29日于大连医科大学附属第一医院行腹部增强CT检查示“胰头部乏血供肿块，考虑胰头癌可能性大；肝脏、脾脏多发转移瘤；胃周、腹膜后多发淋巴结转移”。患者为求进一步诊治2020年11月6日入住我院，病来精神、饮食、睡眠差，体质量明显下降，约10 kg。于右侧锁骨上区可触及无痛性肿大淋巴结。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)值升高：18.61 ng/mL (正常值＜16.3 ng/mL)，糖类抗原(CA125)值升高：45.03 U/mL (正常值＜35 U/mL)，其他指标无异常。

       影像学检查：胸部CT平扫+增强示双肺多发结节状的密度增高影(图1A)，形态欠规整，边界清晰，较大者位于右肺上叶前段，大小约0.7 cm×0.8 cm；双侧肺门及纵隔内多发肿大淋巴结影(主要分布于主动脉弓旁、隆突下以及气管旁等中纵隔区域)(图1B)，较大者约3.0 cm×5.0 cm，增强扫描呈中度均匀强化，考虑结节病可能。腹部MRI平扫+增强示肝脏、脾脏内见多发大小不等的类圆形病灶，呈T1WI低/稍低信号、T2WI高信号，DWI高信号，ADC低信号，部分病灶融合，边界不清，较大者约4.0 cm×4.3 cm，增强扫描动脉期呈轻中度厚环状强化(图1C)，门脉期、延迟期呈渐进性强化。胰腺未见异常信号影，腹膜后及腹腔内见多发肿大淋巴结影，较大者位于胰头后方，大小约2.0 cm×2.3 cm，增强扫描呈轻度环状强化。部分胸、腰椎椎体及其附件见斑片状T2WI高信号、DWI高信号影(图1D)。考虑淋巴瘤可能。

       病理检查：2020年11月10日于我院行肝内肿物穿刺活检，病理结果回报：倾向肉芽肿样病变，考虑结节病的可能性大；2020年11月23日行右侧锁骨上淋巴结探查、纵隔镜下纵隔淋巴结活检术，结果回报：肉芽肿样病变，增生的淋巴组织内见少量大细胞，核多形，胞浆丰富，霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)待除外；免疫组化结果：CK (-)、EMA (-)、Vimentin (+)、5-100 (-)、LCA (+)、CD3 (T细胞+)、CD20 (B细胞+)、CD21 (-)、CD23 (-)、D84 (-)、CD117 (-)、TdT (-)、CD30 (大细胞+)、CD15 (-)、CD5 (T细胞+)、CD4 (少量T细胞+)、CD8 (多量T细胞+)、CD68 (+)、CD1α (-)、Ki-67 index 30%。2020年12月10日于北京大学第三医院会诊病理结果示：未见淋巴滤泡结构，混杂性淋巴细胞及组织细胞增生，背景中见散在异型大细胞，以单核为主，偶见双核，核大、多形，部分可见核仁；免疫组化结果：PAX5 (弱+)、MUMI (+)、OCT-2 (NS)、BOB1 (-)；原位杂交结果：EBER (-)。病理诊断：HL (经典淋巴瘤混合细胞型)。

       治疗和随访：病情确诊后，2020年12月18日该患者于我院肿瘤科接受ABVD (多柔比星+博来霉素+长春新碱+氮烯咪胺)方案化疗8个周期，分别于2020年12月30日、2021年1月18日、2月2日及3月18日复查CT示双肺结节逐渐减小，双肺门、纵隔内、腹腔内及腹膜后淋巴结逐渐减小，肝脏、脾脏病灶逐渐减小，治疗有效；2021年4月14日行ABVD方案化疗第9周期，现继续随访中。

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图1  男，62岁，霍奇金淋巴瘤。A：胸部CT平扫肺窗示右肺上叶前段、后段见两枚实性小结节灶(箭)。B：胸部CT增强纵隔窗示左侧肺门及中纵隔内多发肿大淋巴结影，边界清晰，未见明显融合，静脉期呈中度均匀强化。C：MRI增强动脉期示肝右叶、脾脏内多发病灶呈轻中度厚环状强化。D：DWI示胸椎椎体多发斑片状高信号影，边界不清。E：增强门脉期示肝右叶病灶内血管穿过(箭)，血管本身无明显受侵、包绕表现。F：病理检查示淋巴滤泡结构破坏，纤维组织背景中见散在异型大细胞，以单核为主，偶见双核，核大、多形(×200，HE)。G，H：免疫组织化学结果示Ki-67阳性表达水平约30% (图1G)，CD30 (大细胞＋) (×200，HE) (图1H)
Fig. 1  Male, 62 years old, Hodgkin's lymphoma. A: Chest CT plain scan lung window showed two solid nodules in the anterior and posterior segments of the upper lobe of the right lung (arrow). B: Chest CT enhanced mediastinal window showed multiple enlarged lymph nodes in the left hilum and middle mediastinum with clear boundaries, no obvious fusion and moderate homogeneous enhancement in the venous phase. C: MRI enhanced arterial phase showed mild to moderate thick annular enhancement of multiple lesions in the right lobe of the liver and spleen. D: DWI showed multiple patchy high-signal shadows of the thoracic vertebrae with unclear boundaries. E: The enhanced portal phase showed that the blood vessel in the right lobe of the liver passed through (arrow)，and there is no obvious invasion and encirclement of the blood vessels themselves. F: Pathological examination showed that the structure of lymphoid follicles was destroyed, and atypical large cells were scattered in the fibrous tissue background, mainly mononuclear, occasionally binuclear, nuclear large and pleomorphic (×200，HE). G, H: The immuno-histochemical results showed that the positive expression level of Ki-67 was about 30% (Fig. 1G), and that of CD30 (large cell＋) (×200，HE) (Fig. 1H).

讨论

       淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，根据起源细胞的不同分为HL和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL),本例属于前者。近年来其发病率逐渐增加，2018年全球新诊断的HL接近8万例。其典型临床表现为无痛性淋巴结肿大，多分布在颈部、锁骨上窝、纵隔等区域。可有发热、咳嗽、疲劳、呼吸困难等症状。

       本例误诊原因在于：MRI上发现肝脏、脾脏、脊柱多部位多发病灶，肝脏、脾脏形态及功能正常，腹膜后肿大淋巴结未见明确融合；后结合CT上双肺多发结节灶，双侧肺门及中纵隔淋巴结肿大，未见融合，增强淋巴结呈轻中度均匀强化，未见坏死和囊变区，与文献中结节病好发部位及增强特点一致；且初次穿刺结果回报为肉芽肿样病变，很容易误诊为结节病。

       淋巴瘤与结节病均可累及全身多个器官，有诸多相似，但也有不同之处，二者鉴别点为：① HL患者以中年男性居多，主要表现为前纵隔(血管前、气管旁)淋巴结肿大，结节病多见于青中年女性，主要表现为中纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大^[1]。②增强CT示HL肿大淋巴结轻度强化且相互融合，可见囊变、坏死区，而结节病肿大淋巴结呈中度均匀强化，互不融合。③淋巴瘤结外病变易侵犯骨，骨浸润常为晚期病变(Ⅳ期)^[2]，而结节病最易侵犯肺和其他胸部器官，多数患者可见上中肺野分布为主的肺内小结节，一般沿血管束、淋巴管周围分布^[3]；④淋巴瘤相对乏血供，肿瘤多包绕血管生长，呈典型的血管漂浮征^[4]。本例肝脏部分强化病灶内见血管穿行而无受侵，类似“血管漂浮征^{[4, 5, 6]}”(图1E)，且周围受压血管无破坏，有助于与结节病鉴别。

       综上，淋巴瘤和结节病临床表现及影像学表现缺乏特异性，最终诊断有赖于病理。本例为多器官同时受累的淋巴瘤，为临床相应鉴别诊断提供参考。