0 前言

       急性缺血性脑卒中已成为我国成年人致死和致残的主要原因，同时也是过早死亡和疾病负担的首要原因^[1]。血管内治疗已成为大血管闭塞型卒中的首选治疗方法^{[2, 3]}。然而，研究显示约1/5的患者血管内治疗后会发生早期神经功能恶化，3个月的神经功能预后不良率达28.6%～74.6%^{[4, 5]}。早期预测急性脑卒中患者血管内治疗后的预后情况有助于临床医师调整围手术期管理及治疗决策，但由于急性脑卒中血管内治疗后神经功能变化机制复杂，目前预测预后的研究结果仍存在争议。既往研究^{[6, 7, 8, 9]}显示急性脑卒中血管内治疗后的预后受多种因素影响[如年龄、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、血糖、梗死体积等]，同时已有研究根据这些因素开发了不良预后预测的评分系统，如PRE评分、SPAN评分、THRIVE评分、DRAGON评分等^{[8, 9, 10, 11, 12]}，其中DRAGON评分已被证明是血管内治疗3个月预后的有力预测指标^{[8, 9]}。然而，这些研究多为基于仅溶栓治疗患者预后的评估，在血管内或血管内加静脉溶栓治疗患者中的预测价值尚不清楚。本研究根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南^[2]，并参考以往的文献^[10]，将MRI-DRAGON评分中的变量进行改良，探讨其预测急性缺血性卒中血管内治疗后患者预后的价值，并与传统的MRI-DRAGON评分进行比较。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究为回顾性双中心研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经南京市第一医院伦理委员会和金湖县人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2019-664（南京市第一医院伦理委员会）和LLSC-2019015（金湖县人民医院伦理委员会）。收集2020年1月至2021年12月在南京市第一医院神经内科和金湖县人民医院神经内科就诊的急性缺血性卒中患者共95例的临床和影像学资料。入组标准包括：（1）发病时间8 h以内；（2）大脑中动脉闭塞型脑卒中；（3）发病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分≤2分^[10]；（4）行血管内治疗；（5）血管内治疗后3个月时随访预后。排除标准包括：（1）存在脑出血、肿瘤、外伤或手术史；（2）参与其他临床研究，接受额外药物或治疗；（3）扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）图像或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）图像伪影较重无法评估。最终共有95例纳入本次研究（南京市第一医院75例，金湖县人民医院20例），其中男61例，女34例，年龄（68.14±16.36）岁。

1.2 临床资料收集及预后评估

       患者入院后由具有8年工作经验的神经内科医生进行评估。收集患者的人口学资料（年龄、性别和基线NIHSS评分）、实验室检查（治疗前血糖水平）、卒中前mRS评分、血管闭塞部位、发病至治疗时间（经股动脉穿刺血管内治疗）、治疗方法[血管内治疗、桥接治疗（静脉溶栓+血管内治疗）]。预后评估采用治疗后3个月的mRS评分^{[11, 12]}：0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1.3 头颅MRI检查

       于入院后血管内治疗前使用3.0 T MRI扫描设备（南京市第一医院：Philips Medical Systems；金湖县人民医院：SIEMENS Skyra）进行MRI扫描。扫描序列包括：T1WI、液体衰减反转恢复序列、DWI和MRA。南京市第一医院扫描参数：DWI采用自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，FA 90°，FOV 230 mm×230 mm，矩阵152×122，层厚6 mm，18层，层间距1.3 mm，b值分别取0、1000 s/mm²；MRA选用梯度回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，FOV 330 mm×330 mm，矩阵 528×531，层厚1.2 mm。金湖县人民医院扫描参数：DWI采用自旋回波序列，TR 4420 ms，TE 68 ms，FA 180°，FOV 220 mm×220 mm，矩阵 192×100，层厚5 mm，23层，层间距1.5 mm，b值分别取0、1000 s/mm²；MRA选用梯度回波序列，TR 21.0 ms，TE 3.69 ms，FOV 220 mm×220 mm，矩阵384×80，层厚0.7 mm。

1.4 MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分

       MRI-DRAGON评分系统共10分，由患者年龄、发病前mRS评分、入院时血糖、入院NIHSS评分、发病至治疗时间（90 min）、血管闭塞、DWI-Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）评分（图1）组成^[13]。本研究中的改良MRI-DRAGON评分系统共20分，将发病至治疗时间延长至4.5 h，并纳入治疗前有无静脉溶栓指标进行评分^[10]，详见表1。所有评分均由2名具有8年神经影像诊断经验的放射医师分别评估。

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图1  DWI-ASPECTS评分示例。男，62岁，因左侧肢体无力3 h入院，行MRI检查，DWI图（1A）示右侧岛叶及颞叶急性脑卒中，ASPECTS评分为7分。MRA图（1B）示右侧大脑中动脉闭塞（红箭）。C：尾状核；L：豆状核；IC：内囊；I：岛叶皮质；M1：大脑中动脉前皮质区；M2：大脑中动脉岛叶外侧皮质区；M3：大脑中动脉后皮层区；M4：M1上方的大脑中动脉皮层；M5：M2上方的大脑中动脉皮层；M6：M3上方的大脑中动脉皮层；DWI-ASPECTS：基于扩散加权成像的Alberta卒中项目早期CT 评分；MRA：磁共振血管成像。

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表1  MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分项目

1.5 统计学分析

       采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，并采用独立样本Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，并采用卡方检验。应用Kappa检验确定2名医师在评估MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分中的一致性。应用单因素和多因素logistic回归分析确定急性脑卒中血管内治疗后预后的独立影响因子，计算优势比（odds ratio, OR）及其95%可信区间（confidence interval, CI）；同时应用C-统计值比较MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分两个模型的预测能力，C-统计值越高表示预测能力越好。采用受试者工作特征（receiver-operating characteristics, ROC）曲线分别分析MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分对患者预后的预测价值，并通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价预测模型的校准能力。采用DeLong检验比较两种评分方法的预测价值。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料组间比较

       本研究共纳入95例患者病例，其中预后良好组49例，预后不良组46例。MRI-DRAGON评分（k=0.89）和改良MRI-DRAGON评分（k=0.91）的观察者间一致性均良好。与预后良好组相比，预后不良组的年龄更大[（72.3±10.3）vs.（65.4±10.5）；t=2.316，P=0.025]、空腹血糖水平更高[（8.14±2.65）vs.（5.41±2.51）；t=2.124，P=0.013]、入院NIHSS评分更高[（17.31±5.25）vs.（9.24±4.38）；t=4.135，P=0.007]、基线DWI-ASPECTS评分较低[（5.15±2.35）vs.（8.24±2.46）；t=-3.153，P=0.015]、发病至股动脉穿刺时间更长[（334.68±117.61）min vs.（250.42±124.75）min；t=2.341，P=0.008]。两组间MRI-DRAGON评分与改良MRI-DRAGON评分均存在明显差异（Z=5.046，P=0.023；Z=-4.429，P＜0.001）（表2）。

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表2  急性缺血性脑卒中预后良好组及预后不良组基线资料比较

2.2 单因素和多因素logistic回归分析

       在单因素logistic回归分析中，不良预后分别与MRI-DRAGON评分变量及改良MRI-DRAGON评分变量均密切相关（P＜0.05）；而在多因素logistic回归分析中，除入院NIHSS评分5～9分外，其余变量与不良预后密切相关（P＜0.05）。应用改良MRI-DRAGON评分进行分析时，该模型的C-统计值为0.87（95% CI：0.78～0.90），明显高于应用MRI-DRAGON评分的C-统计值[0.77（95% CI：0.65～0.81）]（表3）。

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表3  急性缺血性卒中血管内治疗后预后预测影响因素

2.3 ROC曲线分析

       应用ROC曲线分别分析MRI-DRAGON评分和改良MRI-DRAGON评分预测卒中预后的价值，结果显示MRI-DRAGON评分预测卒中不良预后的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.757（95% CI：0.662～0.853），最佳截断值为7分，敏感度和特异度分别为65.2%、77.6%，Hosmer-Lemeshow检验的χ2值为4.863，P值为0.771；改良MRI-DRAGON评分预测卒中不良预后的AUC为0.889（95% CI：0.828～0.950），最佳截断值为9分，敏感度和特异度分别为91.3%、87.3%，Hosmer-Lemeshow检验的χ²值为3.137，P值为0.852；两组模型存在明显差异（Z=-2.294，P=0.022）（图2）。

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图2  MRI-DRAGON评分和改良MRI -DRAGON评分预测急性缺血性卒中患者血管内治疗后3个月预后的受试者工作特征曲线。

3 讨论

       本研究根据急性缺血性脑卒中血管内治疗和静脉溶栓治疗时间窗的不同，对传统的MRI-DRAGON评分进行改良，用于急性脑卒中血管内治疗后预后预测。结果显示，改良MRI-DRAGON评分较传统的MRI-DRAGON评分能更加准确地预测急性脑卒中预后，其敏感度和特异度可达91.3%、87.3%。

3.1 早期预测急性脑卒中预后的重要性

       早期准确预测急性缺血性脑卒中预后可尽早行相应的干预及康复治疗，如血压血糖的控制、个体化早期抗凝药及抗血小板聚集药治疗、神经认知等康复治疗，提高其生活质量^[14]。目前预测卒中预后的研究较多，尚无统一标准^{[15, 16]}。DRAGON评分系统根据患者的年龄、NIHSS评分、发病前mRS评分、血糖、治疗时间及DWI-ASPECTS指标对患者进行快速评估^[13]，这些指标也是卒中患者静脉溶栓治疗、血管内治疗后预后的重要影响因素，已被证实可有效预测卒中患者预后情况。

3.2 急性脑卒中预后影响因素单因素及多因素分析

       本研究对DRAGON评分系统中的变量进行单因素及多因素分析，结果显示这些变量均与预后显著相关。DWI-ASPECTS作为DRAGON评分系统中的一个变量，已被证实可预测3个月卒中预后^{[17, 18]}。DWI-ASPECTS作为临床脑梗死体积评估的半定量系统，可快速评估卒中梗死体积^{[19, 20]}，本研究参考以往文献^{[20, 21]}，同样将DWI-ASPECTS 5分作为临界值，有研究^[22]显示当临界值为5分时，与前循环恶性梗死进展密切相关。然而，将DWI-ASPECTS评分作为评估指标选择血管内治疗仍存在争议，研究表明即使梗死体积较大（DWI-ASPECTS评分较低），患者仍可从血管内治疗中获益^{[23, 24]}。此外，本研究显示血液生物标志物血糖也与预后有关，这与以往的研究结果一致^{[25, 26, 27]}。LEKER等^[28]认为尽管颅外分叉和颅内T型闭塞卒中患者的危险因素和治疗方法虽然存在差异，但病变位置本身并不影响接收血管内治疗的急性颈动脉闭塞患者的预后。而ROMÁN等^[29]的Meta分析结果显示约51.8%的大脑中动脉M1段闭塞和33%的颈内动脉闭塞患者3个月预后通常较好。传统的MRI-DRAGON评分纳入大脑中动脉M1段闭塞进行分析，本研究的改良MRI-DRAGON评分将颈内动脉+大脑中动脉的串联闭塞纳入评分，结果显示该指标可增加预测卒中预后的C-统计值。

3.3 改良MRI-DRAGON评分预测急性脑卒中的价值

       在以往的DRAGON评分研究中，TURC等^[13]将基于MRI-DRAGON评分预测急性脑卒中静脉溶栓治疗后3个月不良预后的C-统计值作为统计值，但是该研究为基于静脉溶栓治疗的患者，对血管内治疗的患者预测价值尚不清楚。根据卒中患者血管内治疗的指南，张洋等^[30]参考该评分系统，基于CT-DRAGON评分评估急性脑卒中血管内治疗后3个月预后情况，结果显示其预测临床转归的AUC为0.808。此外，BEN HASSEN等^[10]将MRI-DRAGON评分进行改良并重新定义其分值，结果显示在原始数据集中，其预测3个月不良预后的AUC为0.84，在验证集中其AUC为0.77。本研究与该研究类似，采用同样的改良MRI-DRAGON评分方法，结果显示改良MRI-DRAGON评分预测急性脑卒中预后的敏感度和特异度可达91.3%、87.3%。本研究的创新之处为在评估改良MRI-DRAGON评分的预测价值时，同时用传统的MRI-DRAGON评分，并对两种模型进行比较，发现改良MRI-DRAGON评分较传统MRI-DRAGON评分更能准确预测卒中不良预后，并且采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价预测模型的校准能力，结果显示改良MRI-DRAGON评分具有较好的校准能力。由此可见，基于这一改良的MRI-DRAGON评分系统可快速准确地识别从血管内治疗中受益有限的患者，有助于避免徒劳无益的血管内治疗患者。

3.4 局限性

       本研究存在以下的局限性：（1）本研究因样本量较少，未将数据分为内部测试和外部验证，后期将进一步增大样本量并进行外部验证；（2）本研究的纳入标准为前循环闭塞的患者，对后循环闭塞的卒中患者的预测能力尚需进一步验证；（3）影像学评价是基于人工的主观评判，今后应通过机器学习等增加评价的准确性和客观性。

4 结论

       综上所述，改良MRI-ASPECTS评分是一种新的实用工具，可用于快速预测急性脑卒中血管内治疗后预后情况，快速识别对血管内治疗获益较少的患者，指导临床医生个性化治疗。