本研究为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，并经延边大学附属医院（延边医院）伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023121。

       患者女，62岁，无明显诱因出现乏力、纳差1个月，于2022年10月6日入院。既往丙型肝炎病史8年，糖尿病病史10年。查体：神清，慢性病容，无黄染，无肝掌，前胸壁可见蜘蛛痣，右上腹轻压痛、无反跳痛。入院后查肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA199均正常，谷草转氨酶29 U/L，谷丙转氨酶17 U/L，碱性磷酸酶95 U/L，γ-谷氨酰转肽酶94 U/L，总胆汁酸133.8 μmol/L，总胆红素9.8 μmol/L，胆碱酯酶5445 U/L。2022年2月21日腹部增强CT示肝叶比例失调，信号不均匀，肝裂增宽，表面凹凸不平，肝S8段1.3 cm×1.0 cm不规则结节影，动脉期明显强化（图1A），门脉期、延迟期强化消退，呈稍低密度影；脾大，腹水，食管胃底静脉曲张；未行特殊治疗。2022年10月9日复查，腹部CT平扫示肝S8段见团块状稍低密度影（图1B），边缘模糊，病灶较前明显增大；肝特异性MR增强示：肝S8段团块状异常信号，大小约3.7 cm×3.5 cm，T1WI以低信号为主，同反相位均可见瘤灶内稍高信号影（图1C、1D），T2WI呈以高信号为主的高、低混杂信号，外周见“双边征”，即低信号环外高信号环（图1E），DWI以高信号为主的高、低混杂信号（图1F），ADC呈中心高信号边缘低信号（图1G）。增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化（图1H），门脉期病灶强化范围较动脉期稍增大，移行期病灶边缘及其内分隔呈持续强化（图1I），中心区未见强化，肝胆期病灶中心呈低摄取（图1J）；影像诊断：肝脏恶性肿瘤伴出血。

       2022年10月18日行肝穿刺活检术，病理结果（图1K）示光镜下见梭形肿瘤细胞，细胞核异型性明显，可见病理性核分裂；免疫组织化学（图1L）：Vimentin（+），CK（部分+），CK8/18（-），Hep Par-1（-），GPC-3（-），CK19（-），Desmin（-），SMA（-），HMB45（-），CD34（-），Ki-67（约60%+）。病理诊断：肝脏纤维肉瘤（hepatic fibrosarcoma, HF）。

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图1  女，62岁，肝脏纤维肉瘤。1A：腹部CT增强示肝S8段见1.3 cm×1.0 cm不规则结节影，动脉期明显强化；1B：腹部CT平扫示肝脏S8段团块状稍低密度影，边缘模糊；1C～1D：MRI平扫轴位T1WI以低信号为主，同反相位均可见瘤内及瘤周高信号影，提示肿瘤出血；1E：MRI平扫冠状位T2WI呈以高信号为主的高、低混杂信号，外周见“双边征”；1F：MRI平扫轴位DWI呈以高信号为主的高、低混杂信号；1G：MRI平扫轴位ADC图呈中心高信号边缘低信号；1H：增强动脉期轴位MRI示病灶边缘轻度强化；1I：增强移行期轴位MRI示病灶边缘及其内分隔呈持续强化；1J：增强肝胆期轴位MRI示病灶中心呈低摄取；1K：病理图（HE ×10），镜下见梭形肿瘤细胞，细胞核异型性明显，可见病理性核分裂；1L：免疫组化图（SP ×10），肿瘤细胞Vimentin阳性。
Fig. 1  Famle, 62 years old, hepatic fibrosarcoma. 1A: Abdominal CT enhancement shows 1.3 cm×1.0 cm irregular nodular shadow in the S8 segment of the liver with significant enhancement in the arterial phase; 1B: Abdominal CT plain scan shows a mass-like slightly hypointense shadow in the S8 segment of the liver with blurred edges; 1C-1D: Axial MRI T1WI with predominantly low signal, with intra-tumor and peritumor high signal shadows seen in the same antiphase, suggesting tumor bleeding; 1E: Coronal MRI T2WI with predominantly high signal and mixed high and low signal, with "bilateral signs" seen in the periphery; 1F: Axial DWI with predominantly high signal and mixed high and low signal; 1G: Axial ADC shows high signal at the center and low signal at the edge; 1H: Enhanced arterial MRI shows mild enhancement at the edge of the lesion; 1I: Enhanced metastatic axial MRI shows continuous enhancement at the edge of the lesion and its internal separation; 1J: Enhanced hepatobiliary axial MRI shows low uptake at the center of the lesion; 1K: Pathological map (HE ×10), spindle tumor cells were observed under microscope, with obvious nuclear atypia and pathological mitosis; 1L: Immunohistochemical images (SP ×10) shows Vimentin positive tumor cells.

讨论

       纤维肉瘤是来源于成纤维细胞的恶性间叶组织肿瘤，通常发生于四肢、躯干及头颈部软组织^[1]，罕见于肝脏。HF发病年龄范围较广，肿瘤血清学检查及临床表现均无特征，易与其他肝脏肿瘤混淆^[2]。既往报道HF约占肝原发恶性肿瘤的1%～2%，常单发，瘤体长径＞5 cm，约占87.5%，恶性程度高，生长快速，预后差，多见于肺及淋巴结转移。临床表现无特异性，患者常主诉腹部疼痛、纳差、消瘦、乏力、上腹部包块等，晚期可出现腹水、黄疸。实验室检查血WBC可升高，而分类正常，转氨酶可正常或升高，AFP、CEA、CA199和CA125多为阴性；部分患者可出现肝功检查异常^[3]。

       HF术前影像学诊断较困难，表现缺乏特异性。YU等^[4]报道HF影像学可表现为巨大囊性肿块；DAS等^[5]报道1例术前误诊为肝囊肿；廖伟敏等^[6]报道1例肝巨大囊实性肿块，以囊性为主，且为多房性，误诊为肝囊腺瘤。本例患者腹部增强CT示动脉期明显强化结节影，瘤灶较小，7个月后行肝特异性MRI增强检查示瘤灶明显增大，T1WI同反相位瘤灶内可见高信号影，提示瘤内出血，包膜T2WI呈“双边征”，即在T2WI内层为低信号环、边缘为高信号环所形成的双包膜征象，笔者考虑内层低信号环主要由纤维组织构成，增强后动脉期瘤灶边缘轻度强化，门脉期及移行期边缘及实性成分持续强化，中央区未见明显强化，肝胆期瘤灶呈低摄取。术后3个月复查胸部CT提示双肺多发转移瘤，腹部增强CT示肝脏多发转移瘤、肝门及盆腔淋巴结转移。笔者分析本例患者影像资料可以得知HF生长迅速，呈浸润性生长，伴出血坏死，恶性程度高，患者预后差；本例患者瘤灶强化特点由动脉期强化转变为延迟边缘强化，笔者考虑可能与瘤灶短期内迅速生长及瘤灶出血、坏死有关。

       病理及免疫组化是HF诊断的金标准，肿瘤在肉眼观察时常呈单结节状，切面灰白，肿瘤与周围组织分界欠清，向周围肝组织浸润生长^[7]，可伴出血、坏死及囊腔形成，通常无钙化。镜下见肿瘤由梭形成纤维细胞组成，且夹杂胶原纤维及网状纤维，瘤细胞呈束状及编织状排列^[8]，呈“鱼骨样”或“人字形”，细胞核深染，组织异型性因肿瘤分化程度不同而差异；免疫组化结果对HF的诊断及鉴别诊断有重要意义，Vimentin、P53呈阳性反应，SMA、CK10、EMA、CD34及神经组织原性标志抗体呈阴性反应^[8]。本例HE染色示瘤细胞呈梭形，细胞核异型性明显，且见病理性核分裂，免疫组织化学示瘤细胞Vimentin阳性，镜下表现及免疫组化结果与HF高度相符，且根据免疫组化结果与其他肝肉瘤鉴别后确诊。

       HF易复发及转移，转移好发于肺及淋巴结，五年生存率约14%^[9]。根治性切除肿瘤是最主要且有效的治疗方法^[10]，若手术切缘处见肿瘤组织，则考虑术后辅助放疗，但ZHOU等^[11]发现术后放化疗的敏感性较低；若肿瘤无法切除，可行肝动脉栓塞术^[12]。本例患者拒行外科手术治疗，多学科会诊后行肝动脉栓塞术结合射频消融术，患者术后3个月余出现纳差伴腹胀，且近1个月体质量下降3 kg，呈慢性病容，全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，腹部膨隆，上腹部压痛，双下肢轻度水肿，出现肺、肝脏及淋巴结转移，糖类抗原CA125 1931.7 U/ml，糖类抗原CA199 342.9 U/ml，谷草转氨酶150 U/L，谷丙转氨酶47 U/L，碱性磷酸酶270 U/L，γ-谷氨酰转肽酶1157 U/L，总胆汁酸152.2 μmol/L，总胆红素260.1 μmol/L，胆碱酯酶2230 U/L；胆红素呈持续性升高，胆碱酯酶逐渐降低，提示肝功能极差，不耐受进一步抗肿瘤治疗，于术后4个月余死亡。

       本病需与以下疾病相鉴别：（1）肝脓肿，可有寒战、高热、恶心、呕吐、血象升高等临床表现^[13]，增强后脓肿壁环形强化，边界模糊，典型者强化后见“双环征”^[14]及气液平面，部分脓肿内部可以看见分隔或者蜂窝状的强化；抗生素治疗后脓肿形态及大小可变化，本例患者无感染等临床表现。（2）原发性肝细胞癌，AFP升高，肿瘤中心常伴出血和坏死，强化方式呈“快进快出”；本例患者既往有丙肝病史，且初次腹部增强CT强化特点呈“快进快出”，与肝细胞癌较难鉴别。（3）肝脏原发性血管肉瘤，常多发^[15]，境界不清，常伴钙化，增强后可呈向心性或离心性强化^[16]。（4）胆管细胞囊腺癌，肿瘤边界模糊，可伴肝内胆管扩张，囊壁见乳头状软组织影，增强后囊壁及壁结节明显强化。（5）转移瘤，患者有原发肿瘤史，肝内病灶多为多发，增强可出现“牛眼征”“靶环征”，本例患者既往无其他肿瘤，且肿瘤标记物为阴性，可与之鉴别。

       结合病例及文献分析，HF发病率低，可有或无肝炎、肝硬化病史^{[17, 18]}，其恶性程度高，瘤灶生长迅速，易侵犯周围器官，预后差，缺乏特异性临床表现，影像学表现有助于诊断及术前评估，增强后实性部分持续强化，MRI信号特点有助于其鉴别诊断。至今尚无HF的特异性肿瘤标记物，最终诊断仍需靠病理及免疫组化，Vimentin（+）在其诊断中有重要价值，手术切除是目前治疗HF的主要手段。