据美国最新癌症统计数据分析：女性生殖系统疾病已成为威胁女性身心健康的首要因素，其中子宫疾病的发病率最高^[1]。目前常采用B超和磁共振成像(magnetic resource imaging，MRI)对子宫疾病进行诊断，其中动态对比增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resource imaging，DCE-MRI)尤为重要^{[2, 3]}。在DCE-MRI图像中，内膜下强化带(sub endometrial enhancement，SEE)对子宫疾病的定性诊断及临床分期中有重要作用^[4]。当宫腔肿瘤突破SEE时，认为其侵犯了肌层，因为SEE是子宫肌层和内膜之间的薄层结缔组织，含有丰富的血管网，对疾病起到一定阻挡作用^{[5, 6]}。SEE在DCE-MRI中早期显示，目前常使用经验法作为DCE-MRI确定早期扫描时间的方法，但是因为患者个体血液循环存在一定差异，造成开始扫描时间不准确，SEE显示率较低的现象^[7]。Care-bolus技术是另一种确定早期开始扫描时间的方法，该技术原理为实时监测对比剂到达靶血管位置，根据患者血供情况个性化触发扫描，达到精确显示的目的^[8]。在肝脏和头颈的显示中，通过监测目标器官就近的供血血管，都能达到良好的显示效果^{[9, 10]}。目前Care-bolus技术在SEE的应用中，未见相应报道，同时由于子宫供血主要来自腹主动脉和髂内动脉的分支^{[11, 12]}。哪支血管可以作为就近血管进行监测尚未可知，所以本研究主要探讨使用Care-bolus技术监测不同层面来观察SEE显示情况，以更好地显示SEE。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       前瞻性纳入2020年8月至2020年12月于重庆医科大学附属第一医院行盆腔DCE-MRI增强扫描的女性患者病例，年龄15～83 (45.8±13.8)岁。纳入标准：(1)未经子宫部分或全切除术；(2)近一年内未生产或怀孕；(3) DEC-MRI扫描为盆腔单部位或增强扫描动脉期扫描盆腔的女性。排除标准：检查前行放射治疗或化学治疗。本研究获得了本院伦理审查委员会的批准(批准文号：2021-296)，全体受试者检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

       采用Siemens Skyra 3.0 T MRI扫描仪，14通道体部相控阵线圈。扫描前嘱受试者喝水适当充盈膀胱，并训练受试者屏气。采用仰卧位足先进的扫描方式。平扫扫描盆腔T1和T2轴位、T1矢状位、DWI序列；增强扫描采用在Care-bolus透视引导下的三维容积超快速多期动态增强扫描序列，矢状位及冠状位增强序列，延迟期轴位序列。受试者按就诊时间随机分为A、B两组，单周分到A组，双周分到B组。使用Care-bolus技术时，A组在髂总动脉分叉以上层面监测腹主动脉，B组在两侧髂嵴连线以下层面监测髂内动脉，两组受试者其他序列扫描参数相同。A组：当观测到对比剂到达腹主动脉时(图1)，嘱受试者屏气并开始扫描；B组：当观测到对比剂到达髂内动脉时(图2)，嘱受试者屏气并开始扫描，两组受试者呼吸准备时间均为7 s。对比剂流速为2 mL/s，剂量为0.2 mmol/kg，当对比剂注射完后以2 mL/s流速20 mL生理盐水冲洗注射器针筒。Care-bolus序列参数：TR 53.24 ms，TE 1.59 ms，层厚20 mm，层数1，FOV 357 mm×357 mm，相位编码为左右。DCE-MRI序列参数：TR 3.32 ms，TE 1.3 ms，层厚2.0 mm，层间距2.0 mm，扫描视野大小：380 mm×380 mm，翻转角9.0°，相位编码为前后，使用脂肪抑制；共扫描5期，每期间隔时间为15 s，总扫描时间为2 min 34 s。

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图1  女，42岁，子宫肌瘤。当Care-bolus序列监测到对比剂到达腹主动脉时触发扫描。
图2  女，39岁，子宫肌瘤。当Care-bolus序列监测到对比剂到达髂内动脉时触发扫描。
图3  女，30岁，子宫肌瘤。DCE-MEI序列中子宫内未见SEE显示。
图4  女，49岁，卵巢肿瘤。DCE-MRI序列中子宫内可见SEE显示清晰。

1.3 图像分析

       由两名具有5年以上经验的影像医师以双盲法阅片，判断SEE是否显示(图3、4)，判断不一致的由两名医师协商一致；并对图像质量以4分制进行评分。4分(优秀)定义为图像无伪影；3分(良好)定义为图像存在轻微的环状或运动伪影，不影响诊断；2分(差)定义为存在较大伪影，影响诊断；1分(极差)定义为图像存在极大伪影，几乎不能用于诊断。使用PACS系统调阅受试者图像，根据受试者临床诊断结果，将A、B两组受试者数据分为子宫无病灶组A1、B1和有病灶组A2、B2四组。选择SEE显示最好的期相和层面，用椭圆形测量工具测量SEE和同期相同层面邻近正常肌层的信号值，取SEE和肌层信号值差值为强化差异。测量SEE时使用固定ROI为5 mm²的方式，测量肌层时采用大ROI的方式，即ROI大小至少包括2/3肌层；测量三次取平均值。

1.4 统计分析

       采用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料以构成比表示，计量资料以x¯±s表示。采用Kappa检验比较两位医师对图像质量评价的一致性，当Kappa≥0.75表示一致性好；并采用独立样本t检验比较两组受试者图像质量差异。采用卡方检验比较A与B组、组内A1与A2组、B1与B2组以及组间A1与B1组、A2与B2组的SEE显示率以及A、B两组的构成比差异；采用独立样本t检验比较A与B组、组内A1与A2组、B1与B2组以及组间A1与B1组、A2与B2组的SEE和邻近正常肌层之间的强化差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

       共纳入受试者69例，其中诊断为子宫无病灶者28例，子宫腺肌瘤4例，子宫肌瘤19例，宫颈癌14例，子宫内膜癌4例。成功显示SEE的数据59例，显示率为(59/69)85.51%，并测得59例成功显示SEE受试者的SEE和邻近正常肌层信号值。A、B、A1、A2、B1、B2组各组的SEE显示情况见表1。

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表1  各组数据内膜下强化带显示情况

2.2 SEE显示率比较

       A、B两组内子宫有无病灶者构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。B组比A组SEE显示率高，但差异无统计学意义(P＞0.05)；组内A1与A2组、B1与B2组以及组间A1与B1组、A2与B2组SEE显示率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

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表2  各组数据内膜下强化带显示率比较

2.3 SEE与邻近正常肌层强化差异比较

       两位医师对图像质量的评价一致性好(Kappa=0.79＞0.75)；A组与B组图像质量差异无统计学意义(P＞0.05)。各组SEE与邻近正常肌层信号值和强化差异见表3。SEE强化程度均比邻近正常肌层高，且A组整体比B组强化差异更明显，差异有统计学意义(P=0.01)；其中有病灶组A2比B2的SEE与肌层强化差异更明显，差异有统计学意义(P=0.00)；组内A1与A2组、B1与B2组以及组间A1与B1组SEE与邻近正常肌层强化差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

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表3  各组内膜下强化带和邻近正常肌层信号值以及强化差异数据

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表4  各组数据内膜下强化带与邻近正常肌层强化差异比较

3 讨论

       SEE在子宫疾病的诊断中有着广泛的应用。一方面，在良性肿瘤中，SEE可以很好地区分黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，当诊断为黏膜下肌瘤时，造成的不孕不育率更高；在子宫腺肌瘤中，SEE可以判断内膜的腺体或间质是否已经累及肌层，从而有不同的预后^{[13, 14, 15]}。另一方面，在恶性肿瘤中，SEE还可以用于观察子宫内膜癌是否侵犯肌层，来进行临床分期；同时帮助判断宫颈癌是否侵犯内膜^{[16, 17, 18]}。本研究中也涉及到子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌瘤、宫颈癌等多个疾病，来全面探讨子宫不同疾病中SEE的显示情况。

       本研究发现使用Care-bolus技术能够较好地显示SEE，且整体显示率为85.51% (59/69)，明显高于经验法的49.45%(45/91)^[19]。这与李斌等^[20]应用Care bolus技术显示肝癌病灶动脉增强特点较经验法明显增高一致。考虑因为Care-bolus技术能够实时动态地观察对比剂到达血管位置，并根据患者个体血液循环差异个性化确定DCE-MRI早期开始扫描时间，时间把握更准确^[21]。在以往研究中，Care-bolus技术通过监测目标器官就近的血管，来达到更好的观察效果。通过监测患者颈内动脉，来观察脑血管灌注；通过监测心腔内信号值变化，行MR心血管造影；通过监测对比剂到达腹主动脉时间，触发肝脏的动脉期扫描；都能达到良好的成像效果^{[22, 23, 24, 25]}。在对子宫病变的成像中，由于腹主动脉和髂内动脉都有分支为子宫供血，因此本研究分别监测腹主动脉和髂内动脉来判断谁可以作为子宫成像的就近监测血管。

       本研究发现：在两个监测层面下，监测腹主动脉(A组，81.25%)和髂内动脉(B组，89.19%)都有较高的SEE显示率；同时前者整体比后者获得了更好的SEE和肌层强化差异。盆腔MRI扫描需要患者屏气以减少运动伪影，屏气前需要先吸气再呼气为屏气做准备，这段时间叫作呼吸准备时间，介于Care-bolus技术触发扫描和MRI设备开始扫描患者之间。若扫描时间过早，SEE和肌层都未得到强化；扫描时间过晚，肌层已经得到一定强化，以上两种情况都会使SEE与肌层分界不清^[5]。A组较B组显示结果好可能是因为经过7 s的呼吸准备时间，B组肌层已经得到部分强化的原因^[22]。同时，我们还发现强化程度上的差异在子宫有病灶组比无病灶组更明显。这可能是因为病灶会破坏或者挤压SEE血管网，造成对比剂会随着血液在此溢出或者流速减慢，使得SEE信号值增高^[20]。

       本研究存在几点不足：(1)本研究纳入的病种较多，没有针对特定的病例，后续将对特定的疾病进行研究；(2)未收集经验法患者数据，但已与其他研究者数据做了对比，且这将在下一步研究中得到解决。

       综上所述，行盆腔DCE-MRI扫描时，采用Care-bolus技术监测腹主动脉，能很好地显示子宫内膜下强化带，这有助于临床对疾病的诊断以及治疗方案的选择，可作为女性盆腔扫描序列常规确定开始扫描时间的方法。