0 前言

       由于胎儿发育、疾病谱和病理生理过程有着自身的特点，同出生后相比，既有延续性同时又不失其独特性^[1]。产前MRI由于软组织分辨率高，且不受含气肠管、羊水量、胎儿体位等的影响，可以实现多参数成像条件下的大范围扫描，清晰显示胎儿组织器官形态及信号特点。

       一般而言，MRI设备的常规孔径为60 cm，而大孔径定义为70 cm及以上。高性能大孔径MRI是临床MRI发展的新趋势，它能够为受检者提供良好的宽敞空间和舒适体验，也让大体型受检者，如孕妇等人群受益，我国在这一领域具有后发优势。目前，大孔径胎儿MRI临床应用在我国尚没有统一标准。因此，我们组织多方专家，经过充分讨论并根据我国的实际情况制订本共识，从胎儿大孔径MRI检查方法选择、安全性、适用性、扫描方案及诊断报告撰写、影像质控等方面进行规范，旨在提升大孔径MRI技术推广，促进大孔径胎儿MRI技术的优化、验证及总结。

1 胎儿MRI检查前准备

1.1 胎儿MRI设备及安全性

       目前胎儿MRI检查设备的主流仍是1.5 T，但3.0 T MRI以较高的成像质量和扫描速度，近年来已越来越多应用于临床。虽然国内外相关文献均未报道3.0 T及以下场强MRI检查会对母体或胎儿带来任何不良影响，但3.0 T胎儿MRI的长期安全性仍有待进一步研究。国内外许多学会均认为，在特定场强下MRI检查对中晚孕期胎儿是安全的^{[2, 3]}。根据国际电子技术委员会（International Electrotechical Commission, IEC）/美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）推荐，在产前MRI检查中，射频特殊吸收率（specific absorption ratio, SAR）值应采用Normal模式^[2]。同时通过将较高SAR值序列[如平衡稳态自由进动（balanced steady-state free precession, BSSFP）序列等]与较低SAR值序列[如扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列等]交替扫描，将检查室温度控制在24 ℃以下，最大限度减少对胎儿潜在的致热效应影响^[4]。

1.2 胎儿MRI检查时间的把握

       胎儿MRI检查适用于产前超声检查异常但不能明确者，也适用于孕晚期胎儿特定部位畸形的筛查，以及孕中晚期针对某器官的筛查且有畸形胎儿生育史的孕妇。检查时机的选择需要平衡多方因素，同时要考虑到较大孕周时胎儿的组织分辨率较高、较小孕周时可能的不充分诊断及不同疾病特点等因素的影响。因此，一般在妊娠18周之前不建议进行MRI检查，检查的时间建议选择在孕20周以后^{[5, 6]}。特殊情况下，可以提前选择MRI检查以获取更多信息，如系统超声中发现中孕期胎儿严重畸形可能需要终止妊娠者。

1.3 胎儿MRI检查绝对/相对禁忌证

       胎儿MRI检查的绝对禁忌证包括：非MRI兼容性心脏起搏器、眼球内金属异物、铁磁性血管夹植入，高烧患者以及妊娠12周以内者。相对禁忌证包括：幽闭恐惧症、非铁磁性或弱铁磁性的金属植入物、危重患者及配合不良的聋哑患者。需要注意的是，如孕妇有幽闭恐惧症属相对禁忌证，在选择产前MRI检查时需要谨慎考虑。

1.4 胎儿MRI检查知情同意签署

       开具胎儿MRI检查的纸质或电子申请单时，临床医生需提供足够的病史信息，包括孕产史、胎龄（末次月经时间）、疾病史、家族史等，如受检者已经做过其他检查，如超声或MRI检查等也一并提供相关信息。开具胎儿MRI检查申请者可以是妇产科医师、生殖医师、产前遗传咨询医师或其他具备资格的医疗工作人员。确保申请MRI检查医师对受检者的基本情况有比较全面的了解。检查前，要明确告知孕妇胎儿MRI检查所带来的风险和收益，并征得受检者同意，签署知情同意书。告知胎儿MRI检查的目的是确认超声检查结果，或者获取超声未发现的额外信息，适用方向为解决一个特定问题或针对某一特定器官。

2 大孔径MRI胎儿检查安全性及舒适性

       确保孕妇MRI检查的安全性是医务工作者面对的首要问题，要注意防范MRI系统中射频线圈产生的射频电磁场所携带的部分能量转化为热能，引起热损伤。国际上通过将SAR值设定在相应的安全阈值作为安全标准^[7]。同时，射频线圈产生的电磁波与人体相互作用产生的驻波效应，会降低人体内B1场分布的均匀性，造成特定范围内的图像伪影。采用时域有限差分法对用于衡量MRI安全问题的SAR值和影响图像质量的射频B1场进行数值计算和分析。1.5 T MRI大部分序列SAR值不会过高，SAR值与TR/TE比值呈反比，即TR/TE比值越小，SAR值越大。

       一般认为，孕12周前由于胚胎处于细胞分化发育阶段，易受外界各种物理因素的损伤，为保证胎儿安全，对孕12周以内的胎儿不推荐采用MRI检查^{[8, 9]}。当处于孕14～40周时，即中晚期，此时胎儿形态显示较清晰，诊断效果也较佳。同时，MRI对比剂的代谢可能对母胎产生不良影响，一般也不建议在胎儿MRI中使用对比剂^[10]。此外，在胎儿MRI检查中也不允许为减少胎动伪影而使用镇静剂的做法。当然也有些特殊的序列，如扰相梯度回波序列中，需要在母体适当屏气、胎儿胎动较少时采集数据更准确。

       高端的医疗设备最终是为人服务的，因此受检者在检查过程中的依从性及舒适性评价至关重要。大孔径MRI系统磁体直径可达70 cm以上，为孕妇提供更加宽敞舒适的就医体验，有助于消除孕妇的紧张焦虑情绪，减少幽闭恐惧症的发生。此外通过大孔径MRI高效的人机交互系统和极具人性化理念舒适型的装备，可以为受检孕妇提供安全舒适的头枕、耳塞、靠垫、床垫及语音交互服务。通过发放自制评分问卷，分别从躯体活动受限程度、稳定状态、疾病认知评分和各维度检查依从性等方面进行评分，了解孕妇MRI检查依从性情况。例如舒适性评分：3分，无不适主诉；2分，不适可耐受；1分，难以耐受但可接受；0分，不能坚持完成检查。同时孕妇MRI检查的满意度也是评价的一个重要方面，分为满意、一般及不满意3种，亦采用问卷形式完成。

3 大孔径胎儿MRI扫描技术规范

       胎儿MRI扫描过程中一般不使用镇静剂及对比剂，也不需要屏气或使用门控设备。扫描序列采用单层采集模式，可快速获取图像，减少胎动的产生影响，获得高分辨率的解剖图像^[11]。扫描参数可以根据胎龄和扫描部位的不同做相应调整。扫描范围尽可能覆盖孕妇全子宫，方便判断胎儿体位，同时对子宫、胎盘及脐带的显示也较清晰^[12]。

3.1 孕妇MRI扫描体位

       常选择舒适的仰卧位；采用脚先进进床方式，一定程度上可以缓解孕妇幽闭恐惧症。

3.2 线圈

       采用体部相控阵线圈或相控阵表面线圈。

3.3 扫描序列

       包括单次激发快速自旋回波（single-shot fast spin-echo, SSFSE）、稳态采集快速成像（fast imaging employing steatly-state acquisition, FIESTA）、T1WI等序列，因专利保护原因不同设备厂家其序列命名方式略有不同（表1）。

       （1）SSFSE序列：临床上最为常用的重T2序列，适用于胎儿全身各系统扫描成像，但对胎儿骨骼系统成像质量差。

       （2）FIESTA序列：具有成像速度快、信噪比（signal noise ratio, SNR）高的特点，主要适用于胎儿各系统，尤其对胎儿骨骼系统成像质量较好，但组织对比度较SSFSE序列差。

       （3）T1WI序列：在显示某些胎儿器官组织或液体成分，如脂肪、肝脏位置、亚急性出血及胎粪中的高铁血红蛋白等方面具有优势。需要特别说明的是，三维容积内插快速梯度回波序列，其SNR高于扰相梯度回波序列，在诊断胎儿先天性巨结肠及短小结肠中具有较好的价值。

       （4）DWI序列：其自动生成或计算所得的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值反映了胎儿组织内水分子扩散受限程度，在判断胎儿体内的囊性病灶是否含有较多的蛋白成分，以及寻找异位肾等方面具有优势。

       （5）平面回波成像（echo planar imaging, EPI）序列：采集速度快，在显示胎儿骨骼系统较好。可用于识别骨性结构、血管及血肿等。

       （6）非门控动态电影序列/实时BSSFP序列：常用于胎儿腹部运动以及心血管系统成像。

       （7）厚块单次激发水成像序列：由于采用长TE、长TR，实质上是一种重T2序列成像，突出反映胃肠道、集合系统的异常潴留液体，常用于胎儿胃肠道疾病、泌尿系积水的诊断，也可显示胎儿在羊水中皮肤的大致轮廓。

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表1  不同MRI设备厂家序列命名
Tab. 1  Sequences of different MRI equipment manufacturers

3.4 扫描方位

       一般要求SSFSE及FIESTA序列包含胎儿感兴趣区的冠状面、横断面、矢状面；T1WI及DWI序列至少包含两个相互垂直的解剖学平面。中心定位线应该对准线圈中心和胎儿扫描靶区。由于胎儿运动的不确定性，定位时需在三平面实时定位，根据具体情况随时调整定位。

3.5 扫描参数

       扫描范围应与感兴趣区匹配，平衡分辨率和SNR选择合适的扫描矩阵。扫描层厚选择3～5 mm，层间距选择0～0.5 mm。由于FIESTA序列扫描后可进行薄层重建，常使用厚层负间隔重叠扫描。SSFSE序列TE范围80～120 ms，TR＞1000 ms，可获得更好的软组织对比度。DWI序列的b值一般选择600～800 s/mm^{2[13, 14]}。

3.6 胎盘MRI检查技术

3.6.1 常规MRI技术

       胎盘T2WI扫描常采用SSFSE序列及2D-FIESTA序列，可获得丰富的胎盘形态、结构信息。SSFSE序列成像速度快，可清晰显示胎盘解剖结构，且数据采集方式为单层数据采集，胎动伪影只局限于特定层面。2D-FIESTA序列成像速度快，对胎动伪影不敏感，显示软组织结构较好，适合于显示胎儿细微结构，但由于对磁场不均匀敏感，易形成磁敏感伪影。此外胎盘T1WI扫描常用二维梯度回波（2D gradient echo, 2D-GRE）序列及其超快速小角度激发（turbo fast low angle shot, turbo-FLASH）序列，对观察胎盘出血、钙化及脂肪沉积具有优势。

3.6.2 功能MRI技术

       功能（functional MRI, fMRI）是评估胎盘病理生理变化的有效手段之一，如DWI和扩散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）可以反映扩散障碍，灌注加权成像（perfusion weighted imaging, PWI）反映血流量变化，血氧水平依赖fMRI（blood oxygenation level dependent fMRI, BOLD-fMRI）和氧增强MRI（oxygen-enhanced MRI, OE-MRI）显示机体缺氧情况，磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy, MRS）揭示代谢物种类及含量异常^{[15, 16, 17]}。

3.7 加速MRI新技术

       并行采集技术（parallel acquisition technique, PAT）是近些年来临床常用的MR快速成像技术，各大MR设备厂商都已经普遍采用，它可以大大加快MRI的采集速度^[18]。此外，压缩感知（compressed sensing, CS）技术也是近期影像学界关注的焦点和热点，它利用MR信号稀疏性的特点，通过随机采样获得离散样本，用非线性迭代算法重建图像，从而减少需要采集的数据，达到缩短采集时间的效果^{[19, 20]}。

4 大孔径MRI在胎儿发育中的作用

       超声是产前影像检查的首选方法，但由于各种原因，如疾病本身、胎位、体位、羊水过少、视野较小等，尤其是孕晚期胎头入盆或颅骨钙化等原因^[21]，超声怀疑异常但诊断信心不足时，大孔径胎儿MRI对于产前明确诊断有重要价值（表2）。

4.1 中枢神经系统

       胎儿最常见的先天畸形之一为中枢神经系统畸形。首选筛查方法为胎儿超声检查。当超声筛查中神经系统先天畸形或不能充分诊断时，胎儿MRI能够提供额外信息诊断^[22]。尤其是近些年开展的MR压缩感知技术，不仅提高胎儿颅脑MRI的图像质量，增加胎儿中枢神经系统疾患的准确率，而且大幅缩短MRI扫描时间，加强对孕妇与胎儿的安全保障。

4.1.1 脑部发育

       胎儿脑部MRI扫描采用三平面定位，矢状位垂直于脑干，包括显示胼胝体、中脑导水管以及垂体柄正中矢状位。冠状位平行于脑干短轴，可以显示双侧内听道及耳蜗结构。轴位垂直于脑干，平行于胼胝体体部或颅底。一般胎儿颅脑MRI扫描层厚为3～4 mm，层间距为0～0.5 mm。

       （1）胎儿侧脑室扩大：在中晚孕期，胎儿脑室扩大是产前影像学检查中相对常见的疾病之一，主要是指不明原因的侧脑室增宽，胎儿头部横轴位或冠状位侧脑室内径≥10 mm。该病发生率约0.15%～2.00%，多见于男性胎儿，男女比例约为1.7∶1。正常情况下，胎儿侧脑室的枕角较额角稍宽，临近生产时，枕角和额角的差异逐渐缩小^[23]。

       临床上胎儿脑室扩大的诊断标准尚不统一。胎儿侧脑室扩大的定量诊断方法主要是采用产前超声检查和胎儿MRI检查2种。在产前超声检查中，若胎儿侧脑室宽度分别为10～12 mm、12～15 mm、大于15 mm时，可以诊断为轻度、中度、重度脑室扩张。胎儿颅脑MRI检查一般采用SSFSE或稳态自由进动（steady state free precession, SSFP）序列，取大脑冠状位或横轴位，侧脑室脉络丛球状部水平，内、外侧壁之间。分别测量侧脑室体部、额角和枕角的宽度，测量邻近大脑皮质厚度，同时还要观察脉络丛血管球在侧脑室三角区所占的比例。在胎儿MRI检查时，如胎儿侧脑室宽度＞10 mm，则诊断为脑室扩张；当胎儿侧脑室宽度为10～15 mm，为轻度脑室扩张；当侧脑室宽度＞15 mm且邻近脑皮质厚度＞3 mm，为中度脑室扩张；当侧脑室宽度＞15 mm且邻近脑皮质厚度＜2 mm，为重度脑室扩张^[24]。

       双侧侧脑室不对称扩大也较为常见，其中单侧侧脑室扩大者约占到50%～60%^[11]。对于单纯的轻度侧脑室扩大，应综合评估排除其他异常后，出生后90%以上的胎儿是正常的；中度侧脑室扩大，其不良结局的风险和（或）伴其他胎儿先天异常的风险更高，出生后神经发育正常的概率为75%～93%；而重度侧脑室扩大往往提示大脑发育异常，应予以慎重考虑并全面排查。

       （2）胎儿透明隔发育异常：一般认为，16孕周前或37孕周后观察不到透明隔腔，18～37孕周超声可以观察到正常的胎儿透明隔腔。正常胎儿透明隔腔宽度范围为2～9 mm。当透明隔腔宽度＜2 mm，为透明隔腔变窄；当透明隔腔宽度＞9 mm，为透明隔腔增宽^[25]。透明隔腔是脑中线解剖结构发育的重要标志。一般而言，透明隔完整但透明隔腔增宽或变窄并不具有明显临床意义。由于透明隔、胼胝体及边缘系统具有同源性胚胎发育，若出现胎儿透明隔不完整或缺如，常提示可能存在胼胝体、边缘系统等发育异常。透明隔缺如可能与各种先天性脑畸形有关，如前脑无裂畸形、胼胝体发育不全、ChiariⅡ型畸形、视隔发育不良、中脑导水管狭窄、严重脑积水等。单纯性透明隔缺如较为罕见。对于产前超声检查提示透明隔腔消失的胎儿，胎儿MRI检查可清晰直观显示胎儿脑中线结构，对胎儿透明隔发育异常的诊断具有较高价值。

       （3）胼胝体发育不全：是胚胎期背部中线结构发育不良的一种形式。胼胝体发育不全可表现为部分胼胝体缺如或者全部胼胝体和周围结构的缺如，其症状与伴发的脑畸形有关。胼胝体发育不全可单独发生，也可合并其他大脑异常，包括Chiari畸形、Dandy-Walker综合征、脑裂畸形和前脑无裂畸形。胼胝体发育不全也可能与身体其他部位的畸形有关，如面部中线缺陷。胼胝体发育不全的产前超声诊断相对较难，其假阳性率高达20%^[26]。胎儿MRI检查可准确直观显示胼胝体发育不全及其伴发畸形。胼胝体发育不全及前脑无裂畸形的组织病理学诊断结果，或引产、产后的影像学诊断结果，与胎儿MRI检查结果具有较高的一致性^[26]。胎儿MRI检查诊断胼胝体发育不全及前脑无裂畸形的准确率可达到100%^[27]。

       （4）后颅窝增宽：小脑蚓部与枕骨内缘间距正常值范围在2～10 mm，当大于10 mm时，为后颅窝增宽。Dandy-Walker畸形、小脑发育不全、Blake囊肿、蛛网膜囊肿等也可表现为后颅窝增宽，诊断后颅窝增宽需首选排除这些病变。小脑半球、小脑蚓部形态及结构正常的单纯性后颅窝增宽的胎儿通常神经系统发育结局良好。胎儿脑部MRI可清晰显示后颅窝结构，可多角度显示小脑及其蚓部形态、大小及相关发育变异。

       （5）有脑部疾病家族史胎儿：对有脑部疾病家族史者（如结节性硬化、胼胝体发育异常、无脑畸形等）进行胎儿MRI检查，可较早期评估胎儿是否合并相关脑部畸形。

       （6）其他：对于神经管闭合缺陷、神经元移行异常、全前脑畸形、室管膜下囊肿、脑膜脑膨出、结节性硬化、脑裂畸形、积水性无脑畸形、颅内脉管畸形、颅内出血、颅内肿瘤及小头畸形、露脑畸形等，胎儿MRI可比超声提供更全面的信息^[28]。

4.1.2 脊柱及脊髓发育

       胎儿脊柱的发育经历3个阶段：原始间充质阶段、软骨阶段、骨化阶段。在胚胎发育第6周时，胎儿脊柱体节中椎体结构开始融合，并进一步诱导软骨化；在第8周开始，在椎体及两侧的椎弓根各出现1个骨化中心^[29]。若脊索在退化过程中发生异常，则会导致椎体发生先天畸形，常见的有阻滞椎、移行椎、脊椎分节不全、半椎畸形、融合椎、蝴蝶椎、椎体冠状裂、齿状突畸形、骶尾椎发育不良等畸形^[30]。胎儿3个月之前，脊髓和脊柱的长度一致，脊髓圆锥达尾骨水平；其后，脊柱增长快于脊髓，胎儿5个月时，脊髓下端位于骶1椎水平；出生时脊髓下端位于腰3椎水平，成人脊髓圆锥尖部位于腰1椎水平^[31]。脊髓畸形可并发脑膜、脊椎、椎旁肌肉、皮肤畸形。脊柱裂是指发育过程中两侧椎板未闭合，在椎弓中部形成骨性缺损，分为隐性脊柱裂和显性脊柱裂。在MRI矢状面及横断面上，孕晚期胎儿脊髓圆锥通常位于胎儿肾脏中份水平。为了便于观察全脊柱形态及信号，最好能取全脊柱矢状位和冠状位扫描，层厚2～3 mm，层间距0 mm，利于病灶定位与鉴别。此外，三维磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）序列在显示胎儿脊柱脊髓畸形方面具有独特优势，还可同时显示胎儿肋骨、颅骨、骨盆等骨性结构。

4.2 颌面部和颈部

       MRI可用于超声怀疑或不能充分诊断的颌面部异常，如胎儿脉管畸形、甲状腺肿、畸胎瘤、面裂、小耳畸形等^{[30, 31, 32]}，尤其胎儿颈部包块对气道压迫情况的评估，有助于临床确定胎儿分娩方式的选择。唇腭裂畸形是胎儿期常见的面部畸形。文献报道超声对胎儿唇腭裂的诊断敏感度达88%^[33]；而产前胎儿MRI诊断唇腭裂畸形符合率为100%^[34]。由于唇腭裂隙间羊水（在SSFSE、FIESTA序列上均呈高信号）填充，在MRI三平面上可清晰显示胎儿唇部连续性，这对于区分畸形是部分型或完全型唇裂、单纯性唇裂合并腭裂，以及是否合并牙槽骨裂等是非常有帮助的。3D-FIESTA MRI技术评估正常和异常胎儿颌面部畸形可以得到高质量的图像，具有较高准确性。

       先天性小耳畸形为胚胎时期第一和第二鳃弓、第一鳃沟及第一咽囊衍生结构的发育异常，多为单侧发生，表现为重度耳郭发育不全、外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形，而内耳发育多为正常。T2WI表现为耳廓形态小，同时失去了正常的“C”形结构^[32]。外耳道闭锁表现为外耳道内长T2信号消失。

4.3 心胸部

       与超声相比，大孔径MRI受母体体质、胎位和羊水的限制小。它对操作者的依赖性也较小，并且表现出良好的可重复性。因此，MRI可用于多种胎儿胸部异常评估，包括先天性肺气道畸形、支气管肺隔离症、支气管囊肿、先天性膈疝、先天性肺囊腺瘤、胸壁肿瘤、纵隔肿块、胸部肿块或骨骼发育不良等所致的胎肺发育不全等疾病^[35]。对于先天性膈疝，大孔径MRI不仅可更清晰地区分肺、疝入的腹腔脏器以及纵隔结构，还可测量胎肺容积、肝疝入体积，准确反映双侧胎肺总容积及发育状况。冠状位结合矢状位FIESTA、SSFSE等序列能够显示胎儿食管、肺、纵隔等结构异常，为胎儿胸部疾病的诊断提供更多有用信息。胎儿MRI检查层厚为3～4 mm，层间距0～1 mm。此外，超声受限于肝脏和肺的相似回声，大孔径MRI可以提供比超声更准确的肝脏位置，对周围结构的压缩效应也可以得到好的评估。

4.4 腹部、腹膜后及盆腔

4.4.1 胎儿腹盆部肿瘤及肿瘤样病变

       多以良性肿瘤为主，包括：腹盆腔内、腹膜后、胃肠道及肠系膜根部占位性病变、骶尾部肿瘤等^[36]。准确的定位对于肿瘤定性有重要的参考价值，大孔径MRI对胎儿腹盆部肿瘤的定位清晰直观。血管内皮瘤、间叶性错构瘤、肝母细胞瘤、腺瘤是胎儿肝脏常见的肿瘤；肾脏肿瘤以中胚叶肾瘤最常见，肾上腺肿瘤以神经母细胞瘤为主。胎儿盆腔生殖腺肿瘤以囊性为主，常位于膀胱前上方；胎儿骶尾部肿瘤以畸胎瘤最常见，羊水过多较常见。

4.4.2 胃肠道畸形和肠梗阻

       包括先天性肛门直肠畸形、小肠狭窄或闭锁、肠重复畸形、先天性巨结肠、腹裂、脐膨出等^[37]。胎儿胃泡形成于孕6周，胃泡不显示见于羊水少、食管闭锁、各种原因导致的吞咽困难、肌源性损害等，胃泡增大见于十二指肠或近端空肠闭锁、幽门梗阻或闭锁，回肠及远端肠管闭锁常不引起胃泡增大。先天性肛门直肠狭窄或闭锁是胚胎后期闭锁的肛门口出现再通缺陷导致肛门直肠闭锁或狭窄畸形^[38]。MRI显示为闭锁近端直肠、乙状结肠或降结肠明显扩张，扩张的肠管直径大于20 mm。扩张的肠腔内胎粪在T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号伴散在结节样等低信号^{[39, 40, 41]}。通过矢状面和冠状面成像可清晰显示胎儿肛门直肠狭窄或闭锁的位置。此外，3D MR结肠成像（MR colonography, MRC）可更为直观、立体及全面地显示结直肠结构，有助于评价孕中晚期胎儿结直肠正常结构及疾病特征。

4.4.3 泌尿生殖系统畸形

       MRI有助于评估胎儿尿道下裂、泄殖腔畸形、下尿路梗阻、肾盂输尿管移行处异常、异位输尿管、肾发育不良、多囊肾、马蹄肾、异位肾、单侧或双侧肾缺如等泌尿生殖器畸形^{[42, 43, 44]}，还可用于评估肾脏囊性病变，以及重度羊水过少时的肾脏畸形及其肾脏功能评估^[45]。当男性尿道口异常开口于阴茎腹侧，诊断为尿道下裂^[41]。由于尿道开口异常、包皮异常分布且帽状堆积及阴茎弯曲向下，在BSSFP和SSFSE序列上表现为中等信号的阴茎缩短下弯，插在两侧高信号的阴囊之间^[42]。胎儿胃肠道和泌尿生殖系统畸形MRI检查建议层厚＜5 mm，可平衡SNR和图像质量。

4.5 胎盘形态及异常

       胎盘是胎儿与母体之间物质交换、维持胎儿宫内生长发育的重要器官。胎盘主要由羊膜及叶状绒毛膜（胎儿面）、底蜕膜（母体面）构成。胎盘具有物质交换、防御、合成、免疫以及代谢调节等功能^[46]。足月胎儿胎盘呈饼状，边缘薄、中央厚，正常附着于宫底、宫体前壁、后壁或侧壁。

       妊娠第12周时胎盘完全形成，胎盘边缘第24周时开始由光滑逐渐分叶，随着胎盘绒毛逐渐成熟，胎盘T1和T2弛豫时间持续缩短。正常胎盘在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内低信号线表示胎盘间隔。胎盘下常见数条明显的流空血管影。大孔径MRI可以从结构和功能上对胎盘进行研究，可清晰显示胎盘形态、胎盘厚度、胎盘位置、胎盘脐带插入、胎盘囊肿、胎盘早剥及相关血肿、病理性胎盘粘连、妊娠滋养细胞疾病、胎盘部位非滋养细胞肿瘤等。目前，MRI胎盘研究集中于附着异常疾病，主要包括胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥。胎盘植入常见于子宫下段前壁，MRI表现为胎盘内信号强化不均，T2WI上胎盘内低信号条状带，胎盘侵入子宫肌层，子宫三层结构及周围脏器分界不清，子宫局部不规则性外凸起等^[47]。前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着在子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿的先露部^[46]。依据胎盘下缘与宫颈内口的关系，可以分为完全性、部分性、边缘性3种类型。矢状位MRI可显示胎盘形态与位置、胎盘边缘与宫颈内口距离、胎盘覆盖宫颈内口的长度等信息。胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离^[47]。此外，fMRI技术可无创性地评估胎盘病生理改变和功能变化，可提供胎盘的组织扩散和代谢、血流灌注、氧合状态等多种信息，在胎盘疾病的临床研究中具有良好的应用潜力^[48]。

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表2  胎儿MRI的常见适应证
Tab. 2  Common indications for fetal MRI

5 大孔径胎儿MRI诊断报告书写要点

       大孔径胎儿MRI作为针对性（Ⅳ级）产前影像诊断的补充检查，可确认超声检查结果，或为超声怀疑异常但不能充分诊断而提供的进一步信息补充。MRI具有高组织分辨率，可多平面、多参数成像，可以提供超声之外的更多信息，且不受孕妇脂肪、羊水量、胎儿骨骼是否骨化、胎儿结构是否重叠遮挡、胎头是否入盆影响。因此，产前胎儿MRI检查和诊断报告应重点关注超声难以评估的某一特定部位或器官，根据临床需求进行综合判断分析。

       准确识别胎儿左右侧方位是判断胎儿内脏位置是否异常以及胎儿疾病定位的基础，“右手法则”为胎儿的左右定位提供准确快捷的定位方法^[49]。目前以最常见的胎方位头先露左枕前位（left occipitoanterior, LOA）为参考，胎儿左侧靠近母体脊柱，因此胎儿胃泡应靠近母体脊柱一侧；若出现相反的情况，则提示胎儿可能存在内脏转位。MRI报告中一般应包括MRI扫描设备型号、场强、线圈、成像序列，以及针对性检查的部位、孕周等信息，还应该观察孕妇的子宫、胎儿数量、胎位、胎盘位置形态信号、脐带血管数及位置、宫颈管长度以及羊水量等。

       胎儿头颈部评估建议包括胎儿颅骨、耳廓、软腭、硬腭、五官、气道等解剖结构。脑部评估应包括脑沟及脑回发育、脑实质、脑室系统、中线结构如透明隔、胼胝体的发育情况等^[3]。心胸部评估应包括双侧膈肌的连续性、形态及位置，肺、胸廓、纵隔的信号，肺部有无异常流空血管或占位，心脏的位置以及有无胸腔积液^[11]。腹部评估应包括胎儿胃泡、胆囊、双侧膈肌、肝脏、肾脏、脾脏的形态及信号，胃肠道系统有无扩张及胎粪信号，以及膀胱的充盈状态^[11]；脊柱连续性及完整性、脊髓的走行及完整性，脊髓圆锥与肾脏、腰骶椎的相对位置；泌尿生殖系统要注意观察男性胎儿睾丸下降情况和胎儿外生殖器情况；同时还要重点观察胎盘形态、大小、信号，以及与脐血管等的位置关系等。

6 大孔径MRI胎儿检查质量管理

       （1）大孔径胎儿MRI作为针对性检查，适用于产前超声胎儿检查异常者，或不能充分诊断者。在实践临床工作中，MRI不推荐作为常规的胎儿系统性筛查手段。同时大孔径MRI设备并非每个医疗机构都具备，因此不应过分追求和吹捧高端MRI设备的重要性，常规的普通MRI设备仍作为临床胎儿检查的主力机型^[50]。

       （2）严格执行《中华人民共和国人口与计划生育法》规定，严禁利用各种影像学手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严禁非医学需要的性别选择人工终止妊娠^[51]。产前MRI提示胎儿存在严重畸形需终止妊娠者，须经具有产前诊断资格的医疗机构的相关医师进行胎儿针对性检查并签署医学意见，再转产科进行终止妊娠的临床处理^[11]。

       （3）具有胎儿MRI相关的规章制度并完善执行。如集体阅片制度、双签名制度、报告审核制度、多学科会诊制度、病例随访制度等。建立胎儿MRI质量控制标准，能够定期举行多学科联合讨论及会诊制度。

       （4）从事胎儿MRI相关人员的资质条件。MRI技师应该获得医用设备（MRI）使用人员业务能力考评合格证。能够比较熟练掌握并运用胎儿基本MRI扫描方案特点；能够结合设备特点设立胎儿标准化、规范化的扫描序列，要求能够在适当范围内进行调整，同时能够依据MRI设备厂家的维保手册进行定期质控。胎儿MRI诊断医师要具备基本的执业医师资格，并对胎儿正常发育和常见疾病的影像学表现熟练掌握，同时还要了解相应的法律法规，能够做到依法执业。部分较先进地区工作人员还应取得医用设备MRI使用人员业务能力考评合格证和（或）产前筛查技术培训合格证。

7 小结与展望

       大孔径MRI系统相较传统设备扩大20%～25%检查空间，为受检者提供宽敞空间和舒适体验，尤其对于孕妇（如多胎妊娠）等特殊人群，在母婴保健工作中发挥重要作用。此外，大孔径长磁体结合先进的中空内冷梯度技术，可以保证检查的舒适性、速度以及数据的精准度。在常规成像达到高质量与高SNR的同时，又实现了功能成像的高准确性。大孔径MRI不能替代超声检查，仍是胎儿超声检查之后的补充检查。

       执笔者：李亮（武汉大学人民医院放射科，武汉 430060）

       专家组成员（按姓名汉语拼音排序，排名不分先后）：陈辉（湖北省襄阳市中心医院放射科）、董素贞（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心放射科）、杜丹（湖北省武汉市中心医院影像诊断科）、贺光军（《磁共振成像》杂志社有限公司）、胡慧娟（武汉大学中南医院医学影像中心）、兰为顺（湖北省妇幼保健院医学影像科）、李华玲（湖北省武汉市第一医院医学影像科）、李亮（武汉大学人民医院放射科）、李欣（天津市第二人民医院）、刘丹（武汉大学人民医院放射科）、罗丹丹（湖北省恩施州中心医院放射科）、罗艳（湖北省黄石市中心医院放射影像科）、马慧静（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院放射科）、宁刚（四川大学华西第二医院放射科）、彭雪华（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院放射科）、邵剑波（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院放射科）、沈桂萍（解放军中部战区总医院放射影像科）、孙子燕（华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）、田芷瑶（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院放射科）、王玉辉（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科）、吴德红（湖北省十堰市太和医院医学影像中心）、夏黎明（华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）、严志汉（温州医科大学附属第二医院放射科）、颜钦文（湖北省鄂州市中心医院医学影像科）、杨文忠（湖北省妇幼保健院医学影像科）、杨耀华（湖北省黄冈市中心医院医学影像科）、曾洪武（广东省深圳市儿童医院放射科）、查云飞（武汉大学人民医院放射科）、张灿（湖北省宜昌市中心人民医院放射科）、张慧娟（华中科技大学同济医学院附属梨园医院放射科）、赵志伟（湖北省咸宁市中心医院放射科）