本文为回顾性研究，符合我国医学伦理的规范要求，符合2013年版赫尔辛基宣言。患者男，53岁，患者10年前无明显诱因出现左上肢麻木无力，肌肉萎缩症状。2018年患者肌肉萎缩加重，左膝以下感觉减退，未见左下肢肌肉萎缩。近3天患者自觉情况加重，右眼视力下降，右下肢无力，小便失禁，大便未解。于2020年10月21日收入昆明医科大学第一附属医院，随后完善头颅、颈胸腰椎、上中下腹CT及MRI检查。

       影像学表现：(1)头颅CT：右侧小脑半球混杂密度占位，病灶内及边缘见多发斑片状及条状致密影，部分形似血管，周围脑实质及第四脑室受压，幕下中线左偏(图1A)。(2)头颅MRI：右侧小脑半球团片状不规则稍长T2/长T2、T1信号，病灶边缘及其内多发血管流空影，增强病灶呈明显不均匀强化，病灶周围多发迂曲增粗异常血管影，病灶大小约为3.5 cm×2.3 cm×3.0 cm (图1B)；右眼晶状体后缘发现条片状明显强化病灶(图1C)。(3)颈胸腰椎MRI：C5～C6水平椎管内明显结节状强化占位，脊髓表面呈多发异常强化；颈段脊髓肿胀并条状稍长T2水肿表现(图1D)；上胸段脊髓肿胀并空洞形成(图1E)，下段胸髓及脊髓圆锥内占位并出血，增强后病灶呈不均匀明显强化，脊髓、圆锥表面多发异常强化，较大层面范围约6.6 cm×2.6 cm×2.0 cm，增强扫描马尾神经多发异常强化(图1F)。(4)上中下腹CT：胰腺多发低密度灶，大者位于体部，大小约1.8 cm×1.3 cm，边缘见钙化，增强扫描未见明显强化；双肾多发类圆形低密度灶，大者位于右肾，直径约1.5 cm，增强未见强化。左肾上腺见结节灶，大小约1.0 cm×0.8 cm，增强扫描明显强化(图1G)。

       综上临床考虑诊断为希佩尔-林道(Von Hippel-Lindau，VHL)综合征：小脑及颈胸腰椎管内多发血管母细胞瘤，视网膜血管母细胞瘤，双肾囊肿，胰腺多发囊肿，左肾上腺嗜铬细胞瘤。

       手术及病理：经椎管内病损切除术神经电生理下脊髓血管造影引导椎管内血管网织细胞瘤切除术。免疫组化化学：Inhibin (+)，GFAP (-)，CK (-)，VIM (+)。最后病理证实为血管网织细胞瘤伴部分细胞非典型性(图1H)。患者于2020年11月15日出院，随访至今患者目前暂无明显复发征象且无特殊不适症状。

点击查看大图

图1  男，53岁，希佩尔-林道综合征。A：头颅CT示右侧小脑半球占位，病灶内及边缘见多发斑片状及条状致密影(箭所示)；B：头颅MRI示右侧小脑半球病灶呈明显不均匀强化，病灶周围多发迂曲增粗异常血管影(箭所示)；C：右眼晶状体后缘条状强化(箭所示)；D：颈椎MRI示颈髓占位明显强化并脊髓表面呈多发异常强化(箭所示)；E：胸椎MRI示上胸段脊髓肿胀并空洞形成(箭所示)；F：下胸髓及脊髓圆锥内占位，增强扫描马尾神经多发异常强化(箭分别所示)；G：上下腹CT示多囊胰腺、左肾上腺明显强化结节以及右肾小囊肿(箭分别所示)；H：免疫组织化学检查显示组织细胞对Inhibin呈阳性反应(×100)。
Fig. 1  Male, 53-year-old, Von Hipper-Lindau syndrome. A: Head CT showing mass in the right cerebellar hemisphere with multiple patchy and strip-shaped dense shadows (arrows) in and around the lesions; B: Head MRI showing uneven enhancement of lesions in the right cerebellar hemisphere with multiple tortuous and thickened abnormal vascular shadows (arrows) around the lesions; C: Striate enhancement of posterior margin of lens in right eye (arrow); D: MRI of the cervical spine showing significant enhancement of cervical medullary mass with multiple abnormal enhancement of the spinal cord surface (arrow); E: MRI of the thoracic spine showing swelling of the upper thoracic spinal cord with cavity formation (arrow); F: Multiple abnormal augmentation of the cauda equina nerve (arrows, respectively) with enhanced placement in the thoracic and spinal conus below; G: Upper and lower abdominal CT showing polycystic pancreas, significantly enhanced nodules in the left adrenal gland, and small cysts in the right kidney (arrows, respectively); H: Immunohistochemical examination showed positive reaction of tissue cells to Inhibin (×100).

讨论

       VHL综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，该疾病源于位于第3染色体(3p25-26)的VHL抑癌基因的突变，约20%的病例中突变是新生的。VHL的发病率极低，90%的患者在65岁前出现，平均寿命不超过49岁。其良恶性肿瘤和/或囊肿在整个中枢神经系统和内脏器官均有发展。

       对无症状的早期患者和致病基因携带者，VHL基因检测仍然为诊断的金标准；但基因检测复杂昂贵，目前临床上主要依靠临床表现及影像学检查协助诊断VHL综合征。

       (1)眼：视网膜血管母细胞瘤发生率占VHL综合征的42%～72%，为VHL综合征最早、最容易及最常见的表现。肿瘤可发生于单侧、双侧视网膜颞侧或视盘周围，甚者可沿视网膜内层在眼内种植扩张。前人报道病灶内常有广泛坏死及钙盐沉着^[1]，因此CT检查对有钙化者显示较敏感；在MRI中FLAIR和T1WI上病灶的信号高于玻璃体，增强扫描呈轻度强化。

       (2)中枢神经系统：VHL患者80%以上会发生血管母细胞瘤，90%以上会发生多发性血管母细胞瘤^[2]。其常见于小脑、脑干和脊髓。MRI影像表现为实性及囊结节性肿块，增强扫描囊性病变囊壁部分强化或不强化，实性病变明显强化，混合性病变囊壁及壁结节明显强化(典型征象：大囊肿伴壁结节)；病变周围伴有不同程度水肿，病变区及其肿瘤周围可见血管影，当发生于脊髓时继发性脊髓空洞常见。

       (3)肾脏：在VHL综合征患者中，累及到肾脏的病变包括肾囊肿(22%～59%)、肾透明细胞癌(24%～72%)、肾腺瘤和肾血管平滑肌脂肪瘤等。在大多数情况下，肾细胞癌和多发肾囊肿在25～40岁之间开始发展，但很少是VHL综合征的首发表现^[3]。通常在影像学上，肾囊肿表现为薄壁无强化的囊性病灶；肾肿瘤多信号不均，有特征性的坏死、囊性或结内出血性区域，增强实质成分明显强化；当有壁结节、厚壁及有分隔的复杂囊性病变时可见其强化。

       (4)胰腺：VHL综合征患者中约60%合并胰腺病变，以多发囊肿常见，其次为浆液性囊腺瘤、神经内分泌肿瘤等^[4]。文献报道VHL综合征合并多发囊肿的病灶，呈弥漫分布于整个胰腺的多发无强化囊性结节，呈“蜂窝状”，部分囊壁伴钙化，胰管无扩张，囊肿直径多＜2.0 cm。VHL患者合并浆液性囊腺瘤，＜2 cm的囊腺瘤特征性表现为纤维中央瘢痕伴星状钙化，＞2 cm的囊腺瘤缺乏纤维中央瘢痕伴星状钙化；增强扫描肿瘤实体部分及纤维瘢痕强化；胰腺神经内分泌肿瘤多血供丰富且为无功能性，增强检查明显强化^[5]。

       (5)肾上腺：VHL综合征累及肾上腺，常为嗜铬细胞瘤(发病率为11%～19%)，也是该病腹部唯一表现；其具有早发、双侧、多灶及恶性程度低的特点^[6]。影像学上表现为类圆形等、低密度为主或T1WI以低信号、T2WI以高信号为主，可伴有出血及钙化，较大肿瘤内有液化囊变低密度区，少数可有钙化，其特征是肿瘤囊变及实质部分明显强化。

       (6)耳：VHL累及到耳，常表现为内淋巴囊肿瘤(发病率为10%～15%)，这是一种少见的、局部侵袭性肿瘤，位于岩骨内侧和后部。肿瘤起源于导管和内淋巴囊，可局部侵袭并侵蚀邻近结构，如半规管和耳蜗。CT上内淋巴囊肿瘤可在颞骨岩部表现为虫蛀外观，前庭导水管、半规管和耳蜗也有糜烂性改变；中央瘤内钙化和后缘钙化常见，增强图像呈明显强化。在MRI上，肿瘤可能是T1高信号(继发于出血和蛋白含量)和T2高信号，肿瘤实性部分明显强化^[7]。

       (7)附睾：VHL表现在附睾上常为良性附睾腺瘤(发病率为10%～26%)，通常无症状。良性附睾腺瘤为起源于睾丸旁组织良性肿瘤，CT表现为肿瘤直径＜5 cm，边界清楚的囊实性结节，增强扫描呈不均匀强化。

       综上所述，该患者符合前人对VHL综合征的影像学特点的研究结论，即三多一共存(多发性、多系统、多器官病变，且良、恶性共存)。因此影像学检查成为了诊断VHL综合征病变及随访观察的重要手段，有利于VHL综合征早期、全面地诊断，及时治疗，改善预后。