本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经过德阳市人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2021-04-040-K01。

       患者，男，44岁，因“反复发作性意识丧失伴肢体抽搐26年，右侧嘴角流涎、右侧肢体麻木4月”入德阳市人民医院。26年前患者无明显诱因出现反复发作性意识丧失伴肢体抽搐，发作间歇期无明显异常，长期口服丙戊酸钠0.5 g bid治疗。上述症状2～3个月发作1次。10年前患者因“癫痫”症状控制不佳于外院就诊，完善头颅MRI提示脑动静脉畸形，并行“伽马刀”治疗，术后恢复良好，未定期随访。8年前患者再次出现发作性意识丧失伴肢体抽搐，肢体抽搐症状每次持续约2～3 min，意识障碍持续时间约5 min，长期口服丙戊酸钠0.2 g bid、卡马西平片0.1 g bid治疗，每月发作1～2次。4个月前，患者无明显诱因逐渐出现右侧嘴角流涎，言语欠流利，右侧肢体麻木，右下肢行走时拖步，症状呈持续性，逐渐加重，无头晕头痛，无恶心呕吐等。患者就诊于当地诊所，予以口服药物治疗。症状无明显好转。为进一步诊治，遂入德阳市人民医院。

       神经系统查体：神清，定向力完整，轻度构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜。咽反射正常，饮水无呛咳。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。右侧偏身痛觉减退。双侧病理征阳性。

       入院后头颅CT检查提示左侧额顶叶囊性占位（图1A）。头颅增强MRI显示左侧额颞顶叶局部异常血管，供血动脉来自大脑中动脉，左侧额顶叶囊性灶，并邻近脑实质受压，周围胶质增生、陈旧性出血表现（图1B～1C）。MR血管成像显示右侧大脑前动脉发自前交通动脉，左侧大脑中动脉远端分支增粗（图1D）。视频脑电图显示背景脑电中高波幅慢波为主，双侧前额可见高、极高波幅快波节律阵发，伴棘波混杂其中。睡眠脑电浅睡眠期双侧前头部可见高、极高波幅快节律阵发，伴尖波、棘波混杂其中。结合该患者的临床病史及影像特征，诊断考虑脑动静脉畸形并囊肿形成、继发性癫痫，住院期间仍有癫痫发作，予以调整抗癫痫药物为奥卡西平0.3 g bid、丙戊酸钠缓释片0.5 g bid治疗。建议进一步行手术治疗。但患者因担心手术费用及风险等多方面原因最终拒绝，1周后自动出院。2年后随访，患者目前服药方案为丙戊酸镁0.2 g bid，卡马西平0.2 g bid，仍间断出现癫痫发作，频率1～2个月发作1次，自觉“感冒”后容易发作。患者仍表示不能接受手术治疗，出院后服用“中药”，自诉现右侧肢体麻木及不灵活症状部分缓解，仍存在轻度构音障碍。

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图1  男，44岁，放射外科术后囊肿形成。1A：CT平扫提示左侧额顶叶囊性占位（箭）；1B：T2WI显示左侧额顶叶囊性灶，并邻近脑实质受压，周围胶质增生（箭）；1C：T1WI增强扫描显示伴有增强结节（箭）的囊肿形成；1D：MR血管成像显示左侧大脑中动脉远端分支增粗（箭）。
Fig. 1  A 44‐year‐old male patient with cyst formation after stereotactic radiosurgery. 1A: CT shows cystic occupying of the left frontal parietal lobe (arrow); 1B: T2WI shows a left fronto-parietal cystic lesion with compression of adjacent cerebral parenchyma, peripheral gliosis (arrow); 1C: Enhanced T1WI shows cyst formation with enhanced nodules (arrow); 1D: MR angiography shows a thickened distal branch of the left middle cerebral artery (arrow).

讨论

       脑动静脉畸形（arteriovenous malformation, AVM）是一种罕见且不稳定的脑血管疾病，通常表现为头痛、癫痫发作、局灶性神经系统体征以及自发性脑内或蛛网膜下腔出血，年发病率约为十万分之一^[1]。其治疗方法包括血管内栓塞、显微外科切除和立体定向放射手术（stereotactic radiosurgery, SRS）等。SRS由于其良好的临床效应，已被广泛用于AVM的治疗。然而，SRS术后可能出现囊肿、辐射诱导的肿瘤等远期并发症，被较少报道。本例患者既往有AVM病史，并于入院前10年行SRS，近数月逐渐出现单侧肢体无力、口角歪斜症状，结合影像学上AVM区域囊性病灶、陈旧性出血，故诊断为SRS术后囊肿形成。

       SHUTO等^[2]分析了AVM患者SRS术后出现囊肿的特点，将其分为两种类型，一种是扩张性血肿相关的囊肿，这类病例病灶周围水肿明显，T2WI上显示为低信号或异质性改变，可有边缘低信号，增强T1WI上通常存在结节或多结节增强改变；另一种是伴结节改变的囊肿形成，T2WI上显示为均匀一致的高信号，病灶周围水肿不明显，增强T1WI上显示为一个伴有增强结节的囊肿形成。本例患者影像学上表现为左侧额顶叶囊性灶伴增强结节性改变，属于后者。既往研究报道接受SRS治疗的AVM患者中，在第5、10和15年，扩张性血肿/囊肿形成的累积发生率分别为0.8%、2.8%和7.6%，平均进展时间为11.8年^{[3, 4]}。这表明扩张性血肿/囊肿形成的检出率和时间呈一定相关性。基于此，即使患者的AVM病灶已经完全去除，SRS术后仍应进行长期监测。极少数文献报道了未经治疗的AVM患者出现颅内囊肿形成^[5]。这种罕见的并发症症状最常见的是头痛（44.8%）、偏瘫（41.3%）、恶心/呕吐（13.7%），与囊肿的占位效应和周围的水肿有关。

       扩张性血肿/囊肿形成的机制尚不明确。SHUTO等^[2]分析发现，增强的结节改变术中呈红色，与周围组织分界清楚，术后病理表现为扩张的毛细血管壁透明性变、纤维蛋白样坏死、毛细血管壁中泡沫细胞浸润、明显的蛋白质渗出和毛细血管扩张出血^[2]，如果毛细血管的出血和血清渗漏主要发生在脑实质，则逐渐形成囊肿。这一过程持续发生，从而导致囊肿增大。由于这种结节性病变发生在辐照相邻的脑实质内，遂将其称为“血管瘤性病变（海绵状畸形）”，认为这是放射性坏死的结果。另一方面，如果出血和蛋白质渗出主要发生在由辐射引起的畸形血管内，则会发展成慢性扩张性血肿。本质上两者是相同的现象，在某些患者中可能并存。

       研究发现，较高的SRS放射最大剂量、较大的AVM体积、病灶完全闭塞、AVM位置位于脑叶是囊肿形成的危险因素^[6]。此外，辐射诱发的变化（radiation induced changes, RIC），即SRS术后病灶附近的脑实质呈T2WI高信号，大约在术后6个月开始出现，此后2～3年内病灶水肿逐渐改善，是囊肿形成的独立预测因子，发生囊肿的患者的RIC持续时间显著大于未形成囊肿的患者^{[7, 8]}。此外，SRS术后囊肿形成需要与辐射诱导的脑恶性肿瘤相鉴别，后者亦在SRS术后数年出现，MRI扫描显示严重的病灶周围水肿伴异常增强，患者需要行手术治疗，且预后差。

       SRS术后出现的囊肿最佳治疗方法目前尚不明确。无症状者可选择长期随访。对于不断增大者即使没有症状也需要外科治疗，尤其是囊肿位于大脑深部或关键的脑区附近^[2]。针对扩张性血肿，类固醇药物治疗效果欠佳，完全切除可以迅速消除病灶周围的水肿。对于囊肿形成，可进行囊肿抽吸、囊肿腹膜分流术，同时切除血管瘤样结节抑制囊肿复发^[4]。ILYAS等^[9]分析后建议对体积＞8 cm³的囊肿以及任何引起新发现的神经系统症状或体征的囊肿进行手术干预。通常来说，扩张性血肿/囊肿形成可以通过手术安全切除，因此，在决定为AVM选择SRS治疗时，不应将发展扩张性血肿/囊肿形成的风险视为决定因素^[10]。

       综上，鉴于AVM患者进行SRS术后出现扩张性血肿/囊肿形成等并发症发生时间长，即使是在病灶消失后也应对于术后患者长期随访，警惕辐射诱导的脑恶性肿瘤，必要时完善多模态MRI鉴别诊断。对于囊肿扩大或有症状的囊肿，应考虑进行手术干预。