本文为回顾性研究，经过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2022-K30。

       Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)是一种罕见的、高侵袭性的皮肤神经内分泌肿瘤，多见于老年男性，最常出现在阳光暴晒的地方，以头颈部常见，其次为四肢，多发生于皮肤或皮下间隙，呈孤立性结节或软组织肿块。虽然MCC罕见，但全球发病率一直在上升。笔者在临床工作中遇到一例大腿MCC的病例并查阅相关文献予以报道，以提高对于该病的认识及诊断。

       患者男，66岁，无意中发现左大腿近端肿块3年，直径约3 cm，无疼痛和压痛；1月前自觉包块增大，半月前出现左下肢肿胀，呈凹陷性，2020年5月到重庆医科大学附属第一医院就诊。查体可见左大腿近端皮肤隆起，可触及直径约8 cm包块，质硬韧，边界欠清，活动度差，无明显压痛。MRI表现为左大腿根部、腹股沟区肿块，明显分叶状肿块，边界清晰，T1WI呈不均匀稍低信号，其内可见小片状稍高信号，T2WI呈不均匀高信号，中央可见更高信号及小点状低信号，邻近肌肉受压推移，界限清晰，周围皮下脂肪间隙明显水肿，左侧腹股沟淋巴结肿大(图1)。PET-CT表现为左侧腹股沟区软组织密度肿块，代谢活性明显增高，标准摄取值(standard uptake value)最大值达12.5，平均值为4.7，考虑恶性肿瘤(图2)。术中见肿瘤大小约11 cm×9 cm×6 cm，界尚清，底部包膜完整，切面灰白浅黄质中，局部黏滑感，可见出血及坏死。术后病理证实为Merkel细胞癌，淋巴结肿瘤转移(2/5) (图3)。

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图1  男，66岁，Merkel细胞癌。1A：冠状位T1WI示左侧大腿腹股沟区低信号肿块，肿块分叶状，其内可见少许高信号；1B～1D：冠状位、轴位和矢状位T2 STIR示左侧大腿近腹股沟区分叶状稍高信号肿块(箭)，肿块形态不规则，信号不均匀，其内可见更高信号，邻近皮下脂肪间隙水肿；左侧腹股沟区肿大淋巴结，呈稍高信号(空箭)。
图2  PET-CT示左侧大腿根部腹股沟区软组织肿块，代谢活性明显增高，标准摄取值(standard uptake value，SUV)最大值达12.5，平均值为4.7。
图3  病理图示肿瘤组织呈巢团样、粗梁状排列，肿瘤细胞小至中等大小伴有细颗粒胡椒盐样核质，核分裂像易见(HE ×400)。
Fig. 1  A-66-year-old male patient, Merkel cell carcinoma. 1A: Coronal T1WI showed a lobulated low-signal mass in the groin area of the left thigh with a few hypersignals; 1B-1D: Coronal, axial, and sagittal T2 STIR images demonstrated a differentiated lobulated mass with slightly higher signal intensity near the groin in the left thigh (arrow). The mass had irregular shape and uneven signal intensity, with edema in the adjacent subcutaneous fat space. Enlarged lymph nodes in the left inguinal region with slightly higher signal (empty arrow).
Fig. 2  PET-CT showed a soft tissue mass in the groin area of the left thigh root with significantly increased metabolic activity. The maximum value of SUV was 12.5 and the average value was 4.7.
Fig. 3  Pathology showed that the tumor tissue was clustered like nests and arranged in a thick beam, the tumor cells were small to medium size with fine pepper-salt-like nucleoli, and mitotic patterns were easily seen (HE ×400).

讨论

       MCC是皮肤罕见恶性肿瘤，具有神经内分泌功能，目前全球发病率为1～16例/100万人每年，且每年在不断增加^[1]。临床上以老年人暴露于阳光部位常见，主要好发于头颈部及四肢，常见于真皮层，也可见于表皮至皮下组织的任何一层^[2]。

       MCC的发病机制尚不清楚，但有两种假设：(1) Merkel细胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus，MCPyV)克隆整合到真皮定位的前体细胞中；(2)紫外线照射表皮内干细胞或Merkel细胞，使细胞内基因突变或复发性肿瘤蛋白53和RB转录辅抑制因子1突变^[3]。有证据表明，紫外线相关的MCC起源于表皮祖细胞，而MCPyV相关的肿瘤可能起源于非上皮细胞，或者来自皮肤附属物前体细胞^[1]。免疫抑制(如：器官移植、淋巴增生性恶性肿瘤、HIV感染)的患者也是患病的高危因素，Xin等^[4]报道了一例肝移植术后6年发现小腿MCC。

       MCC有一定的临床特征。有研究表明89%的MCC患者表现为五种临床特征中的三种或三种以上，即：无症状或无触痛、迅速扩大、免疫抑制、年龄大于50岁、皮肤白皙者的紫外线暴露部位^[5]。由于MCC皮肤表现是非特异的，但又具有高侵袭性，可以在疾病早期就进行淋巴结转移，进而远处转移。Song等^[6]提出区域淋巴结是MCC最常见的第一个转移部位，腹部脏器和远处淋巴结在远处转移疾病中经常早期累及，而肺和大脑很少是第一个远处转移部位。及早发现、诊断可以明显提高患者愈后及生存率。对于疾病分期，目前采用AJCC第8版TNM分期系统^[2]。MRI检查有助于临床疾病分期，PET-CT及前哨淋巴结活检更能提高或改变临床分期，它们可以检查出临床阴性而淋巴结隐匿性转移病变。

       虽然MCC常见于真皮层，但来源及生长方向不同可有不同的影像表现不同。MRI上肿瘤主要位于皮肤及皮下脂肪层，常呈分叶状肿块，生长迅速容易发生缺血、坏死，信号不均匀，增强呈不均匀明显强化。病灶内出血、坏死及囊变，表现为T1WI高信号或T2WI高信号；周围淋巴浸润及血管改变，MR上呈条絮状长表现为条絮状长T1长T2信号。M Rojoa等^[7]报道了一例上肢的MCC，临床上表现为上肢无痛、紫红色皮肤结节，表面有溃疡、结痂，MRI影像表现为T1WI低信号，与周围肌肉分界清晰。原发性的MCC有一定的影像学特征，通常表现为皮肤或皮下结节(无蒂或真菌样皮肤结节或肿块)和局灶或弥漫性皮肤增厚，这些影像特征MRI均可以很好显示，但仍需与隆起型皮肤纤维肉瘤和皮肤恶性肿瘤如鳞癌、黑色素瘤鉴别。本病例所示皮下软组织肿块型MCC需要与软组织恶性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、多形性未分化肉瘤等鉴别^[8]。这些肿瘤除了部分典型的如脂肪肉瘤内可见脂肪密度或信号，黑色素瘤呈典型黑色素信号外，大部分在MRI比较类似，难以进行有效的鉴别诊断。当然，影像学对于MCC管理主要用于分期。MRI有着出色的软组织分辨力，可以清晰显示与周围结构关系、邻近组织有无明显受侵，以及病灶内出血坏死，还可以发现肿大淋巴结及远处转移病灶，但不能识别临床隐匿性淋巴结转移。PET-CT可以有效提高检测临床隐匿转移能力。故MRI及PET-CT均有利于MCC分期及治疗后随访监测。

       对于MCC临床管理，因疾病分期不同而选择方案不同。对于局部病灶常以广泛手术切除病灶，为了减少局部复发风险，切缘可达2～3 cm，术后常合并辅助治疗。对于晚期病灶，常常采用系统性姑息治疗，辅助放化疗等^[9]。最近研究提出免疫靶向治疗对于MCC治疗有明显疗效^[1]。

       综上所述，MCC发病率低，临床表现不典型，MRI、PET-CT表现特异性较低，诊断需密切结合临床病史及组织病理检查。对于有免疫缺陷病史，皮肤及皮下无痛性肿块，短期迅速增大等症状的老年人，需尽早行细针穿刺活检及影像学检查。MR及PET-CT对于疾病分期有明显作用。放射科医师遇到类似疾病时应考虑到MCC的可能性，提高疾病诊断及准确分期，为临床治疗管理提供可靠依据。

       该患者一年后局部复发，同层大腿及骨盆皮下多发转移。