本文为回顾性研究，经过昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准(批准文号：2022-99)，免除受试者知情同意。

       患者男，34岁。因“腰痛伴左下肢活动障碍5日”于2019年5月就诊于外院，行检查示L1椎体恶性肿瘤，并行经前路L1椎体肿瘤切除及脊柱钉棒内固定术，术后病理报告示副神经节瘤(paraganglioma，PGL)。现患者仍有头痛、头晕，并左下肢疼痛，门诊于2020年7月以“椎体PGL”收入我院。实验室检查：糖类抗原CA-125 380.70 U/mL，神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE) 21.99 ng/mL。查体：血压130/72 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，既往未曾监测血压情况。MRI检查示L1椎体部分缺如并钛网影，L1椎体后份见团块状稍长T1稍长T2信号(图1A)，压脂后呈稍高信号(图1B)，增强后呈明显均匀强化(图1C)。T11～T12椎体前方见团块状明显均匀强化灶及L1椎体斑片状强化灶(图1D)。另外骶骨左份骨质破坏并不规则团块状稍长及稍短T2信号病变(图1E)，大小约3.7 cm×5.5 cm×5.9 cm，增强后呈明显不均匀强化，其内可见液化坏死区(图1F)。此外盆腔(膀胱直肠间隙)见团块状稍长T1稍长T2信号病变(图1G)，大小约5.8 cm×2.3 cm×3.6 cm，高b值(b=700 s/mm²)扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)病灶呈高信号(图1H)，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图呈低信号，增强后呈明显均匀强化(图1I)。影像诊断：L1椎体病变，结合相关病史，考虑肿瘤残留；T11～T12椎体前方及骶骨S1～S2左份病变，考虑PGL复发；盆腔病变，考虑转移灶。完善相关检查后在实时超声引导下用18 G活检针穿刺引导，对直肠膀胱间隙病变取材，并经皮逐层进针对包块进行取材2次，取材后送病检。免疫组织化学结果：CD56 (+)、P53 (-)、CD34 (血管+)、Ki-67 (10%)、CgA (+)、Syn (+)、NSE (+)、Vim (+)、S100 (-)、SYN (-)、SMA (-)、bcl-2 (-)、desmin (-)。穿刺组织病理诊断：PGL (图1J)。

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图1  男，34岁，腰骶椎恶性副神经节瘤伴盆腔转移。1A：轴位T2WI示L1椎体后份病灶(长箭)稍高信号；1B：矢状位T2WI压脂示L1椎体后份病灶(长箭)稍高信号，病变突向椎管致相应平面椎管狭窄；1C：矢状位T1WI增强示L1椎体病灶(长箭)明显均匀强化；1D：矢状位T1WI增强示T11～T12椎体前方病灶(长箭)明显均匀强化，L1椎体斑片状强化(短箭)；1E：矢状位T2WI示骶骨病灶混杂稍高信号；1F：轴位T1WI增强示骶骨左份病灶明显不均匀强化灶，中心可见斑片状无强化区1G：轴位T2WI示膀胱直肠间隙病灶稍高信号；1H：膀胱直肠间隙病灶在DWI呈高信号；1I：轴位T1WI增强示膀胱直肠间隙病灶明显均匀强化，病变与双侧精囊腺后缘及直肠前壁分界欠清；1J：病理图示镜下瘤细胞大小较一致，呈片状排列，未见明显核分裂象(HE ×40)。
Fig. 1  Male, 34 years old, malignant paraganglioma of lumbosacral vertebral with pelvic metastases. 1A: Axial T2WI showed slightly high-signal intensity lesion (long arrow) in the posterior part of L1 vertebral body; 1B: Sagittal T2WI-STIR showed slightly high-signal intensity lesion (long arrow); in the posterior part of L1 vertebral body, the lesion protruded into the spinal canal and caused spinal canal stenosis at the corresponding plane; 1C: Sagittal enhanced T1WI images demonstrated obvious homogeneous enhancement of L1 vertebral body (long arrow); 1D: Sagittal enhanced T1WI images demonstrated obvious homogeneous enhancement of the anterior T11-12 vertebral body (long arrow) and patchy enhancement of L1 vertebral body (short arrow); 1E: Sagittal T2WI showed mixed slightly high-signal intensity lesion in the sacrum; 1F: Axial enhanced T1WI images showed uneven enhancement in the left part of the sacrum, and patchy non-enhanced areas were seen in the center; 1G: Axial T2WI showed irregular hyperintense lesion in the cystorectal space; 1H: DWI showed high signal; 1I: Axial enhanced T1WI images showed obvious homogeneous enhancement in the cystorectal space, the boundary between the lesion and the posterior margin of the seminal vesicles and the anterior wall of the rectum was unclear; 1J: Pathology showed that the tumor cells were arranged in sheets, sizes were consistent, no obvious mitosis were seen (HE ×40).

讨论

       PGL是一种少见的神经内分泌肿瘤，1908年由Miller等^[1]首次报道。PGL起源于神经嵴细胞，神经嵴细胞可分化为交感神经细胞和副交感神经细胞^[2]。交感性PGL多见于脊柱旁、腹膜后与盆腹腔，副交感性PGL大部分发生在颈部与颅底，以颈动脉体瘤和颈静脉球瘤常见。2017年版WHO内分泌肿瘤分类中，PGL由恶性潜能不能确定性肿瘤升级为恶性肿瘤^[3]。所有PGL都有发生转移的恶性潜能，PGL的转移风险约为40%^[3]。此外PGL转移有严格的定义，即原来没有嗜铬性组织的部位出现肿瘤，否则应视作多发肿瘤或新发肿瘤。转移性PGL的患者一般相对年轻，并和遗传相关因素有关，尤其是与编码琥珀酸脱氢酶B亚单位(succinate dehydrogenase gene subunit B)基因突变有关^[4]。PGL以腹膜后及颈部多见，发生于脊柱的PGL相对少见，经查阅相关文献发现多是发生于椎管内(尤其是马尾终丝区域)及骶骨原发性骨内PGL的个案报道，本例发生于腰骶椎PGL伴盆腔转移者罕见。

       PGL的临床症状常与儿茶酚胺的分泌有关，如间歇性高血压、头痛、心悸等。根据PGL肿瘤能否分泌儿茶酚胺类物质，脊柱PGL分为功能性和非功能性PGL，绝大多数为后者^[5]。本例患者因左下肢疼痛伴头痛就诊，且伴随着血压轻度升高，这可能是由于儿茶酚胺分泌过量导致的血压升高及头痛。典型PGL的MRI表现是肿瘤较小则信号均匀，在T1WI呈等或稍低信号，在T2WI呈稍高或高信号，若肿瘤较大则常伴坏死和出血呈不均匀混杂信号。PGL为富血供肿瘤，增强后明显强化，且多存在增粗的供血动脉，所以在部分病灶内或病灶周围，我们能见到迂曲增粗的肿瘤血管，肿瘤实质内出现条状低信号，形成所谓“椒盐征”。不同部位肾上腺外PGL的影像学特征一般类似，本例为腰骶椎及盆腔富血供病变，其中骶椎病灶较大，其内存在坏死故信号混杂。本例患者的影像表现与发生在其他部位的PGL相似，只是并未出现迂曲增粗的肿瘤血管，以及盆腔病灶的出现让我们术前仅依靠影像学定性诊断椎体PGL伴盆腔转移比较困难。

       PGL肿瘤组织主要由主细胞和支持细胞构成，瘤细胞多胞质较丰富，核分裂象少见。免疫组织化学方面，CgA是神经内分泌细胞分泌的一种特异性蛋白，其诊断PGL的敏感度为83%^[6]。Syn和NSE是主细胞最敏感的标记物，Syn和NSE可作为PGL比较特异和准确的免疫标志物，此外约半数转移性PGL患者的NSE明显增高，故血浆NSE水平可用于鉴别转移性/非转移性肿瘤^[7]。本例CgA、Syn、NSE均表达阳性，符合转移性PGL病理免疫组织化学表现。

       椎体PGL需与下列疾病相鉴别：(1)转移瘤：多发且大小不一的骨质破坏区，常伴椎体压缩、硬膜外侵犯及软组织肿块，常累及椎体后部及椎弓根；(2)淋巴瘤：椎体骨质破坏不明显，易形成椎旁软组织肿块，病变信号均匀，增强呈轻中度强化；(3)脊索瘤：约50%见于骶尾区，其他椎体约15%，其中骶尾区常可见钙化，T2WI表现为弥漫的高信号并分隔状低信号，增强多为不均匀强化^[8]；(4)神经鞘瘤：好发于邻近肾脏的脊椎旁或骶前腹膜后间隙，信号多不均匀，钙化常见，若肿瘤蔓延至椎间孔及椎管内出现典型哑铃征，则高度提示神经鞘瘤。

       综上所述，椎体恶性PGL伴盆腔转移罕见，影像学表现尚缺乏特异性，确诊仍需依靠病理组织学检查。