0 前言

       肺动脉高压（pulmonary hypertention, PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高，可引起右心室重构，继而发展成右心衰竭甚至死亡^{[1, 2, 3]}。PH的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状^[4]。然而，最近的研究^[5]表明，PH患者存在左心室功能障碍，其潜在的病理生理机制目前尚未完全阐明。近年来，心脏磁共振成像发展迅速^[6]，新技术、新序列不断更新^{[7, 8]}，磁共振T1 mapping技术因具有无创评估心肌组织特性的能力，越来越受到学者的重视。目前，已有学者利用磁共振T1 mapping技术初始T1值对PH患者心肌组织特性进行研究，但纳入样本量较小，且心脏各节段的对比研究报道较少^{[9, 10, 11]}。基于此，本研究采用Meta分析方法通过CMR T1 mapping技术无创评估PH患者心肌组织特性的临床应用价值，为PH患者心肌异常的病理生理机制提供新思路。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

       纳入标准：（1）研究类型，随机对照研究；（2）研究对象为PH患者，对照组选取健康正常人；（3）受试者均进行心脏磁共振检查，图像质量佳；（4）满足2021年发布的《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》诊断标准^[1]；（5）试验终点指标均测量了右心室初始T1值。

       排除标准：（1）综述、会议摘要、动物实验及内容不相关文献；（2）重复发表的文献；（3）非中文、英文文献。

1.2 文献检索策略

       检索Pubmed、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库自建库以来至2022年12月31日的相关文献；英文数据库检索式为Pulmonary Heart Disease or Pulmonary hypertension or Pulmonary Arterial Hypertension or Magnetic Resonance Imaging or T1 mapping；中文数据库检索式为肺动脉高压or磁共振成像or T1 mapping。为避免文献漏检，搜索关键词可自由组合，对已有综述或荟萃分析的参考文献进行回顾，并对纳入研究的参考文献进行手工检索。

1.3 文献筛选与数据提取

       由两名研究者严格按照纳入标准和排除标准筛选文献，有争议时经讨论达成一致。提取的资料信息包括：作者、发表年份、国家、样本量等。

1.4 文献质量评价

       对符合纳入标准和排除标准的文献，由两名研究者根据系统评价的Cochrance手册-5.1.0对其进行独立评价，评价内容包括：随机方法、分配隐藏、盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚，有争议的地方经过讨论达成一致意见。

1.5 统计学分析

       采用Revman 5.4软件对数据进行统计学分析，纳入本研究的测量指标均为计量资料，采用加权均数差（MD）和95% CI表示，应用Q统计量检验和I²统计量检验对数据进行异质性检验，当P＞0.05、I²＜50%时可认为各研究间无明显异质性，选用固定效应模型进行分析；P＜0.05、I²≥50%时可认为各研究间异质性明显，选用随机效应模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

       通过对数据库进行检索，初检共筛选出3394篇文献，其中英文文献3268篇，中文文献126篇，最终符合纳入研究的文献8篇^{[12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]}。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征和质量评估见表1和图2。

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图1  文献筛选流程图。
Fig. 1  Flow chart of study selection strategy.

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图2  文献质量评价结果。
Fig. 2  Results of literature quality evaluation.

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表1  纳入研究的基本特征
Tab. 1  Characteristics of included studies

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PH组和健康对照组初始T1值Meta分析

       本研究纳入8篇文献，SREE RAMAN等^[12]、HOMSI等^[14]、REITER等^[16]文献中纳入的是PH组和健康对照组左室整体心肌初始T1值，ASANO等^[15]文献中纳入的是右室游离壁心肌初始T1值，SAUNDERS等^[13]、CHEN等^[17]、王悦等^[18]、窦瑞雨等^[19]文献中纳入的是PH组和健康对照组下室间隔右心室插入部（inferior right ventricle insertion point, IRVIP）心肌初始T1值，各研究间不同质（I²=93%, P＜0.001），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，PH组T1值显著高于对照组[OR=123.22, 95% CI (112.92-133.52), P＜0.001]，见表2。

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表2  PH组和健康对照组初始T1值的Meta分析结果
Tab. 2  Results of Meta-analysis of initial T1 values in PH group and healthy control group

2.2.2 PH组中室间隔和IRVIP初始T1值Meta分析

       对PH患者室间隔和IRVIP心肌初始T1值进行亚组分析（表3），各研究间同质（I²=65%, P=0.46），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，PH组中室间隔初始T1值显著小于IRVIP心肌初始T1值[OR=-82.94, 95% CI（-92.43--73.45）, P＜0.001]。

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表3  PH组中室间隔和IRVIP初始T1值的Meta分析结果
Tab. 3  Results of meta-analysis of initial T1 values of interventricular septum and IRVIP in PH group

2.2.3 漏斗图分析结果

       8项研究中CMR T1 mapping定量测量的T1值对PH患者心肌组织特性的评估呈相对对称的漏斗状（图3），说明不存在明显的发表偏倚，研究结果较可靠。

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图3  漏斗图。SE：标准差
Fig. 3  Funnel diagram. SE: Standard error.

3 讨论

       本研究采用Meta分析的方法基于大样本量探索磁共振定量T1 mapping技术对PH患者心肌组织特性的诊断价值。结果显示，与健康对照组比较，PH患者心肌初始T1值显著增大，在PH组中IRVIP心肌初始T1值显著增大。本研究首次将国内外磁共振定量T1 mapping技术在PH患者心肌组织特性方面的研究进行Meta分析，结果表明磁共振T1 mapping技术可以无创评估PH患者心肌组织特性，具有较高的临床应用价值，需要密切关注IRVIP心肌，可以为临床在评估PH患者心肌组织特性方面提供精准影像依据。

3.1 准确评估PH患者心肌组织特性的意义

       PH是一种以肺动脉压力进行性升高为特征的疾病，影响右心结构及功能，可导致右心重构或右心衰竭，危及患者生命健康^{[20, 21, 22]}。因此，早期准确的疾病诊断和分类对指导PH患者个性化治疗和改善预后具有重要的意义^[23]。有研究报道，右心室射血分数和右心室舒张末期容积是PH患者生存不良的预测因子^{[24, 25, 26]}，右心室重构不单纯与后负荷有关，还与遗传因素、炎症、代谢改变、心肌缺血等因素有关^{[27, 28, 29, 30, 31, 32]}。由于心室相互依赖，PH也可能影响左心室，最近的研究表明，PH患者存在左心室功能障碍。因此，准确评估PH患者右室及左室心肌组织特性显得尤为重要。磁共振T1 mapping技术是一种新兴的可无创性评估心肌组织特性的技术^[33]，该技术可量化T1弛豫时间，获得初始T1值，以检测组织变化，如脂质积累、心肌水肿或纤维化^{[34, 35, 36]}。

3.2 磁共振T1 mapping技术对PH患者心肌组织特性的诊断价值分析

       本研究采用Meta分析方法通过磁共振T1 mapping技术评估PH患者心肌组织特性。Meta分析结果显示，与健康对照组比较，PH患者初始T1值显著增大，说明PH患者心肌组织特性已发生改变。由于水分子含量增加或局部分子环境的变化，PH患者心肌的T1值会发生改变。HOMSI等^[14]研究发现，在PH患者中，T1的变化支持左室心肌纤维化和萎缩的假设，尽管左室功能保留，但收缩力持续受损，可能是由于长期与PH相关的左室充盈欠佳有关。ASANO等^[15]研究发现，右心室游离壁的初始T1值可以预测PH患者的不良预后。窦瑞雨等^[19]研究认为T1 mapping技术能识别和定量评估先天性心脏病相关PH患者左心室非延迟强化区室壁早期心肌结构改变，且采用初始T1值诊断心肌纤维化效能较高，在指导临床个体化干预治疗、提高患者生存率方面有应用价值。结合本研究结果，提示PH患者心肌出现水肿或纤维化，同时，也说明磁共振T1 mapping技术在评估PH患者心肌组织特性方面具有一定的临床应用价值。

3.3 磁共振T1 mapping技术对PH患者室间隔及IRVIP心肌初始T1值亚组分析

       在PH组亚组分析中，本研究纳入4篇文献，对室间隔及IRVIP心肌初始T1值进行分析，结果显示IRVIP心肌初始T1值显著增大。由此可推测PH患者心肌在IRVIP受损明显，出现心肌水肿或心肌纤维化。SAUNDERS等^[13]的研究认为，右心室插入点是T1值最高的心肌区域，它们与右心室功能丧失和右心室重构显著相关，IRVIP心肌初始T1值是区分PH患者与健康受试者最好的区域。王悦等^[18]认为，中间段IRVIP测量的T1值在用于辅助评估PH患者的危险分层中有一定价值。因此，在对PH患者诊断及治疗方面需要密切关注IRVIP心肌。

3.4 本研究的局限性

       本研究存在以下局限性：（1）本研究纳入的文献数量较少；（2）部分文献样本量偏少；（3）本研究仅纳入中文和英文文献，可能存在选择偏倚；（4）本研究只对室间隔和IRVIP心肌进行了亚组分析。以后将加大样本量研究，同时对左右室整体、各节段心肌初始T1值进行综合统计分析。

4 结论

       综上所述，磁共振定量T1 mapping技术可以无创性评估PH患者心肌组织特性，该技术可以为PH患者心肌异常的病理生理机制提供新思路，具有较高的临床应用价值。