本文为回顾性研究，经过延边大学附属医院医学伦理委员会批准，受试者已签署知情同意，批准文号：2022140。

       患者女，57岁，胸痛伴干咳1月余加重7天，2020年6月28日就诊于我院，既往体健。胸部CT平扫+增强：右肺中叶见分叶状肿块影（图1A），大小约4.5 cm×3.5 cm，边界尚清晰，密度均匀，平均CT值约20 HU，增强后强化不明显（图1B）。胸部MRI：肿块呈“玫瑰花瓣样”，T2WI呈不均匀等高混杂信号（图1C），内见树枝样等信号，T1WI呈等信号，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）信号不高，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值2.8×10^-3 mm²/s。腹部MRI：肝脏多个大小不等的异常信号影，较大病灶直径约8.8 cm，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，DWI呈等信号（图1D），ADC值3.0×10^-3 mm²/s；较小病灶信号欠均匀，T2WI呈不均匀稍高信号，T1WI呈不均匀稍低信号，DWI呈稍高信号，ADC值1.2×10^-3 mm²/s。影像学诊断为右肺中叶肺癌可能，肝内病灶待查转移。全麻下行胸腔镜下右肺中叶切除术，术中见：肿物大小约5.0 cm×5.0 cm，质地软，有完整包膜，内含胶冻状物和内囊，速冻病理提示寄生虫病。术后病理：右肺中叶肿物内含寄生虫，形态为肺棘球蚴病（图1F），伴周围慢性异物肉芽肿性炎症及机化性肺炎，送检3枚淋巴结呈反应性增生。术后按疗程服用阿苯达唑，随访至今，未见复发征象。

点击查看大图

图1  女，57 岁，肺包虫病。1A：胸部CT 肺窗见右肺中叶分叶状肿块，边缘光整（箭）；1B：CT 增强扫描后病灶未见强化，密度均匀；1C：T2WI 序列示病灶呈高信号（粗箭），近肺门处见“树枝样”等信号（细箭）；1D：肝多发病灶，扩散加权成像（DWI）呈等信号，边缘见稍低信号的包膜（粗箭），较小病灶呈不均匀高信号（细箭）；1E：大部分较大病灶表观扩散系数（ADC）值无减低（粗箭），较小病灶ADC值略减低（细箭）；1F：病理图（HE ×200），右肺肿物内棘球蚴虫（箭）。
Fig. 1  Female, 57 years old, pulmonary echinococcosis. 1A: CT pulmonary window showed the middle of the right lung lobulated mass, edge finishing; 1B: Not seen enhancement within the lesion after CT enhancement scan, uniform density; 1C: T2WI sequences showed high signal within the lesion (thick arrow), near the lung door saw sample branches such as signal (thin arrow); 1D: Liver multiple lesions, diffusion-weighted imaging (DWI) showed slightly low signal envelope (thick arrow), small lesions were heterogeneous high signal (thin arrow); 1E: Most larger lesions apparent diffusion coefficient (ADC) values without reducing (thick arrow), smaller lesions ADC values were slightly lower (thin arrow); 1F: The pathological pictures (HE ×200), in the right lung neoplasm spines ball insect larva (arrow).

讨论

       肺囊性棘球蚴病（cystic echinococcosis, CE）又称肺包虫病（pulmonary hydatidosis），由细粒棘球绦虫感染所致。我国青藏高原地区流行。肝脏常见,肺包虫病约占棘球蚴病的20%^[1]。有研究^[2]提出，肺CE常见于40～49岁的女性。本例发生于非流行病区，且为肝肺囊型包虫病，较为少见。肺CE临床表现以胸痛、咳嗽、咯血、消瘦等为首发症状，最常见于右肺的中、下叶^[3]。根据WHO包虫病专家工作组（Informal Working Group on Echinococcosis, IWGE）在Gharbi超声分型基础上制订并达成共识的分型方案，CE分为６型：囊型病灶（CE）、单囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、内囊塌陷型（CE3）、实变型（CE4）、钙化型（CE5）。肺CE的CT表现为肺内单个或多个圆形或类圆形囊性病灶，CT值为3～20 HU，囊壁光滑，“囊中囊”是特异性影像表现，囊肿破裂时可见胸腔积液，增强扫描包虫不强化。MRI病灶可表现为“小囊泡”“双边征”“玫瑰花瓣征”“轮辐征”“飘带征”等，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，可清楚显示肺内囊实性肿块伴肺炎、肺癌样改变及周围支气管、血管受压移位情况^[4]。李婷等^[5]的研究提到：CE病灶随着CE1～CE5分型的变化，CT值呈逐渐递增趋势，各型的ADC值呈递减趋势，由此可以反映包虫是否感染、破裂，从而间接反映包虫的活性。

       本例诊断为肝肺囊性包虫病（CE2型），CT肺部病灶呈分叶状囊性肿块，肝实质见多发囊性低密度。MRI肺内病灶呈“玫瑰花瓣样”，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，并见“树枝样”的等信号及“支气管血管束”分布，提示病灶周边发生了机化性肺炎，与病理结果相符。肝内病灶大小不等，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，可见均匀一致的包膜。另肝右叶较小病灶，DWI信号稍高，ADC值较其余病灶低，反映较小病灶的包虫活性较高。

       分析本例误诊原因如下：（1）对本病认识不足，患者生活于非包虫病流行区，放射科、呼吸科临床大夫缺乏对肺CE的诊断经验，惯性思维会优先考虑常见病；（2）病史采集不详细，忽略流行病史采集，本例是术后回顾性问诊得知患者曾有5年肉类市场工作经历，一般结合流行病史及影像学表现可于术前明确诊断；（3）肺CE影像学表现复杂多样，与周围型肺癌、肺脓肿较难鉴别。周围型肺癌发病人群多为中老年人，肺内见孤立性肿块，边界不光整，可见深分叶、短毛刺及胸膜凹陷征，病灶实质在DWI序列上常有扩散受限，是与包虫病鉴别的最明显特征。肺CE2型影像学表现更是多样，当周围伴有炎症形成时，很难以与周围型肺癌鉴别。肺脓肿囊内可见气－液平面，CT增强扫描脓肿壁呈厚壁强化，外周可伴低密度水肿带，全身症状重，白细胞计数显著上升，棘球蚴病血清学检查为阴性。本病确诊仍需依靠病理。