本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：KYSQ 2022-138-01。患者女，3岁，因“左眼视力下降半年，伴左眼突出”就诊于首都医科大学附属北京天坛医院。查体：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏，面纹对称，四肢肌张力正常，病理征未引出。头颅MRI检查示（图1A～1D）：左侧眼球外凸，球后间隙増宽，左侧眶尖部（眶内外沟通）见不规则肿块，病变累及左侧视神经及视交叉，病灶边界清晰，大小约为45 mm×20 mm×19 mm（前后径×左右径×上下径）；病灶于T1WI序列上呈等信号，T2WI序列上呈等高信号，扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列上呈等信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）图上呈等高信号；增强扫描示病灶呈明显均匀强化。术前MRI诊断：左侧眶尖部（眶内外沟通）占位性病变，视神经胶质瘤及脑膜瘤相鉴别。

       外科行左侧额颞部开颅部分肿瘤切除术，术中可见左侧视神经、视交叉及左侧视辐射受累。肿瘤大体肉眼观：灰白色，质地软，血供不丰富。术后留取标本送病理，显微镜下可见（图1E～1F）：肿瘤性星形细胞排列成束状、编织状，灶状区域肿瘤细胞核呈圆形，排列紧密；梭形细胞和纤维基质中见巢状分布的星形细胞样的肿瘤细胞，未见神经元。免疫组织化学染色示（图1G～1H）：瘤细胞神经胶质原纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）（+），Olig-2（+），Syn（+），MAP2（+），NeuN（-），Ki-67（约2%～8%）。病理诊断：婴儿促纤维增生性星形细胞瘤（desmoplastic infantile astrocytoma, DIA）（WHO Ⅰ级）。

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图1  女，3岁，婴儿促纤维增生性星形细胞瘤。1A：T1WI示左侧眶尖部（眶内外沟通）见肿块影（箭），病灶边界清，呈等信号，左侧眼球外凸，球后间隙増宽。1B：T2WI示病灶呈等高信号（箭），信号均匀；1C：扩散加权成像序列呈等信号（箭）。1D：增强扫描显示病灶呈明显强化（箭），左侧视神经明显增粗，累及视交叉。图1E～1F：病理图，低倍镜下肿瘤性星形细胞排列成束状、编织状，灶状区域肿瘤细胞核呈圆形，排列紧密（HE ×50，1E）；高倍镜下梭形细胞和纤维基质中见巢状分布的星形细胞样的肿瘤细胞，未见神经元（HE ×100，1F）。图1G～1H：免疫组化图，瘤细胞神经胶质原纤维酸性蛋白阳性表达，NeuN阴性表达（SP ×100）。
Fig. 1  Female, 3 years old, desmoplastic infantile astrocytoma. 1A: T1WI shows a mass shadow (arrow) in the left orbital apex (intraorbital communication), clear lesion boundary, isosignal, left eyeball convex, retrobulbar space widening. 1B: T2WI shows that the lesion (arrow) is isometric with uniform signals. 1C: DWI shows isointense (arrow). 1D: Contrast-enhanced shows significant enhancement (arrow) and significant thickening of the left optic nerve involving the optic chiasma. 1E-1F: Pathology map, at low magnification, neoplastic astrocytes are arranged in bundles and braided shapes, and tumor nuclei in focal areas are round and tightly arranged (HE ×50, 1E), at high magnification, astrocytome-like tumor cells with nests are observed in spindle cells and fibrous matrix, but no neurons are observed (HE ×100, 1F). 1G-1H: Immunohistochemistry map, the tumor cells are positive for glial fibrillary acidic protein while negative for NeuN (SP ×100).

讨论

       DIA由TARATUTO等^[1]于1984年首次报道，被描述为一种附着于硬脑膜并伴有促结缔组织增生反应的脑膜大脑星形细胞瘤。由于DIA与婴儿促纤维增生性节细胞胶质瘤（desmoplastic infantile ganglioglioma, DIG）仅在细胞成分上存在差异，而影像学表现和临床特点基本相似，2021年最新版WHO中枢神经系统肿瘤分类将DIA和DIG归为同一类肿瘤，属于1级“神经元和混合神经元-胶质肿瘤”^[2]。DIA是罕见的婴儿颅内肿瘤，国内仅见少数个案报道^{[3, 4]}。该肿瘤通常发生于2岁以内的婴幼儿，中位发病年龄约5～6个月^[5]，近年来也有少数见于较大儿童及成人的报道^{[4,6, 7, 8]}。DIA临床表现无特异性，最常见的症状是头颅增大，其次是癫痫、呕吐、头痛等^[9]，通常预后较好，多数患者可行手术治愈。

       DIA典型影像表现是以囊性病变为主的囊实性肿块，通常多叶受累；囊性部分体积较大、位置相对较深，而实性部分贴近脑膜，位置表浅，与脑膜以广基底相连，部分病例可见邻近颅骨受压变薄^{[9, 10]}。由于实性部分中含有纤维基质成分，故其在MRI上表现为T1WI等信号及T2WI等或混杂信号；增强扫描可见病灶实性部分呈明显强化，而囊性部分无强化^[6]。病变位置表浅且实性部分贴近脑膜被认为是DIA特征性的影像表现^[6]。本文报道的病例与既往文献报道的多数DIA的发病部位、影像特点不同。本例病灶单发并位于左侧眶尖部且通过视神经孔累及视交叉，目前仅有国外一项研究报道多发DIA/DIG患者具有眶内病变^[11]。文献报道DIA大多以囊性为主，而本例病灶为实性肿块，目前仅有国外有纯实性DIA的少数报道^{[6,11, 12]}。与大多数文献报道类似的是，本例病灶实性成分呈明显强化。

       基于视神经肿瘤影像学表现的鉴别诊断包括视神经胶质瘤及脑膜瘤。视神经胶质瘤是最常见的视神经原发肿瘤，大多数为良性。肿瘤通常发生在10岁以下儿童，成人少见，大多数肿瘤累及视交叉或视交叉之后，少数局限于视神经。视神经胶质瘤典型影像学表现为视神经呈梭形增粗，病变侧可见视神经管扩大；MRI上表现为T1WI等/低信号及T2WI高信号，增强后病灶大多均匀强化，有时表现为中央囊变坏死并周边强化。故本文病例与视神经胶质瘤鉴别困难。视神经脑膜瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤。发病高峰为45～55岁，女性较多见，大多数为单侧视神经受累，少数由单侧经视神经管及视交叉发展至对侧视神经。视神经脑膜瘤典型影像学表现为MRI增强显示边缘肿块明显强化，中央视神经不强化，可见“双轨”征及“袖管”征；学者认为CT显示肿块内出现片状或环形钙化、眶部骨质硬化增厚、视神经管扩大、肿块明显强化可考虑视神经脑膜瘤。

       DIA的确诊仍需依赖于组织病理学，其典型的病理特征是镜下可见以成纤维细胞样梭形细胞为主的肿瘤细胞，呈辐轮状、束状或旋涡状排列；其间可见多形性肿瘤性星形细胞，其胞质呈嗜酸性，呈束状或巢团状分布^[3]。免疫组织化学染色显示成纤维细胞样梭形细胞表达波形蛋白，而多形性肿瘤性星形细胞表达波形蛋白、S-100、MAP2、CFAP、Olig2蛋白，而NeuN等代表神经元的标志物则不表达^[3,13]。本病例镜下病理改变符合以上特征。

       DIA的大多数病例都报告了良好的预后，外科手术切除通常是可以治愈的^{[14, 15]}。因此，在可能的情况下，应以完全手术切除为目标。位于脑表面的DIA手术切除比较容易，但如果病变累及重要血管或中枢神经功能区，全部切除则较困难^[10]。本病例病变区位于左侧眶尖部，瘤体部分组织包裹左侧视神经，行完全切除存在困难，故行部分肿瘤切除术。头部MRI随访至今，未见肿瘤复发及转移。虽然DIA属于良性肿瘤，但仍有文献报道术后肿瘤复发^{[12,16, 17]}，发生软脑膜播散转移^[11]，甚至肿瘤级别升高，转化为高级别胶质母细胞瘤^[18]。因此，对于手术后肿瘤进展且无进一步手术切除可行的情况下，开始化疗的趋势越来越大，但仍缺乏一个完善的方案。

       总之，虽然WHO分类把DIA归类为Ⅰ级，但其生物学行为多样，具有恶变、复发和转移的恶性生物学特征。因此，对术后患者进行影像学随访很有必要，特别是对肿瘤部分切除的患者尤为重要。