血管内机械取栓(endovascular thrombectomy，EVT)治疗是急性缺血性卒中伴前循环大血管闭塞的标准治疗方法^{[1, 2]}。目前对患者的入组或排除主要根据CT或MRI的灌注成像来评估，缺血核心体积和半暗带体积在EVT治疗中具有重要的指导意义^[3]。当脑血流量(cerebral blood flow，CBF)小于健侧半球的30%时常为缺血核心区，该区可涵盖更大范围的绝对脑组织灌注，将相对灌注率作为附加成像信息，可能为评估治疗效果及预后提供重要价值。本研究提出将缺血核心体积(ischemic core volume，ICV)与半暗带内相对脑血流量(relative CBF，rCBF)相结合的“灌注加权缺血核心体积(perfusion weighting ICV，pw-ICV)”作为单一参数，可能更有助于预测治疗效果及预后。基于此，本研究拟探讨参数pw-ICV是否比单独ICV参数评估急性脑卒中EVT治疗后血管再通程度及预后具有更高的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

       本研究为回顾性研究，经南京市第一医院医学伦理委员会批准，批准文号：(2017-148)，免除受试者知情同意。收集2017年5月至2020年12月在南京市第一医院经绿色通道就诊的发病时间在24 h内急性缺血性卒中患者病例。纳入标准：(1)首次急性卒中，或以往发生过卒中但没有遗留影响神经评分的后遗症；(2)接受EVT治疗；(3) EVT治疗前行MRI检查(DWI、FLAIR、MRA、PWI)；(4)治疗后3个月内有mRS随访。排除标准：(1)颅内出血、肿瘤或创伤；(2) MRI有运动伪影，图像无法评估。共200例患者病例纳入研究，其中男122例，女78例，年龄(71.65±12.54)岁。

       收集患者的一般临床资料(性别、年龄、入院NIHSS评分、发病至MRI检查时间、发病至动脉取栓时间)及相关危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房颤)。

1.2 检查方法

       采用3.0 T MR扫描设备(Ingenia,Philips Medical Systems, Netherlands)进行治疗前MRI检查。扫描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分扫描参数如下：DWI (自旋回波序列)：TR 2501 ms，TE 98 ms，矩阵152×122，3个方向，FOV 230 mm×230 mm，FA 90°，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm，b=0、1000 s/mm²；DSC-PWI：TR 2000 ms，TE 30 ms，矩阵96×93，FOV 224 mm×224 mm，FA 90°，层厚4 mm，持续时间88 s。采用Medtron公司双流高压注射器Accutron MR经右侧肘前静脉给药[钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，广州康辰药业有限公司)；浓度：0.05 mmol/kg；流速：4 mL/s]后扫描，每个定位扫描60次。

1.3 影像分析

       ICV由RAPID软件(iSchemiaView，版本号：5.0.2)自动生成。CBF值由Philip 3.0 T MR自带的后处理工作站进行勾画、测量。rCBF定义为健侧相匹配的正常灌注区与缺血半暗带低灌注区的比值(rCBF=CBF健侧相匹配的正常灌注区/CBF缺血半暗带低灌注区)。健侧及缺血半暗带侧的CBF由两位有经验的神经放射学诊断医师共同测量，结果不一致时经协商后达成一致。pw-ICV定义为ICV与rCBF相乘(pw-ICV=ICV×rCBF)。血管再通程度采用mTICI分级评估方法^[4]：mTICI 2b～3级定义为血管完全再通，mTICI 0～2a级为不全血管再通。3个月预后采用mRS评分^[5]进行分析：mRS 0～2分为预后良好，mRS 3～6分为预后不良。

1.4 统计学分析

       应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用x¯±s表示，计数资料采用例(%)表示。采用独立样本t检验或卡方检验对资料进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。应用单因素及多因素进行Logistic回归分析，其中多因素Logistic回归采用逐步回归筛选变量，回归分析变量(P＜0.05)在预测血管再通及预后中的价值。

2 结果

2.1 一般临床资料描述

       前期共收集291例急性脑卒中患者病例，其中91例被排除在外(颅内出血、肿瘤或外伤者17例，DWI运动伪影者25例，PWI运动伪影者31例，发病时间超过24 h者18例)。最终200例患者病例纳入研究，其中男122例，女78例，年龄(71.65±12.54)岁，血管完全再通患者132例(66%)，预后良好者为129例(64.5%)。

2.2 急性脑卒中血管完全再通与不全血管再通患者间各参数比较

       共200例患者病例纳入分析，其中血管完全再通患者132例(66%)、不全血管再通患者68例(34%)。与不全血管再通组相比，血管完全再通组的治疗前ICV (27.31±19.18 vs. 54.45±29.87)较小、pw-ICV (103.82±77.46 vs. 216.20±88.19)较小，差异有统计学意义(t=3.255，P=0.017；t=6.041，P＜0.001) (图1、2)，而rCBF在两组间比较差异无统计学意义(3.01±0.96 vs. 3.48±1.73；t=-3.117，P=0.280)。两组患者治疗方法无明显差异(χ²=0.456；P=0.548)，经治疗后，血管完全再通组的3个月预后明显好于不全血管再通组(1.79±1.32 vs. 3.47±1.24；t=5.408，P＜0.001) (表1)。

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图1  男，65岁，右侧肢体乏力5 h。入院行MRI检查为急性缺血性脑卒中，ICV为13.71 mL，rCBF为1.79，pw-ICV为24.54 mL。患者经机械取栓治疗后血管完全再通(mTICI为3级)，3个月时预后良好(mRS评分为1分)。
图2  男，67岁，左侧肢体乏力5.5 h。入院行MRI检查为急性缺血性脑卒中，ICV为30.56 mL，rCBF为2.40，pw-ICV为73.34 mL。患者经机械取栓治疗后血管完全再通(mTICI为2a级)，3个月时预后不良(mRS评分为3分)。注：ICV：缺血核心体积；rCBF：相对脑血流量；pw-ICV：灌注加权缺血核心体积。
Fig. 1  Male, 65 years old, right limb weakness for 5 hours. MRI on admission showed acute ischemic stroke. ICV was 13.71 mL, rCBF was 1.79, and pw-ICV was 24.54 mL. The patients had completely recanalized (mTICI grade: 3) after EVT therapy, and the outcome was good at 3 months (mRS score: 1).
Fig. 2  Male, 67 years old, left limb weakness for 5.5 hours. MRI on admission showed acute ischemic stroke. ICV was 30.56 mL, rCBF was 2.40, and pw-ICV was 73.34 mL. The patients had incompletely recanalized (mTICI grade: 2a) after EVT therapy, and the outcome was poor at 3 months (mRS score: 3). Note: ICV: ischemic core volume; rCBF: relative cerebral blood flow; pw-ICV: perfusion-weighted ischemic core volume.

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表1  急性脑卒中患者血管完全再通与血管不全再通各参数之间比较
Tab. 1  Comparison of parameters between complete recanalization and incomplete recanalization in acute stroke patients

2.3 急性脑卒中预后良好与预后不良患者间各参数比较

       200例患者中预后良好者为129例(64.5%)，预后不良者为71例(35.5%)。与预后不良组相比，预后良好组的入院NIHSS评分较低(15.71±6.18 vs. 18.27±6.37)、治疗前ICV (28.42±17.38 vs. 53.51±28.79)较小、pw-ICV (113.27±79.61 vs. 221.07±87.37)较小，差异有统计学意义(t=4.166，P=0.039；t=4.119，P=0.029；t=5.513，P＜0.001) (图1、2)，而rCBF在两组间比较差异无统计学意义(3.41±0.85 vs. 3.87±1.09；t=-3.971，P=0.371)。两组患者治疗方法差异无统计学意义(χ²=0.570；P=0.460)，经治疗后，预后良好组的血管完全再通率明显高于预后不良组(89.15% vs. 23.94%；χ²=86.764；P＜0.001) (表2)。

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表2  急性脑卒中患者预后良好与预后不良各参数之间比较
Tab. 2  Comparison of parameters between good outcome and poor outcome in acute stroke patients

2.4 急性脑卒中血管完全再通及预后的预测因素分析

       单因素Logistic回归分析显示ICV及pw-ICV预测急性脑卒中血管再通差异具有统计学意义(P＞0.05)，ICV、pw-ICV及血管再通预测急性脑卒中预后差异具有统计学意义(P＞0.05)。多因素Logistic回归分析显示pw-ICV (OR 0.930；95% CI：0.854～1.465；P=0.016)为预测急性脑卒中血管再通的独立预测因子。pw-ICV (OR 0.971；95% CI：0.551～1.865；P=0.025)和血管完全再通(OR 5.26；95% CI：1.572～13.179；P=0.037)为预测急性脑卒中预后的独立预测因子(表3、4)。

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表3  各参数预测急性脑卒中血管再通的单因素及多因素逻辑回归分析
Tab. 3  Univariate and multivariate logistic regression analysis of factors for predicting recanalization in acute stroke patients

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表4  各参数预测急性脑卒中预后的单因素及多因素逻辑回归分析
Tab. 4  Univariate and multivariate logistic regression analysis of factors for predicting outcome in acute stroke patients

3 讨论

       在急性缺血性脑卒中的救治中，影像学为患者的治疗方法评估及筛选发挥着关键作用^[6]。多模态MRI检查可评估梗死区及缺血半暗带，选择再灌注治疗方案并预测治疗效果^{[7, 8]}。以往的研究显示入院NIHSS评分、DWI梗死体积、PWI异常体积等可对EVT治疗后血管再通、3个月预后密切相关^{[9, 10, 11]}。然而，目前关于预测卒中EVT治疗后血管再通及3个月预后的因素仍存在争议。

       DWI-PWI不匹配是目前临床上选择EVT治疗最被认可的评估方法，然而以往的研究显示DWI-PWI不匹配不能预测卒中后的治疗反应。本研究将ICV与rCBF相结合的“pw-ICV”作为附加成像信息来评估治疗效果，结果显示，与不全血管再通相比，血管完全再通组的治疗前ICV较小、pw-ICV较小。以往的多项研究表明DWI梗死体积对EVT治疗后血管再通具有较大的影响，Olivot等^[12]发现完全再通患者的基线平均DWI梗死体积(ICV)常较小。而黄红涛等^[13]及Kim等^[14]认为DWI梗死体积(ICV)为EVT治疗后血管完全再通的独立预测因子。然而，以往的研究并未将DWI与PWI参数相结合进行研究。PWI异常区域中包含了一部分的缺血半暗带组织，通过及时有效的治疗部分或全部恢复。CBF指单位时间内血液通过脑血管某横截面积的流量。最近的研究使用患者CBF＜30%体素与健侧CBF的比值来定义缺血核心区，由此涵盖了更广泛的绝对脑组织灌注范围^{[15, 16]}。本研究显示将ICV与rCBF相结合的pw-ICV，经单因素及多因素Logistic回归分析后为预测急性脑卒中EVT治疗后血管再通的独立预测因子，而ICV在预测血管再通时无明显统计学意义。

       此外，我们还对急性脑卒中预后的影响因素进行分析，结果显示，与预后不良组相比，预后良好组的入院NIHSS评分较低、治疗前ICV较小、pw-ICV较小，血管完全再通率较高。该结果与以往的研究部分一致。以往的研究显示治疗前DWI梗死体积较小时通常具有较好的临床预后^{[17, 18]}。缺血性脑卒中的发展涉及多种病理生理过程，其中CBF的异常和持续时间直接影响着患者预后。随着卒中时间的延长，脑血流异常率和脑死亡率逐渐增加。血管完全再通可使血流恢复再灌注，保护组织免于进一步的缺血损伤，降低梗死体积的增长，从而使患者具有更好的功能预后。早期的结果显示低CBF阈值并不能很好地预测卒中预后，但从机制上看，更好的再灌注可能能够挽救更少的灌注组织^[19]。当纳入DWI和CBF相结合的pw-ICV进行分析时，pw-ICV和血管完全再通为预测急性脑卒中预后的独立预测因子。Rotkopf等^[20]基于CTP的pw-ICV参数分析显示pw-ICV与最终梗死体积及预后均显著相关，在预测最终梗死体积方面优于ICV。梗死区相对低灌注的标志物rCBF可降低最近梗死体积增长，并与ICV存在交互作用^[3]，这表明即使在症状出现后的一段时间内，缺血组织的低灌注程度在挽救缺血组织时仍然起到了作用。由此可见，将pw-ICV作为额外的成像参数预测卒中预后具有更重要的意义。

       本研究尚存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性研究，本研究数据可能受到回顾性样本收集及抽样偏差的限制。下一步将进一步进行前瞻性、多中心研究验证本研究结果。

       综上所述，急性缺血性脑卒中患者EVT治疗前pw-ICV与血管再通密切相关；pw-ICV、血管完全再通与预后良好密切相关，pw-ICV可为临床评估急性脑卒中血管再通、预后提供重要价值。