本研究为回顾性研究，经过兰州大学第二医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2022A-192。

       患者男，16岁，因头晕、恶心、呕吐伴四肢乏力1个月，加重伴头痛1周收入兰州大学第二医院。入院神经系统查体示右下肢肌力4级，余无异常。实验室检查示：人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）（-），乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）（-），EB病毒（epstein-barr virus,EBV）（-），抗核抗体（+），乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）与尿酸水平均在正常范围内。脑脊液生化示：脑脊液蛋白0.89 g/L，氯113.6 mmol/L。头颅MRI示：延髓肿胀，见不规则肿块影，边界欠清，突向第四脑室生长，T1WI呈不均匀稍低信号（图1A），T2WI呈稍高信号（图1B、1C），T2液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列呈稍高信号（图1D、1E）。增强扫描病灶呈明显均匀强化（图1F），时间信号强度曲线（time of intensity curve, TIC）呈上升型，大小约24 mm×13 mm×22 mm。另于鞍上、松果体区及第四脑室内均可见多个结节，较大者分别约10 mm×15 mm×14 mm、8 mm×6 mm×7 mm、6.7 mm×6.7 mm×6.7 mm，MRI表现类似于延髓结节，增强扫描均呈明显均匀强化。MRI提示：延髓、第四脑室、鞍上及松果体区多发异常信号影，考虑生殖细胞瘤。因患者右下肢肌力4级，行全脊椎MRI示：未见明显异常。胸、腹腔CT未见明显异常，排除其他肿瘤颅内转移。遂行全麻下脑干病损切除术。术后病理示：中等大小的B细胞弥漫性分布，核分裂像多见，呈“满天星”现象，起源于生发中心（图1G、1H）；免疫组化分析发现瘤细胞表达CD10、CD20、CD79a、Bcl-6（70%+），不表达CD3、CD5、CD117、CD99、CD34、Bcl-2，Ki-67呈明显的弥漫性核阳性，增殖指数约90%。荧光原位杂交分析发现MYC基因有多个拷贝。诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system Burkitt lymphoma, PCNSBL）Ⅳ期^[3]。术后给予R+MA（利妥昔单抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案周期性化疗，并给予鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松+阿糖胞苷治疗，后上述病灶缩小。术后1年随访，MRI示：仅松果体区见直径7.2 mm病灶，余未见明显异常（图1I）。现门诊随访中。

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图1  男，16岁，原发性中枢神经系统淋巴瘤。MRI示延髓、第四脑室、鞍上及松果体区多发异常信号影（箭）。1A：T1WI示病灶均呈不均匀稍低信号；1B、1C：T2WI示病灶均呈不均匀稍高信号；1D、1E：T2液体衰减反转恢复（FLAIR）示病灶均呈稍高信号；1F：增强扫描示病灶均呈明显均匀强化；1G、1H：（HE ×100、HE ×200）镜下示中等大小的B细胞弥漫性分布，核分裂像多见，呈“满天星”现象；1I：1年后复查增强扫描示仅松果体区可见环形强化病灶。
Fig. 1  Male, 16 years old, primary central nervous system Burkitt lymphoma.MRI demonstrates multiple abnormal signal shadows in the medulla oblongata, fourth ventricle, suprasellar and pineal region (arrows). 1A:All lesions on T1WI showed uneven and slightly low signal; 1B-1C: Lesions showed uneven and slightly high signal on T2WI; 1D-1E: All lesions showed on T2 fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) showed slightly higher intensity; 1F: All lesions showed obvious uniform enhancement on enhanced scan; 1G-1H: HE staining (×100, ×200) showed that medium-size B cells were distributed densely, and mitotic images were common, showing the phenomenon of "starry sky pattern"; 1I: One year later, only ring enhanced lesion could be seen in pineal region.

讨论

       Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL）是一种高度侵袭性、以形成肿块为特征的恶性B细胞淋巴瘤^[1]。BL常见于儿童和青年人，约占成人淋巴瘤的1%～3%，儿童淋巴瘤的40%，男女比例为2～3∶1。常见的侵犯部位为腹部，如回肠、盲肠，其次为头颈部，其他部位如腹膜后淋巴结、卵巢、肾脏和乳房也较常见，而孤立性累及中枢神经系统的BL即PCNSBL则属罕见^[2]且易出现误诊。

       BL临床分为三类^[1]：（1）地方性BL，在非洲儿童中流行，发病中位年龄为6岁，与EBV感染相关；（2）散发性BL，在西方国家和日本等地区可见，中位发病年龄为12岁，EBV阳性率＜30%；（3）免疫缺陷相关性BL，它与HIV感染或者器官移植有关。本文所述患者发病特点接近散发性，无HIV、HBV及EBV感染，这与之前我国关于BL发病特点的报道相符^[4]。

       以往报道^{[4, 5]}地方性BL一般以颈部肿块、腹部不适、腹部包块、面颊部肿块为主诉。而我们报道的患者以头晕、头痛为主诉，症状为肿瘤颅内占位效应及侵犯所致。同时该患者没有发烧、盗汗、体质量减轻、皮肤瘙痒等其他全身症状，提示病变主要累及中枢神经系统，而无外周侵犯。而先于上述症状可能有行为和神经认知方面的症状，常由于症状非特异性被忽视而延误诊断^[6]。由于病变主要累及皮层下和深部脑结构，大脑皮层往往不受BL的累及，与其他原发性或转移性脑肿瘤相比，癫痫发作很少提示BL的诊断^[7]。本文所述患者因发病部位所致症状的非特异性诊断有一定的延迟。

       影像学表现：PCNSBL的影像学表现与其他中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤类似，缺乏特异性。病灶多以单发结节病灶为主，多发病灶呈现多中心浸润的特点，通常位于大脑半球、胼胝体和脑室周围白质，罕见部位为后颅窝、脑干、鞍区、松果体区及小脑等。CT表现^[8]：类圆形软组织密度肿块，边缘清晰，肿块大部分密度均匀，钙化灶、坏死及囊变少见，增强明显强化。MRI表现^[9]：常为单发，T1WI呈等、低信号，T2WI等、稍低信号；T2 FLAIR呈等信号或高信号；扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）呈高信号；增强后病灶呈均匀实质团块状或结节状明显强化，并靠近蛛网膜下腔；磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy, MRS）^[8]显示Cho（胆碱）峰增加、NAA（N-乙酰天门冬氨酸）峰略有下降,Cr（肌酸）峰略有折皱，Lip（脂质）峰显著升高。正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）^[10]是评价淋巴瘤的诊断、分期和治疗反应的辅助手段。PET-CT通过描绘肿块病变的代谢活动提供了额外的特异性，淋巴瘤往往表现出¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖摄取增加。有文献报道^[11]，超声在诊断腹部、颈部及其他部位结外BL中有一定的诊断价值，多数病灶呈不均质低回声或极低回声，部分病灶内伴网格样中等回声，血流信号均较丰富，但对于中枢神经系统淋巴瘤因其颅骨等骨质遮挡诊断价值有限。我们所述患者影像学表现与上述不完全相符，且为多发病灶，在我们看来这种表现与其高增殖的B细胞淋巴瘤的特点相关^[1]，即在组织学上表现为以血管为中心、在血管周围袖套状生长，以单个细胞或紧凑的细胞团的形式向脑实质浸润。

       PCNSBL需与以下肿瘤鉴别诊断：（1）脑转移瘤：多有原发恶性肿瘤病史，常发生于灰白质交界处，呈多发病灶，小病灶周围水肿明显；T1及T2信号与原发肿瘤相关，DWI多呈等或稍低信号，较大病灶常坏死囊变，增强后可呈结节状及环形强化。MRS有助于脑转移瘤与BL的鉴别。（2）胶质瘤：为颅内最常见的肿瘤，常为单发，MRI呈长T1长T2信号，高级别坏死、囊变、出血常见，增强呈斑片状或花环状强化，壁厚薄不均；DWI呈不均质高信号；呈均匀强化胶质瘤与淋巴瘤鉴别困难，MR灌注成像及波谱成像有助于诊断鉴别。（3）脱髓鞘病变：如多发性硬化，女性多见，病灶多位于侧脑室周围深部白质区，呈长T1长T2信号，急性期病灶可完全明显强化，矢状位呈“直角脱髓鞘征”为其特征，多发性BL需与此病鉴别。（4）脑膜瘤：为脑外肿瘤，脑膜起源，与脑实质呈锐角，边界清楚；T1及T2信号与BL相似，DWI呈等或稍高信号，增强扫描“脑膜尾征”为其特征，但靠近脑膜的BL亦可出现，较大的脑膜瘤平扫可见血管流空，肿瘤钙化常见，MR灌注成像呈高灌注有助于鉴别。

       BL生长迅速，24 h内体积可倍增，诊断必须快速有效，一旦怀疑为该病应在48 h之内明确诊断并开始治疗^[12]。中枢神经系统受累和LDH升高常提示BL具有高度侵袭性和预后不良^[1]。组织学检查是诊断BL的标准方法，影像学检查可为临床提供病灶特点、分期、预后相关的信息，为重要的辅助手段。本文所述患者接受了头颅病灶局部切除术明确了诊断，但因对罕见部位BL的临床和影像特点缺乏足够的认识诊断有所延迟。虽然BL的临床进展非常迅速，但可以早期干预，并有较高的治愈率，提示早期的诊断和及时的识别和处理这些并发症是至关重要的。换言之，提高诊断及鉴别意识，我们就可以离治愈BL的初级治疗目标更进一步。