本研究为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，并经衢州市人民医院（温州医科大学附属衢州医院）伦理委员会审核批准，免除受试者知情同意（批准文号：2023-154）。

       患者男，56岁。主诉胸背部疼痛伴左季肋部放射痛2个月余。患者于2个月前开始出现胸背部疼痛，呈阵发性钝痛，程度一般，尚能忍受，放射至左胸季肋部刺痛，无头痛、恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气闭，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，无血尿，无大小便失禁，无肢体抽搐等。专科检查：患者神志清，精神可。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率：79次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音类型，未闻及心包摩擦音，胸背部第8、9脊柱区轻叩、压痛。本院CT平扫及增强扫描显示：胸8、9椎体水平椎管内及左侧椎间孔区见一均质实性高密度病灶，呈哑铃状，左侧椎间孔扩大，CT值59~78 HU，周围未见骨质破坏（图1A），增强扫描呈轻度均匀强化（图1B），CT值约83~90 HU。MRI检查显示：胸8、9椎体水平椎管内及左侧椎间孔区见一大小约1.1 cm×1.6 cm的均匀信号肿块影，T1WI序列病灶呈均匀高信号（图1C），T2WI呈均匀低信号（图1D），T2WI脂肪抑制序列显示病灶呈相对低信号（图1E）。影像学诊断考虑椎管内硬膜下肿瘤，不除外为恶性。

       患者遂行椎管内肿瘤切除手术治疗。术中见胸7~9平面硬脊膜黑色点片状沉着，胸8/9平面椎管左侧团块状黑色组织挤压硬脊膜，黑色肿块大小约1.5 cm×1.2 cm×1.1cm，神经纤维素覆盖瘤体表面，并与瘤体粘连。术后送病理检查，镜下（图1F、1G）显示：肿瘤细胞以圆形或卵圆形为主，核膜清楚，可见小核仁，呈巢片样分布，大量色素沉着。免疫组化（图1H~1I）结果：S-100（+）、SOX-10（-）、HMB45（+）、PNL-2（+）、Ki-67（+）、MiTF（-）。病理诊断：恶性色素性神经鞘膜肿瘤（malignant melanotic nerve sheath tumors, MMNST）。随访13个月，期间患者因背部手术创口反复感染于上级肿瘤医院就诊，行全麻下背部伤口清创术，出院后患者一般情况良好，现因胸背部轻度疼痛入我院就诊，影像检查发现术区局部肿瘤复发，MRI增强扫描（图1J、1K、M）显示：原术区椎管内见两枚结节状软组织均匀信号影，T1WI呈中等高信号，T2WI压脂序列呈均匀低信号，T1WI增强扫描明显均匀强化。

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图1  男，56岁，恶性色素性神经鞘膜肿瘤。1A：CT检查显示胸8、9椎体水平椎管及左侧椎间孔区均质实性高密度病灶（箭），呈哑铃状，左侧椎间孔扩大，CT值59~78 HU，周围未见骨质破坏；1B：CT横断位增强扫描病灶呈轻度均匀强化（箭），CT值约83~90 HU；1C：MRI扫描显示T1WI序列病灶呈均匀高信号（箭）；1D：T2WI平扫序列呈均匀低信号（箭）；1E：T2WI脂肪抑制序列显示病灶呈均匀低信号（箭）；1F：镜下（HE ×200）见肿瘤细胞呈巢片样分布，大量色素沉着；1G：镜下（HE ×400）见肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，核膜清楚，可见小核仁；1H：免疫组化（IHC ×100）可见HMB45阳性；1I：免疫组化（IHC ×200）可见S-100阳性；1J~1L：术后13个月复查显示术区复发，T1WI序列（1J）呈中等高信号（箭）；T2WI压脂序列（1K）呈均匀低信号（箭）：T1WI增强（1L）扫描明显均匀强化（箭）。
Fig. 1  Male, 56 years old, malignant melanotic nerve sheath tumors. 1A: CT examination shows homogeneous solid high-density lesions (arrow) in the horizontal spinal canal and left intervertebral foramina at the level of thoracic 8th and 9th vertebrae, which are dumbbell-shaped, and the left intervertebral foramen is enlarged, with a CT value of 59-78 HU, and no bone destruction is found around; 1B: CT transection enhancement scan shows mild uniform enhancement of lesions (arrow), the CT value is about 83-90 HU; 1C: MRI scan shows uniform hyperintensity (arrow) in T1WI sequence lesions; 1D: T2WI non-contrast sequence shows uniform low signal (arrow); 1E: T2WI fat inhibition sequence shows uniform hypointensity (arrow) of lesions; 1F: Under the microscope (HE ×200), tumor cells are distributed in a nest-like manner, with a large amount of pigmentation; 1G: Under the microscope (HE×400), tumor cells are round or oval, the nuclear membrane is clear, and small nucleoli are visible; 1H: Immunohistochemistry (IHC ×100) shows positive staining for HMB45; 1I: Immunohistochemistry (IHC ×200) shows positive staining for S-100; 1J-1L: 13 months after operation, MRI enhancement scan re-examination shows that recurrence in the operative area, T1WI (1J) shows moderate hyperintensity (arrow), T2WI fat saturation (1K) shows uniform low signal intensity (arrow), T1WI enhanced (1L) with significantly uniform intensification (arrow).

讨论

       恶性色素性神经鞘膜肿瘤（malignant melanotic nerve sheath tumors, MMNST）为一种罕见的外周神经鞘膜肿瘤，旧称色素性神经鞘膜肿瘤，原被认为是良性病变^[1]。然而，随着较多病例的发现，研究表明其具有潜在的恶性组织病理学及生物学行为表现。据报道，超过三分之一的患者会出现局部复发，而高达44%的患者经历了肿瘤转移^[2]。例如，本例患者在手术后13个月出现了局部术区复发。这些发现促使2020年世界卫生组织（WHO）对软组织肿瘤分类的更新，以更准确地反映MMNST的侵袭性临床表现^[3]。MMNST虽然罕见，但在所有神经鞘瘤中占比约1%，其特点是其起源于产生鞘膜的施万细胞，并且具有分泌黑色素的能力，最早由Miller于1932年描述^[4]。MMNST可以发生在身体的任何部位，包括但不限于交感神经链、胃肠道、纵隔、皮肤、皮下、颅内、神经根和肺部。值得注意的是，MMNST有两种主要的组织学亚型，即沙砾体型和非沙砾体型。沙砾体型MMNST与Carney综合征相关，它是含有沙砾体的肿瘤细胞^[5]。有报道称^[6]，约有一半的MMNST患者会伴有Carney综合征，这是一种以斑点状皮肤色素异常沉着、心脏内及心外黏液瘤、内分泌肿瘤或内分泌过度活跃、睾丸肿瘤等为特征的显性基因遗传病。因此，在诊断MMNST时，排除患者同时合并的Carney综合征是非常重要的步骤。本例患者并未发现相关Carney综合征表现及家族史。MMNST通常表现为单发病灶，且发病高峰年龄通常在30至40岁之间，男女患者的发病率相近^[7]。但在本病例中，确诊时患者的年龄偏大。肿瘤的临床表现多样，取决于其生长的部位和侵犯的范围。由于大多数肿瘤起源于脊神经鞘，因此疼痛和感觉异常通常是患者的首发和主要症状，多会出现背部、颈部或腿部的疼痛和不适。在本例中，患者以急性胸背部疼痛为主要症状而被收治入院。这些相对特异的临床表现有助于对MMNST进行早期识别和积极治疗。由于其潜在的侵袭性和复发转移的风险，患者的管理需要一个多学科团队的综合评估，包括外科医生、放疗科医生和肿瘤科医生。此外，随访计划对于监测疾病进展和及早发现复发至关重要。目前，针对MMNST的治疗策略仍在不断发展中，包括手术切除、放疗、化疗以及随访和康复治疗等。每种治疗方法都需要针对个体患者的具体情况来定制，并应综合考虑肿瘤的大小、位置、转移情况以及患者的整体健康状况。

       MMNST目前没有已知的影像学特异性表现，有时很难与其他含有黑色素的肿瘤相鉴别，所以往往依赖病理学检测进行诊断。显微镜下通常显示典型的肿瘤性施万细胞呈梭形和上皮样形态，这些细胞组织成簇状，并含有代表黑色素的细胞内黑色素颗粒。细胞核小而圆，核仁小^[8]。同时，免疫组化染色结合组织学表现对明确诊断具有很大的帮助。MMNST常呈S-100、SOX-10和Vimentin阳性。此外，它们亦对黑色素细胞标记物（如HMB 45和Melan-A）染色呈阳性，而对胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）呈阴性，这将它们与传统的神经鞘瘤区分开来。另外，肿瘤细胞有丝分裂活性较低，Ki-67抗体MIB-1增殖指数<5%，但这并不一定能反映出肿瘤良性的临床表现^[5]。本病例免疫组化染色显示S-100及HMB45、Ki-67呈现阳性，这有助于明确诊断。值得关注的是，随着基因分子诊断技术的进步，有报道^[9]发现在散发性和Carney综合征相关的MMNST中均观察到体细胞肿瘤抑制基因PRKAR-1A突变。PRKAR-1A位于染色体17q，编码1型蛋白激酶A酶的调节亚基，它的功能丧失会引起催化亚基活性不受限制，促进细胞增殖和肿瘤形成。使用基因分子诊断有助于排除可能类似MMNST的其他肿瘤病变。遗憾的是，本病例未能随访到患者的基因检测及特异分子表达情况。

       在影像学上，椎管内的MMNST具有相对典型的影像学特征，这些特征对于临床诊断和治疗规划至关重要。肿瘤通常顺着脊神经根的走向生长，其生物学行为表现出一定的侵袭性。本病例肿瘤发生于脊柱胸段，既往国内外报道发生于胸椎管内较少，大多为个案报道^{[10, 11]}。当肿瘤体积增大到一定程度时，会向外生长并穿过椎间孔，偶尔形成类似哑铃的外观，并伴随着椎间孔的明显扩大及相邻的骨质破坏。这种哑铃状的表现在影像学上是包括MMNST在内的神经源性肿瘤的一个显著特征。在CT上，MMNST通常可见到肿瘤呈高密度表现，这可能与肿瘤组织的密度有关。部分肿瘤伴有钙化，这是Carney综合征相关的MMNST特征表现。在对比增强扫描中，肿瘤显示出显著的强化表现，这可能与肿瘤的血管丰富性和增强后血流动态变化有关。而在正电子发射断层扫描上，肿瘤通常显示出中等程度的氟脱氧葡萄糖摄取，与肿瘤细胞的代谢活跃度相关，为临床提供了肿瘤生物学行为的重要线索^[12]。MRI更有利于对MMNST进行诊断及鉴别诊断。由于肿瘤内的黑色素颗粒具有顺磁性，它们在MRI具有特异性信号表现，在T1WI上呈现高信号。然而，脂肪和出血是软组织肿瘤中T1WI高信号常见的其他原因，脂肪可通过抑制脂肪序列轻易鉴别，而一般椎管内肿瘤出血则多局灶性，故MMNST可通过哑铃状形态及弥漫性T1WI高信号这一特征组合而区别于其他T1WI高信号肿瘤^[11]。另据报道，并非所有的MMNST都会表现出这种典型的MRI信号特征，只有大约65%的肿瘤在T1WI上表现出高信号，而约70%的肿瘤在T2WI上呈现低信号^[13]，这一差异可能与肿瘤内黑色素的分布和含量有关，或者与其他组织成分的信号干扰有关。在极少数情况下，MMNST甚至可能发生在脊髓内部，这种情况在临床上极为罕见，但对于患者的诊断、治疗和预后来说具有重要意义^[14]。因此，对于这种病变的诊断，影像学检查不仅是为了确定肿瘤的存在，更重要的是精确评估肿瘤的位置、大小以及与周围结构的关系，为患者提供最佳的治疗方案。

       椎管内MMNST的鉴别诊断是一个复杂的过程，它涉及多种神经系统肿瘤，包括良性的神经鞘瘤和神经纤维瘤，以及恶性的软脑膜黑色素瘤和黑色素转移瘤。CT检查在区分这些肿瘤方面存在一定的局限性。例如，当肿瘤位于脊髓外部并且体积较大时，神经源性肿瘤可能都会呈现出类似的哑铃状外观^[15]。MRI可以提供更为详尽的组织特征信息，尤其是在T1WI上的信号表现。MMNST的T1WI高信号是其区别于其他常见良性神经源性肿瘤的关键特征。相比之下，神经鞘瘤和神经纤维瘤在T1WI上通常显示为低信号，而在T2WI上则呈现高信号。特别是在较大的神经鞘瘤中，常见囊性变或钙化现象，这在T2WI上表现为极高或局限性混杂信号，并在对比增强扫描中呈现典型的环状强化模式^[16]。然而，诊断的挑战在于，MMNST的T1WI高信号特征也可能出现在脑膜黑色素瘤和黑色素瘤转移瘤中，这使得这两者之间的鉴别变得更加困难。虽然这些肿瘤在MRI上的信号表现可能相似，但它们的临床表现、生物学行为和治疗策略却大相径庭。因此，影像学的发现需要与临床表现、病史以及可能的生化标志物检测相结合，以便进行准确的鉴别诊断。在少数情况下，最终诊断可能依赖于组织病理学的确证，包括免疫组化染色和分子病理学检测，以区分这些病变的具体类型和性质，从而为患者制订最合适的治疗方案。例如，如果基因分子诊断检测到GNAQ基因突变，则提示软脑膜黑色素瘤可能。另一个需要考虑的重点是与恶性黑色素瘤（malignant melanoma, MM）的鉴别诊断。近年来，MM生物学特性已被较多地关注和研究，在组织学上不明确的病例中，TERTp、CDNK2A和BRAFV600E突变等分子学结果可明确MM的诊断^[17]。

       总之，MMNST是一种较罕见的恶性肿瘤，其具有远处转移和局部复发倾向。肿瘤表现为一个边界清楚的肿块，由于其内部含有的黑色素颗粒，会在MRI上展现出T1WI高信号特有的信号特征。MMNST好发于脊柱，多表现为哑铃状肿块，常累及多节段并可导致骨质破坏。肿瘤T1WI高信号及哑铃状形态这一组合特征表现为MMNST区别于其他肿瘤提供了重要帮助，少数情况下最终确诊需要依赖于病理组织学的金标准。通过肿瘤组织病理切片和免疫组织化学染色，可以观察到肿瘤细胞的微观结构以及特定标志物的表达，从而对MMNST进行确诊。此外，为了进一步了解其遗传相关信息，还须根据患者情况进行基因突变检测，有助于确定肿瘤的分子特征并为患者提供更精准的个体化治疗方案。