本文为回顾性研究，经过深圳市人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：LL-KY-2019523。

       患者女，60岁，乙肝病毒携带者。自述2021年12月15日于外院体检发现肝右叶占位，提示小肝癌可能。为进一步治疗于2021年12月22日来我院就诊。入院专科查体：腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲征（-），全腹未扪及明显包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后于2021年12月23日完善相关检查，乙肝两对半：乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝e抗体（HbeAb）阳性，乙肝核心抗体（HbcAb）阳性，乙型肝炎病毒（HBV）DNA定量（3.41E+3）IU/mL。影像学表现：MRI平扫T1WI显示肝右前叶下段见一类圆形低信号结节，边界较清晰，大小约13 mm×16 mm（图1A），T2WI呈高信号并见更高信号环，呈环礁征（atoll sign）（图1B）。钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA）增强MRI动脉期及门脉期呈明显强化（图1C、1D），肝胆期未见明显摄取（图1E）。CT增强动脉期明显不均匀强化，门脉期持续强化（图1F、1G）。

       患者于2021年12月31日在全麻下行“达芬奇机器人辅助腹腔镜下右肝部分切除术”，沿标记线以超声刀切开肝组织至肝蒂及肝静脉分支平面；以结扎锁夹闭、离断肝蒂及肝静脉，从而完成肝右叶部分切除。检查标本：右肝肿物为实性，质偏硬，切面为淡白色，似有完整薄膜，与周围肝组织分界较清晰，大小约为1.5 cm×1.2 cm×1 cm。镜下：肿瘤以增生胆管为主，周围环绕纤维组织（图1H）。特殊染色：网银染色显示未见肝板层次增加。免疫组化：GS（-）、HSP70（+）、Hepatpcyte（-）、CD34（显示毛细血管化)、CK19（部分弱+）、GPC-3（-）、SMAD4（+）、P53（热点区50%+）、Ki-67（5%+）、Syn（-）、CgA（-）。术后病理诊断：肝内胆管腺瘤。患者经手术治疗后于2022年1月10日出院，出院后一周复诊无不适，后间隔三个月电话随访情况良好。

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图1  女，60 岁，胆管腺瘤。1A：轴位MRI T1WI 显示结节呈均匀低信号（箭），边界较清晰，大小约13 mm×16 mm；1B：轴位MRI 脂肪抑制T2WI 显示结节呈高信号（箭），边缘更高信号环呈环礁征；1C：钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI 动脉期显示结节呈均匀显著强化（箭）；1D：Gd-EOB-DTPA增强MRI 门脉期显示结节强化持续且强化程度增加（箭）；1E：Gd-EOB-DTPA增强MRI 肝胆期显示结节无摄取（箭）；1F：轴位CT 增强动脉期显示结节明显不均匀强化（箭）；1G：CT增强门脉期显示结节强化持续且强化程度增加（箭）；镜下（HE ×400）肿瘤由增生胆管组成，间质内见广泛纤维组织（箭）。
Fig. 1  A 60-year-old female patient with bile duct adenoma. 1A: Axial MRI showed uniform low signal in the nodules on T1WI (arrow), the boundaries were clear, about 13 mm×16 mm size; 1B: Axial MRI adipose suppression on T2WI showed a nodule with high intensity (arrow) and a rim with higher intensity showed atoll sign; 1C: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in arterial phase showed uniform and significant nodular enhancement (arrow); 1D: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at portal vein stage showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1E: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at hepatobiliary stage showed nodule uptake (arrow); 1F: CT enhanced arterial phase showed significant uneven enhancement of nodules (arrow); 1G: CT enhanced portal vein phase showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1H: Microscopically (HE ×400) the tumor was composed of hyperplastic bile ducts with extensive fibrous tissue in the stroma (arrow).

讨论

       胆管腺瘤（bile duct adenoma, BDA）是一种起源于胆管上皮极为罕见的肝脏良性肿瘤^[1]，占全部原发性肝脏肿瘤的1.3%，多是胆囊切除术或活检时在肝脏表面发现。大体病理多表现为＜10 mm边缘清晰卵圆形结节，镜下以胆管增生伴间质内不同程度的炎性浸润和纤维化为特征^[2]。BDA曾经被认为是由于胆管上皮损伤后形成的一种增生性的病变，也有研究者认为它是起源于胆管周围腺体、腺泡和腺小管没有成熟的腺体，而成为混杂腺泡和腺小管的一种错构瘤^[3]。绝大多数患者发病年龄在20～70岁，平均年龄为55岁，男女发病率无明显差异。BDA临床多无相关症状和体征，多为意外检出。近年来，随着断层影像学在临床广泛应用，意外检出肝脏结节和肿块增加，使得一些罕少见良性肿瘤也越来越多被临床活检或手术病理证实。虽然BDA为良性肿瘤，但有可能是起源于小胆管的肝内胆管细胞癌的癌前病变，因此需要手术切除^{[4, 5]}。放射科医生熟悉这些罕少见肿瘤的影像学特征有助于将其纳入诊断与鉴别诊断，指导临床干预措施的制订。

       BDA的影像表现还不是十分明确，文献仅见少数病例报道^{[6, 7, 8, 9, 10]}。Tatsumi等^[7]总结一组7例BDA影像学表现，认为肝脏表面半圆形小结节（中位直径5.5 mm），早期显著强化和延迟期持续强化为其特征。本例BDA位于肝脏深部，呈边缘清晰卵圆形，CT和MRI平扫呈低密度或T1低T2高信号，动态增强强化方式与文献报道一致，即动脉期显著强化，而且持续强化至延迟期，与组织病理学上发现肿瘤间质伴纤维化导致对比剂滞留相关。Gd-EOB-DTPA增强MRI的肝胆期病灶未见摄取，与Kim等^[6]和Tatsumi等^[7]报道相似。本例于T2WI脂肪抑制序列观察到病灶周围出现环形高信号，类似于环礁征。环礁征被认为是炎症型肝腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）的特异征象，是肿瘤周围扩张的血窦（血窦内慢血流形成的T2高信号）^[11]，于BDA影像学表现中未见文献报道。本例结节呈富血供表现，肝脏动脉期强化且持续强化的富血供肿瘤常需要和局灶性结节再生（focal nodular hyperplasia, FNH）和HCA相鉴别。本例和文献报道均未观察到BDA在Gd-EOB-DTPA增强MRI的肝胆期强化，97.1%的FNH在肝胆期表现为等或略高信号^[12]，提示Gd-EOB-DTPA增强MRI有助于两者的鉴别。HCA可以摄取或不摄取Gd-EOB-DTPA^[11,13]，且本例存在HCA特异征象环礁征，因此基于影像学鉴别两者较为困难。另外，90%的HCA发生于女性，而且其中80%为育龄期和有口服避孕药史，部分患者伴有（特别是男性患者）脂肪代谢异常导致肝脏脂肪沉积^[11]，因此，临床资料对两者的鉴别诊断有一定帮助。Kim等^[6]于BDA内观察到环形强化，提示是结节内囊变和出血灶。本例结节呈均匀强化，而且大体标本也显示结节切面为均匀黄白色，未观察到囊变和出血灶。

       综上所述，BDA是一种肝脏罕见良性肿瘤，可能是肝内起源于小胆管的胆管细胞癌的癌前病变，因此需要手术治疗。虽然其影像学有一定的特征，但确诊仍然依赖于组织病理学检查。影像科医生熟悉其影像学表现有助于术前将BDA纳入鉴别诊断，指导临床治疗方案的选择与实施。