本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2020A-070。

       患儿男，4岁，因“发作性肢体抽搐20余天”就诊于兰州大学第二医院。患儿于入院20余天前出现哭闹、呕吐，频繁发作右手抽搐伴右侧口角抽搐，双眼眨动，牙关紧咬，口吐白沫，呼之不应，并大小便失禁，于外院行输液、抗癫痫、营养神经等治疗后仍间断发作，遂就诊于我院。查体示四肢肌张力高，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌腱反射对称引出，右侧Babinski征（+），全身深浅感觉及皮层复合感觉配合不佳。实验室检查示：血清降钙素原、白介素-6升高，脑脊液蛋白升高，脑脊液白细胞持续升高。头颅CT检查示：脑灰质密度增高，脑积水伴脑室周围间质性水肿，左侧额顶颞叶及右侧额叶脑回肿胀增厚（图1A）。脑室积液引流后，MRI平扫示：双侧额叶，左侧顶、颞叶以及小脑半球肿胀，以T1低信号，T2高信号为主，脑沟内线状异常信号，增强示双侧大脑半球、小脑半球、脑干的柔脑膜及硬脑膜弥漫性增厚强化，左侧额叶为著（图1B～1G），考虑为感染性病变（化脓性脑膜脑炎）。

       后行大脑半球病损切除术，术中见较大面积硬膜下呈现黑色，脑表面呈深黑色，蛛网膜及软脑膜及灰质粘连紧密，质变韧。于侧裂上额下回及额中回分别取两块异常脑组织进行活检。病理结果示：肿瘤细胞大，呈上皮样，胞浆丰富红染，大量瘤细胞胞浆内可见黑色素颗粒。免疫组化染色：瘤细胞示S-100（+），Vimentin（+），HMB45（+），Melan-A（+），SOX-10（+），INI1（+），CD30（-），GFAP（-），Olig-2（-），NSE（-），Syn（-），CD99（-），CKp（-），CgA（-），Ki-67阳性细胞数40%。考虑为脑膜黑色素瘤病，侵及脑实质。分子病理B-Raf基因检测：野生型。

       讨论　颅内原发性黑色素瘤是一种罕见的肿瘤，约占全身黑色素瘤的1%，占所有脑肿瘤的0.05%^[1]，Limas等^[2]于1972年通过电子显微镜证实颅内原发性黑色素瘤的肿瘤细胞起源于软脑（脊）膜黑色素细胞。新版中枢神经系统肿瘤WHO分类将黑色素细胞瘤分为弥漫性脑膜黑色素细胞瘤与局限性脑膜黑色素细胞瘤，弥漫型脑膜黑色素细胞瘤又分为脑膜黑色素细胞增多症与恶性的脑膜黑色素瘤病^[3]。诊断原发性中枢神经系统脑膜黑色素性病变需满足皮肤及眼球未发现黑色素瘤、既往未作过黑色素瘤切除手术、内脏无黑色素瘤转移这三个条件^[4]。本例患儿满足以上条件，表现为全脑膜广泛播散转移，侵及脑实质，恶性征象明显，符合原发性中枢神经系统脑膜黑色素瘤病的诊断标准。

       原发性脑膜黑色素瘤病发病率极低，在儿童中尤其少见。临床症状不典型，可表现为头痛、恶心呕吐、癫痫发作等，诊断难度较大。确诊取决于病理检查与免疫组化检查。肿瘤多为实性，生长于脑表面，与脑膜关系密切，瘤内常见出血，显微镜下可见黑色素颗粒，免疫组化示HMB-45（+），S-100（+），Melan A（+）^[1]，本例患者为4岁儿童，症状以呕吐、抽搐为主，因入院以来脑脊液白细胞数量持续升高，术前误诊为感染。

       颅内黑色素瘤在CT上常呈等或高密度，强化较明显。因黑色素细胞含量和瘤内出血情况的不同，MRI信号特点多变，可分为黑色素型、无黑色素型、混合型及血肿型^[5]。当黑色素含量较多时，肿瘤表现为典型的T1WI高信号、T2WI低信号，含血较多时则呈现不同时期的出血信号特征^[6]。扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）上通常呈低信号^[4]。脑膜黑色素瘤病常沿脑脊膜及蛛网膜广泛播散种植与浸润，结节样小病灶多见^[1,4]，本例患者CT示灰质密度轻度增高，MRI显示病变区以T1低信号T2高信号为主，DWI呈等信号，推测可能因黑色素含量较少而缺乏特征，增强扫描示全脑膜弥漫性增厚强化，较为罕见，因此误诊。

       MRI信号不典型时，脑膜黑色素瘤病应注意与感染性脑脊膜炎、转移瘤及蛛网膜下腔出血相鉴别。感染性脑膜炎最常见沿脑膜广泛播散表现，增强扫描可见脑膜弥漫性强化，DWI多呈高信号，结合临床病史与脑脊液穿刺结果有助于同脑膜黑色素瘤病相鉴别。颅内脑膜转移瘤常有明确的恶性肿瘤病史，发现其他部位原发病灶可支持诊断。蛛网膜下腔出血常表现为蛛网膜下腔内及沿脑沟脑池分布的线样或斑片状异常密度/信号影，可由多种原因造成，当出现沿脑膜种植播散等恶性侵袭征象时，应考虑黑色素瘤病的可能^[4]。

       发生于儿童的脑膜黑色素瘤病恶性程度高，病变范围广，无法行手术根治，对化疗及放疗亦不敏感，预后极差，生存期常在两年之内^[1]。本例患儿放弃进一步治疗，于出院一周后死亡。

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图1  男，4岁，脑膜黑色素瘤病。病变沿脑膜弥漫性分布，左侧额、顶、颞叶为著，见占位效应（如箭所示）。CT上呈稍高密度（1A），MRI示T1WI呈稍低信号（1B），T2WI稍高信号（1C），扩散加权成像（DWI）呈等信号（1D），可见右脑硬膜下积液。MRI增强扫描显示大、小脑及脑干脑膜弥漫性增厚强化（1E～1G）。病理光镜（HE ×200）示：肿瘤细胞大，呈上皮样（1H），大量瘤细胞胞浆内可见黑色素颗粒（如箭所示）。
Fig. 1  The boy, 4 years old, diagnosed with meningeal melanomatosis. The lesion was diffusely distributed in the meninges, with the most obvious lesions in left frontal, parietal and temporal lobes (as the arrows showed). The lesion mass effect could be seen. CT showed mild high density (1A), MRI showed slightly hypointense on T1WI (1B) and slightly hyperintense on T2WI (1C), iso-signals on diffusion-weighted imaging (DWI) (1D). There was subdural effusion in the right brain. MRI enhanced showed diffuse thickening and enhancement of the meninges of brain, cerebellum and brainstem (1E-1G). Under the light microscope (HE ×200), the tumor cells are larger and epithelioid (1H). Melanin granules can be seen in the cytoplasm of a large number of tumor cells (as the arrow showed).