本研究为回顾性研究，通过了甘肃省妇幼保健院医学伦理委员会审评(2018院伦审研第16号)。患者女，54岁，于7年前无意中发现右乳肿物，如蚕豆大小。1年前当地医院体检行超声检查诊断为右乳肿物，建议上级医院进一步检查，未予重视。近1月自感肿物增大，于2020年1月5日于甘肃省妇幼保健院就诊。门诊查体：右乳内上象限2点钟方向距离乳晕3 ㎝处触及一大小约3.5 ㎝×3.8 ㎝肿物，质硬，活动度欠佳，边界不清，与皮肤无明显粘连。实验室检查：肿瘤标记物癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen，CEA) 8.6 U/mL,癌抗原(cancer antigen，CA) CA15-3 24.3 U/mL，均未见增高。影像检查：超声提示右乳内上象限低回声占位，呈分叶状，与周围组织分界欠清晰，后方回声减低(图1A)。乳腺数字化X线摄影示右乳内上象限软组织肿物伴多发高密度钙化影，肿块形态欠规整，呈分叶状，边界欠清晰，可见毛刺影，钙化呈粗大颗粒样、偏心分布(图1B～1C)。胸部CT可见右乳分叶状软组织肿块伴多发偏心分布粗大钙化影。MRI提示右乳内上象限2点钟方向占位，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列扩散受限，ADC值0.864×10^-3 mm²/s，内部见不规则形稍长T1短T2信号影，增强扫描病灶不均匀明显强化，伴多发不规则形不强化影，时间—信号曲线(time-signal intensity curve，TIC)呈流出型，达峰时间约2 min左右，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)图像病灶周围可见血管纠集征象(图1D～1F)。

       术中所见：右乳外上象限一大小约3.3 ㎝×3.1 ㎝×2.6 ㎝肿物，质地硬，未见包膜，界限不清(图1G)；镜下所见：肿瘤排列成巢状分支结构，细胞呈梭形细胞样、上皮样，细胞多形性，可见瘤巨细胞，染色质稍粗糙，可见小核仁，细胞巢之间为嗜尹红、均质状的骨样组织(图1H)。免疫组化：Ki-67 (增殖指数40%)，P53 (弱+)，Vimentin (+)，AR (弱+)，EGFR (灶性弱+)，Calponin (+)，S-100 (-)，P35 (-)，CD34 (-)，CD68 (+)，CD99 (+)，综合考虑骨肉瘤。本例患者于术后3个月及6个月进行随访，乳腺MRI未发现复发及转移病灶；头颅MRI及胸腹部CT均未见明确转移性病变。

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图1  患者女，54岁，乳腺原发性骨肉瘤。A：超声示右乳内上象限分叶状低回声占位伴后方回声衰减(箭)；B：乳腺数字化X线摄影示右乳内上象限分叶状软组织肿物伴多发高密度钙化影，肿块边缘可见毛刺影，钙化(箭)呈多形性、偏心分布；C：钙化放大后可见边缘呈磨玻璃状、云絮状(箭)；D：病灶内部见DWI序列高信号影；E：增强扫描病灶明显强化，边缘伴不规则形不强化影(箭)，结合X线检查可考虑为钙化灶；F：MIP图像病灶周围可见血管纠集征象(箭)；G：大体标本肿瘤内部见骨样组织(箭所指点状白色样物质)；H：HE染色(×100)，细胞呈梭形细胞样、上皮样，细胞多形性，细胞巢之间为嗜伊红、均质状的骨样组织。
Fig. 1  A 54-year-old woman presented with primary osteosarcoma of the breast. A: Ultrasound showed a lobulated hypoechoic mass in the upper inner quadrant of the right breast accompanying with echo attenuation behind the mass(arrow); B: Digital mammography showed a lobulated soft tissue mass with multiple high-density calcification, and the calcification (arrow) was polymorphic and eccentric distribution. There were burrs at the edges of the lesions. C: The edge of calcification was ground glass (arrow) after magnification. D: The lesion showed high signal on DWI sequence. E: The lesion was significantly enhanced with irregular unenhanced area (arrow) at the edge, which could be considered as calcification. F: MIP image showed vascular entanglements sign(arrow) around the lesion; G: Bone-like tissue was seen inside the tumor on the gross specimen . H: Hematoxylin-eosin(HE) staining (×100 magnification) showed the cells were spindle-shaped, epithelial, and multi-shaped ,and eosinophilic and homogeneous osteoid tissues were found between cells.

讨论

       乳腺原发性骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，多见于中老年女性，中位年龄约65岁^[1]，多以病例报道或小组病例分析为主。国外报道乳腺肉瘤占所有乳腺恶性肿瘤的比例小于1%^[2]，乳腺原发骨肉瘤约占所有乳腺肉瘤中的12.5%^[3]；部分肿瘤由良性肿瘤演变而来，如来源于乳头状瘤或两相肿瘤，也可是原发性的，起源于间充质细胞^[4]。据文献报道^{[5, 6]}，与骨骼原发性骨肉瘤相比，乳腺原发性骨肉瘤患者多有乳腺外伤史或恶性肿瘤的放射疗史。原发性乳腺骨肉瘤通常表现为可移动的、不规则的质硬的无痛性肿块^[7]，多不伴随乳头溢液或乳头缩回迹象^[6]，病灶多生长迅速，可能与其发现时瘤体较大(平均大小4.6 cm)有关^[1]。当病灶较大时，其影像表现具有一定特征性,如果是成骨细胞亚型，通常伴重度钙化，典型的病变表现为界限清楚的高密度肿块；伴有粗糙的钙化灶，钙化呈日光放射状或磨玻璃样、棉絮状^[4,8]，如果是成纤维细胞或破骨细胞亚型，其钙化程度较低，影像学表现类似于纤维腺瘤^[5]。当病灶较小时，往往缺乏特征性影像表现,单一影像学检查方法很难做出诊断。乳腺数字化X线摄影对于钙化的良恶性判断具有重要意义，而术前MRI对于肿块的良恶性判定意义更大^[9]，当同时在乳腺数字化X摄影片中观察到肿块边缘的粗糙钙化时^[10]，可提示本病的可能。本例患者右乳病灶瘤体及钙化均较小，影像学表现不典型，乳腺超声表现更多指向偏良性病变可能(BI-RIDS Ⅳ-A类)，而磁共振检查影像学表现提示病变可能为恶性肿瘤(BI-RIDS Ⅳ-B类)，我们通过对乳腺数字化X线片上病变内钙化灶局部放大，发现瘤体内钙化灶呈偏心分布，边缘呈磨玻璃样、棉絮样改变，对于提示病灶为乳腺骨肉瘤意义重大。多模态影像为作者诊断乳腺原发性骨肉瘤提供了依据。

       乳腺原发性骨肉瘤需要与乳腺转移性骨肉瘤、化生癌、叶状肿瘤及乳腺纤维腺瘤相鉴别。骨显像及PET/CT对于排除原发性骨肉瘤乳腺转移具有一定的帮助^{[11, 12]}，CT在排除潜在骨性结构病变以及鉴别远处转移方面起着重要作用^[13]。化生癌一般被人们认为是向骨软骨样谱系分化的后期阶段，伴有残余上皮成分的丢失，因此其组织学上与原发性乳腺肉瘤相似，由于其含有浸润性导管癌成分，它更可能代表化生癌的异源分化，影像学上与乳腺原发性骨肉瘤相似，鉴别诊断困难^[14]，而免疫组化中乳腺原发骨肉瘤多缺乏上皮分化标记物^[15]。乳腺叶状肿瘤一般瘤体较大，边缘呈分叶状，有时可见粗糙的微钙化，可伴有囊性改变，T1加权像上的信号强度高于正常乳腺实质，T2加权像上的信号强度低于或等于正常乳腺实质,刘万花^[16]认为分叶是叶状肿瘤的特征性表现。乳腺纤维腺瘤最常见于青少年女性和年轻女性，与雌激素水平相关^[17]，超声上，纤维腺瘤呈椭圆形，边界清楚的低回声肿块，乳腺X线上通常表现为边缘光整的良性肿块，可有或没有爆米花状钙化^[18],磁共振上更多表现为分隔样渐进性强化，TIC曲线呈单项型^[19]。

       综上所述，多模态影像学检查方法对于体积较小的不典型的乳腺原发性骨肉瘤诊断及鉴别诊断上具有重要价值，尤其在定性诊断方面发挥着重要作用。