患者男，61岁，因“头晕、呕吐4 h”入院。现病史：患者入院当日感全身寒战，继而出现头晕伴恶心、呕吐胃内容物数次，伴四肢乏力，无意识障碍，无肢体麻木，无胸闷、气促等不适症状，症状持续不缓解，家属遂送至我院急诊，急诊测体温38.0 ℃，辅助检查：颅脑CT平扫显示右颞叶囊性占位病变，建议MRI进一步明确(图1A)。血脂六项：TCH 6.44 mmol/L；血常规+hsCRP：WBC 17.14×10⁹/L；NEUT% 94.40%；NEUT# 16.18×10⁹/L。电解质七项+肝功能一项+肾功能三项、血α－淀粉酶未见异常。常规心电图：(1)窦性心律；(2) PtfV1增大，提示左心房负荷增重。查体：体温38.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压118/70 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，双下肺可闻及少量湿啰音，腹部可见长约8 cm手术瘢痕。专科情况：意识清，精神可，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口角无歪斜，双侧额纹对称，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，双侧共济运动正常，双侧痛觉正常，深、浅感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。患者既往有胰腺病变手术病史，术后病理考虑自身免疫性胰腺炎，目前规律服用甲强龙半年余。入院第2天颅脑MRI检查结果显示：右颞叶囊性病变、伴部分囊内容物破入脑室，考虑脑脓肿可能性大(图1B～1E)；胸部CT检查显示：双肺下叶炎症(图1F)。腰穿：有混浊脑脊液流出，压力120 mmH2O (1 mmH2O≈0.00981 kPa)。脑脊液生化：脑脊液总蛋白219 mg/dL，脑脊液葡萄糖1.48 mmol/L。脑脊液常规：白细胞计数2.88×10⁹/L，多个核细胞百分比90%，单个核细胞百分比10%。入院第3天行脑脓肿钻孔引流术，术中可见有黄色脓液流出，术后脑脓肿脓液培养为诺卡菌(图1G)，术后第2天复查CT显示脓腔较前缩小，症状有所缓解；患者在院治疗6周，病情稳定，出院后规律口服磺胺药，4个月后来院复诊，MRI显示右颞叶脓腔消失，局部可见小片状脑水肿(图1H)，患者目前状况良好。

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图1  男，61岁，诺卡菌脑脓肿。1A：颅脑CT平扫示右颞叶椭圆形低密度影，边缘隐见一等密度囊壁，壁厚薄不均，内侧与侧脑室后角分界不清，周围见大片状低密度脑水肿；1B：平扫T1WI示脓腔呈不均匀长T1信号，脓肿壁呈等信号；1C：平扫T2WI示脓腔内呈不均匀长T2信号，脓肿壁呈短T2信号，周围脑水肿较清晰，左侧脑室后角内可见液-液平面；1D：DWI序列示脓腔内及侧脑室后角内呈明显高信号；1E：增强示脓肿壁明显强化，厚薄不均，靠近脑皮质侧壁较厚，白质深部脑室侧较薄；1F：胸部CT平扫显示双肺下叶背侧斑片状密度增高影；1G：脓肿钻孔引流及脑脊液培养：术中见淡黄色脓液流出，脓液培养见G+杆菌生长，脑脊液原微生物高通量基因检查，结果为鼻疽诺卡菌；1H：4个月复查T2WI示脓腔消失，局部可见小片状脑水肿。
Fig. 1  Male, 61-year-old, nocardial brain abscess. 1A: Plain CT scan of the brain showed an oval low-density shadow in the right temporal lobe, with an isodense cystic wall hidden at the edge, uneven thickness of the wall, unclear boundary between the medial side and the posterior horn of the lateral ventricle, and large low-density brain edema around it; 1B: The abscess cavity showed inhomogeneous long T1 signal on T1WI, and the wall of the abscess showed iso-signal; 1C: T2WI showed inhomogeneous long T2 signal in the abscess cavity, short T2 signal in the abscess wall, clear surrounding brain edema, and fluid-fluid level in the posterior horn of the left ventricle; 1D: DWI showed high signal intensity in abscess cavity and posterior horn of lateral ventricle; 1E: The wall of the abscess was obviously enhanced, the thickness was uneven, the wall near the cortex was thicker, and the wall near the deep white matter was thinner; 1F: Chest CT scan showed patchy high density shadow on the dorsal side of bilateral lung lower lobe; 1G: Abscess drilling and drainage and cerebrospinal fluid culture: Pale yellow pus outflow was seen during the operation, and G + bacillus growth was seen in the pus culture. The result of high-throughput gene test of original microorganism in cerebrospinal fluid was nocardia mallei; 1H: After 4 months, T2WI showed that the abscess cavity disappeared and small patchy brain edema could be seen locally.

讨论

       诺卡菌属于放线菌目，革兰阳性杆菌、需氧、若抗酸性，广泛分布于土壤、空气、水中，菌属数量众多，国内文献报道对人体有致病性的主要有巴西诺卡菌、星形诺卡菌、豚鼠诺卡菌、鼻疽诺卡菌^[1]，国外报道较多的是小行星诺卡氏菌群，包括小行星复合体、法氏诺卡菌和新星诺卡氏菌^[2]。病原菌主要通过呼吸道、伤口入侵人体，肺是诺卡菌最常侵犯的部位，容易播散至全身其他器官，常发生于免疫力低下的患者或长期患有基础疾病的患者，尤其是细胞免疫缺陷患者^[3](如接受器官移植的患者、艾滋病感染者、长期接受糖皮质激素治疗的患者)。在一个涉及1050例患者的诺卡菌感染分布表中^[3]，仅限于肺部感染者占39%，全身感染(两个或两个以上部位)占32%，仅限中枢神经系统感染者占9%，仅限皮肤感染者占8%，其他单发部位(如眼、骨等)共占12%，该研究认为任何伴有呼吸道、脑或皮肤/软组织感染的患者都应怀疑诺卡菌病。

       本例患者因患自身免疫性胰腺炎，长期服用激素类药物，为诺卡菌感染的高危因素；胸部CT显示两肺下叶炎症，呈斑片状改变，局部胸膜稍增厚，未见明显胸腔积液；未发现皮肤及其他部位感染，因此考虑肺部病变为原发病灶，致病菌经血液循环引起颅内感染，进而引起脑脓肿可能。国外文献报道诺卡菌对大脑具有特殊亲和力^[4]，尤其是法氏诺卡菌，具体机制不详。脓肿破入脑室可能是因脓肿较大、距离脑室又较近，脓腔与邻近脑室存在较大压力差，当病情进展较快，脓液产生较多，脓腔内压力短时间增大时，便经脓肿壁薄弱处破溃入邻近脑室。影像学检查特别是MRI能够明确显示病变的部位，脓腔大小、脓肿壁情况等，为临床诊断、治疗及疗效评估等提供重要参考。本例MRI平扫可见双侧脑室后角内积液(脓)，提示脓肿破溃进入脑室。脑脓肿破入脑室属于脑脓肿较少见的严重并发症，若临床未能及早诊断治疗，可继发脑室炎、脑膜炎、脑积水等，预后不良，本例MRI增强可见脑室壁、脉络从强化，提示引起了脑室炎。脓肿破入脑室前具有脑脓肿形成的一般病理过程，即急性脑炎早期，急性脑炎晚期、早期脓肿形成期、晚期脓肿形成期，临床表现取决于病变的部位、大小及脑水肿程度等。

       诺卡菌感染的临床表现及影像表现缺乏特征性，病原学检查仍是确诊的金标准^[5]。临床上如遇到免疫力低下患者，影像检查同时具有肺部感染、中枢神经系统脓肿表现，而一般抗炎治疗效果欠佳时，应及时做病原学检查，除外诺卡菌感染可能。诺卡菌感染的首选治疗药物为磺胺类药物，但文献报道也有部分耐药菌株的存在，因此建议根据药敏试验选择合适抗菌药，并遵循足量、长期、联合抗感染的原则^[6]。脓肿破入脑室者应及早进行脓肿穿刺引流，以减轻症状，减少并发症，降低死亡率。