本文为回顾性研究，经过大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：PJ-KS-KY-2022-118。

       患者男，57岁，因20天前无明显诱因出现发热伴咳痰，体温最高达39℃，18天前左锁骨出现肿物，有压痛，于12天前来我院就诊，给予头孢及退热针处理，上述症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。入院体检：体温38.8℃，一般状况可。实验室检查：白细胞(WBC) 6.14×10⁹/L，红细胞计数(RBC) 4.33×10¹²/L，降钙素原测定(PCT) 0.12 ng/mL，抗核抗体IgG (荧光法)阴性，抗核抗体滴度(荧光法) 1∶100-。血培养疑似布鲁氏菌生长，布鲁氏菌抗体IGM检测阳性。MRI示左侧锁骨胸骨端及胸锁关节间隙异常信号影，T1WI低信号(图1A)，T2WI高信号(图1B)。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)示高信号(图1C)，平均表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值为1.9×10^-3 mm²/s (正常侧平均值为0.26×10^-3 mm²/s，b值为500 s/mm²，图1D)。腰椎MRI示腰1椎体下缘、腰2椎体上缘斑片状异常信号影，TIWI低信号(图1E)，T2^*WI高信号(图1F)，边缘毛糙，增强呈明显强化(图1G)，椎间隙明显变窄，腰1、2椎前及椎旁软组织增厚(图1H)。感染科追问病史，患者从事厨余垃圾分拣工作，卫生条件差，周围有流浪猫、流浪狗出没。最终诊断布鲁氏菌病。

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图1  男，57岁，布鲁氏菌病性胸锁关节炎伴脊柱。1A、1B：MRI示左侧锁骨胸骨端及胸锁关节间隙异常信号影，T1WI冠状位低信号(1A，箭)、T2WI冠状位高信号(1B，箭)；1C：扩散加权成像示明显高信号(箭)；1D：病变处表观扩散系数值明显较正常组织升高(箭)；1E、1F：腰椎MRI示腰1、2椎体信号不均，T1WI矢状位低信号(1E，箭)，T2^*WI高信号(1F，箭)；1G：增强T1WI轴位示椎体内明显强化(箭)；1H：增强T1WI冠状位示椎间隙明显变窄，腰1、2椎前及椎旁软组织增厚(箭)。
Fig. 1  A 57-year-old male patient, Brucellosis with sternoclavicular arthritis and spondylitis. 1A,1B: MRI shows abnormal signal shadows at the sternal end of the left clavicle and sternoclavicular joint space, with low signal on T1WI (1A, arrow) and high signal on T2WI (1B, arrow); 1C: Diffusion weighted imaging shows obvious high signal (arrow); 1D: Apparent diffusion coefficient value of the lesion is significantly higher than that of normal tissue (arrow); 1E, 1F: Lumbar MRI shows uneven signal of lumbar 1 and 2 vertebral bodies, low signal on T1WI (1E, arrow), and high signal on T2^*WI (1F, arrow); 1G: Axial enhanced T1WI shows significant enhancement of the lesion (arrow); 1H: Coronal enhanced T1WI shows markedly narrowing of the intervertebral space and surrounding soft tissue swelling (arrow).

讨论

       布鲁氏菌病，简称布病，是布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物^[1]。布鲁氏菌可以通过与动物组织、血液、尿液接触，从受感染的动物摄入生乳或未经巴氏消毒的乳制品而传播^{[2, 3]}。布鲁氏菌病的临床症状复杂且不典型，Zheng等^[4]对中国布鲁氏菌病的系统回顾显示，发热是最常见的临床症状，随后是肌肉疼痛、乏力、关节痛、多汗，肝炎、骨关节炎是最常见的并发症，但极少累及胸锁关节。人患布鲁氏菌病的临床表现多样，当发病者出现多系统及器官受累且缺乏特异性时，诊断难度较大。本例患者非疫区发病，以发热及呼吸系统为首发症状，行常规抗菌药物治疗后，症状无明显缓解，未能确诊。实验室检查血培养疑似布鲁氏菌生长后，询问其工作环境有流行病接触史，随后诊断为布鲁氏菌病。

       本病例首先于胸锁关节出现症状，影像学表现胸锁关节骨质及间隙均见T1WI呈低信号，T2WI呈高信号影，其中锁骨胸骨端DWI信号升高，ADC值明显高于正常组织。ADC值反映生物组织的水分子扩散能力，水分子扩散能力越强，ADC值越大，反之越小。ADC值升高反映细胞性水肿，水分子自由扩散运动的幅度增强，因此ADC值可反映软骨细胞有无破坏，从而对诊断病变提供价值^[5]。患者腰椎MRI所示符合布鲁氏菌病性脊柱炎影像学表现。有研究称布鲁氏菌病性脊柱炎腰椎感染发生率最高^{[6, 7]}，本病例亦发生在腰1、2椎体。同时椎体的前上缘、下缘终板处血供丰富，是最常见的初感染部位^[8]，本病例破坏亦从椎体上下缘开始。布鲁氏菌病性脊柱炎的MRI诊断有一定特点，其能更早发现椎体信号的异常变化，增强扫描还能更清晰显示椎间盘、椎前及椎旁软组织、腰大肌及椎管内异常信号，结合临床及实验室检查有助于布鲁氏菌病的诊断^{[9, 10]}。

       本病例MR功能成像获得的ADC值对诊断布鲁氏菌病性关节炎有一定研究价值，MRI对于发现布鲁氏菌病累及胸锁关节、脊柱等骨关节部位较敏感。同时也提示临床医师如果遇到发热患者单侧胸锁关节炎同时出现脊柱部位痛(颈肩痛、胸痛、腰痛)等症状时，一定要仔细询问是否有牛、羊、猪、犬接触史，对患者及时行布鲁氏菌抗体检查、血培养、血清凝集试验及细菌培养等检查，结合影像学检查从而对布鲁氏菌病进行早期诊断，避免诊断延迟或漏诊。