本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经过兰州大学第二医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023A-169。

       患者女，60岁，因“右上肢麻木无力三个月，加重一周”于2018年5月至兰州大学第二医院就诊。专科检查：神志清，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）15分，查体合作，自动体位，言语清晰，记忆力、理解力、定向力检查未见异常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌张力正常，四肢体肌力5级，四肢未见肌肉萎缩及震颤。右上肢麻木，以右手手指为著，其余四肢深浅感觉检查未见异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常。闭目难立征（-）。颈软无抵抗，双侧克氏征、布氏征均为阴性。实验室检查结果未见明显异常。

       MRI表现：颈椎MRI示颈6椎体~胸1椎体（C6~T1）水平偏右侧椎管内硬膜外见条片样等T1WI等T2WI信号影，部分沿相应椎间孔走行区蔓延生长，无囊变及出血水肿（图1A~1B），MRI增强后病灶呈明显均匀强化，强化较均匀，范围约1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm（图1C~1E），边缘欠清，形态不规则。MRI诊断：神经鞘瘤多考虑，淋巴瘤不除外。

       手术及病理：行椎管内硬脊膜外病损切除术，术中见肿物与硬脊膜粘连紧密，呈条片状，部分沿椎间孔走行区蔓延生长，大小约1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm。术中仔细分离肿物与硬脊膜界面，完整切除椎管内及椎间孔内肿物，充分减压。对于小部分椎间孔外肿物，为保护脊神经功能，予以残留，定期随访观察。病理：大体病理肿物呈灰白色样组织一堆。HE染色光镜下见丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润，其间散在分布瘤细胞，间隔胶原纤维，瘤细胞大小一致，核卵圆形（图1F）。免疫组织化学：EMA（+）、LCA（+）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD21（FDC+）、CD34（血管+）、CD43（T细胞+）、CD68（散在+）、CD79a（B细胞+）、CD163（散在+）、Vimentin（+）、Ki-67阳性细胞数30%、S-100（-）、CKp（-）、Syn（-）、GFAP（-）。结合形态学改变及免疫组织化学结果，病理考虑为C6~T1富于淋巴细胞浆细胞型脑膜瘤（lymphoplasmacyte-rich meningioma, LPRM），WHO 1级。

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图1  女，60岁，颈胸段椎管内硬膜外富于淋巴细胞浆细胞型脑膜瘤。1A：MRI矢状位扫描，可见C6~T1水平椎管内硬膜外条片状肿块影，边界尚清，T1WI呈等信号；1B：MRI矢状位扫描示T2WI上病灶呈等信号；1C：MRI矢状位增强扫描见病灶明显均匀强化，呈条片状生长；1D：MRI冠状位增强扫描病灶明显均匀强化，形状不规则，部分蔓延入邻近椎间孔；1E：MRI横断位增强扫描，病灶明显均匀强化，呈条片状蔓延入邻近椎间孔；1F：病理图（HE ×100），镜下可见丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润，其间散在分布大量瘤细胞（箭），瘤细胞大小一致，核卵圆形。
Fig. 1  Female, 60-year-old, epidural lymphoplasmacyte-rich meningioma in the cervical thoracic vertebral canal. 1A: Sagittal MRI scan shows that C6-T1 horizontal epidural lamellar mass is visible, the boundary is clear, and T1WI shows equal signals; 1B: Sagittal MRI scan shows that the lesions on T2WI shows equisignal; 1C: MRI sagittal enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, with stripy growth; 1D: On coronal MRI scan, the lesions are uniformly enhanced, irregular in shape, and partially spread into the adjacent foramen; 1E: Transverse MRI enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, which spread into the adjacent intervertebral foramen in strips; 1F: Pathological image (HE ×100), abundant infiltration of lymphocytes and plasma cells can be seen under the microscope, among which a large number of tumor cells are scattered (arrow), the tumor cells are the same size, and the nucleus is oval.

讨论

       脑膜瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，起源于脑膜上皮细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的16%~30%^[1]。在2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类中，基于其组织学表现，脑膜瘤被分为15个亚型。LPRM是脑膜瘤的罕见良性亚型之一，其病理学特征是广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润和不同比例的脑膜瘤成分^[2]。研究^[3]报道，脑膜瘤的成分和炎性病变的面积比例及分布不同，病理学表现不同，但均可见明显的浆细胞和淋巴细胞浸润及纤维组织增生。与本例患者镜下所见丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润，并散在一定比例瘤细胞成分相符。LPRM在诊断中最常用的标志物是EMA，Vimentin、S-100阳性率、白细胞共同抗原、CD38等免疫组化指标也有较高的阳性率^{[3, 4]}。与本例患者免疫组化结果基本相符。

       基于细胞遗传学对LPRM的相关研究较少，既往有研究^[5]将脑膜瘤发病部位与特征性组织病理学和分子特征相联系，认为凸面脑膜瘤主要包括有NF2和SMARCB1改变；颅底脑膜瘤的特征主要是其他复发性突变，包括AKT1、SMO、KLF4、TRAF7和POLR2A；而位于椎管内的脑膜瘤则表现出频繁的SMARCE1突变，其他复发性突变在位于椎管内的脑膜瘤中罕见。遗憾的是本例未行分子学检查，以上研究结果有待后续探索。

       既往报道LPRM可发生在不同位置，多为单发，通常附着于硬脑膜内表面，最常见的部位是硬脑膜反射区^[6]。病变侵入硬脊膜的情况极为罕见，国内见一例报道，国外也仅有个案报道^{[7, 8]}。既往研究^[9]表明，LPRM最常发生于中青年，男女发病率无明显差异性，其临床特征因病变的部位而异，位于椎管内的病灶由于压迫周围脊髓，通常表现为颈椎活动受限、上肢无力或麻木、手部精细运动功能减弱、下肢步态不稳、Hoffmann征阳性或动态Hoffmann征阳性。本例患者60岁，中老年人，主要表现为右上肢麻木，右手手指精细运动功能减弱，基本符合其临床症状及流行病学特征。但本病的具体病因及发病机制尚未可知。

       LPRM在CT上多表现为等密度或高密度，不伴钙化。MRI呈T1WI低或等信号，T2WI等或高信号伴明显均匀强化，颅内LPRM最具特征性表现为邻近脑组织浸润^{[10, 11]}，瘤周水肿明显，对周围骨质侵犯罕见^{[12, 13, 14]}。位于椎管内的病灶与位于颅内病灶相比无明显瘤周水肿，可能与脊髓组织结构较脑组织更为致密有关。本例患者病灶形状不规则、边界欠清，呈条片状匍匐于硬膜外生长，对邻近脊髓压迫程度较轻，可能是本例患者临床症状表现较轻的原因之一，病灶在T1WI和T2WI表现为等信号，部分弥漫性突入邻近椎间孔，相应椎间孔受压、扩大，周围骨质未见侵蚀、破坏，影像表现具有一定特征性。

       LPRM作为低级别脑膜瘤位于脊柱时需要与其他椎管内病灶进行鉴别。（1）神经鞘瘤：最常见的椎管内肿瘤，好发于中青年，多为良性，主要发生在颈胸段，多位于髓外硬膜下，影像学特征表现为肿瘤跨越椎间孔生长呈“哑铃状”改变，包膜下多发大小不等囊变。（2）淋巴瘤：病灶多位于硬脊膜后侧或外侧，肿瘤呈包鞘状环绕脊髓生长，脊髓呈向心性狭窄或偏心性移位，增强扫描多呈均匀轻中度强化，与肿块相邻椎体及椎弓根可见骨质破坏征象。（3）椎管内尤文肉瘤：好发于儿童及青少年，影像表现为椎管内外不规则软组织肿块，多经椎间孔相通，侵袭性强，虫蚀或筛孔样骨质破坏为其典型影像特征，部分可见脊柱扁平。

       既往报道病例多采用手术切除治疗——全切或次全切，多数未行术后辅助治疗。术后效果良好、预后可观，未见复发及转移^{[6, 15]}。而病灶位于椎管的患者预后是否具有差异性缺乏大样本数据支持。本例患者行全切术后未行辅助治疗，术后恢复良好，术后10天查体：患者右上肢麻木无力较术前明显改善。术后两周复查MRI颈椎增强，见术区不规则软组织密度影，未见异常强化影。术后三个月复查MRI颈椎增强未见明显异常。术后5年随访患者身体健康状况良好，无明显异常体征，未见肿瘤复发。同时也有学者提出，由于LPRM表现为淋巴细胞和浆细胞大量浸润，未来可进一步考虑激素及免疫治疗可行性^{[6, 7]}。

       综上，颈胸段椎管内硬膜外LPRM是一种罕见的、预后较好的脊柱良性肿瘤，且影像特征区别于其他部位病灶。MRI检查对其术前诊断具有一定特征性。当脊髓内病灶与硬膜位置关系密切，呈匍匐样附着于硬膜，形状不规则，边界不清晰，在MRI上表现为T1WI和T2WI等或高信号，增强扫描均匀强化，无坏死、囊变，无明显瘤周水肿信号影，无周围骨质侵蚀、破坏时，应考虑颈胸段椎管内硬膜外LPRM可能，并综合考虑制订相关诊疗方案。