0 引言

       子宫肉瘤（uterine sarcoma, US）可影响各个年龄段的女性，在50~70岁之间发病率较高，虽然在女性生殖系统恶性肿瘤中不到10%^[1]，但因其侵袭性较强，快速的病程进展使得患者的预后通常不佳^[2]。根据2020世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤最新分类^[3]，US被分为子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma, LMS）、子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma, ESS）、未分化US（undifferentiated uterine sarcoma, UUS）和腺肉瘤（adenosarcoma, AS）。US常表现为异常阴道流血从而就诊^[4]，虽然分段诊刮和子宫内膜细胞学检查可对此症状进行初步评估，但当肿瘤仅局限于子宫肌层时，这些方法的鉴别能力受限。超声引导下的穿刺活检在诊断上有着较高的准确性，但其潜在的风险，包括瘤细胞的扩散、局部感染以及盆腔内出血等并发症，限制了其在临床上的应用^[5]。与子宫内膜癌或宫颈癌等其他妇科恶性肿瘤不同，US在术前往往难以获得确切的病理学诊断^[6]。然而，磁共振成像（MRI）所提供的若干征象可能有助于提示US的存在^{[7, 8]}，MRI技术以其优异的空间和组织分辨率^[9]，结合多序列成像的优势，能够精确描绘肿瘤的大小、位置和内部结构等多种特征^{[10, 11]}，是公认的最精确的影像学诊断工具之一，特别是在阴性预测值方面表现卓越^{[12, 13]}。对于通过MRI检查且怀疑患有US的患者，该技术不仅能提供早期治疗的重要信息，还能有效识别宫外转移，为选择合适的手术方案提供宝贵的参考^[14]。随着生物医学研究的进步，激素在生理及病理过程中的作用日益受到关注^{[15, 16]}。激素水平，尤其是性激素，对女性生殖系统的影响尤为显著。研究已表明，激素变化可能导致有丝分裂活性和子宫细胞形态的改变^[17]，子宫内膜容受性的改变、异常子宫出血、子宫内膜增生异常^{[18, 19, 20]}等病理状态也和激素的变化息息相关。进入绝经期之后，女性的激素水平会发生显著的变化^[21]，尤其是雌激素和孕激素水平的降低，子宫随之发生一系列变化，例如体积变小、内膜变薄、血供减少、黏膜萎缩等；有研究表明，绝经状态与US的发生具有相关性^[22]。由此，我们提出了猜想，绝经状态可能与US在MRI上的特定征象相关联。本研究旨在通过回顾分析经手术病理证实US患者的MRI征象，汇总其绝经状态信息，以期发现与US诊断相关的MRI征象，并验证这些征象与绝经状态的联系。这一研究可能有助于改善US的早期诊断，为临床提供更加精准的治疗指南。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究遵守《赫尔辛基宣言》，且得到中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023PS1354K。回顾性分析2010年3月至2023年6月于我院行MRI检查并且经病理检查证实为US的患者数据，符合以下标准纳入此次研究：（1）经手术病理证实，相应的病历数据全面完整；（2）患者术前3周内行盆腔3.0 T MRI检查；（3）病灶为单发性的，病灶直径超过2.0 cm。排除标准：（1）在检查前进行过其他治疗；（2）患者同时存在其他子宫类病变；（3）MRI的影像质量差，影响判断结果的准确性和可靠性。

1.2 扫描方法

       所有患者术前应用美国GE公司3.0 T Signa HDx双梯度磁共振扫描仪进行检查，使用8通道体部相控阵线圈。患者术前4 h禁食水，48 h内不行任何其他对比增强影像检查，患者取仰卧位，平静呼吸。行常规冠状位、矢状位、轴位T1WI、T2WI以及T1WI增强扫描。扫描参数：T1WI序列，TR 550 ms，TE 14 ms；T2WI序列，TR 2500 ms，TE 100 ms；层厚3 mm，矩阵256×256，FOV 300 mm×300 mm，NEX 2。采用快速多层面扰相梯度回波序列行动态增强扫描。对比剂采用Gd-DTPA（钆喷酸葡胺注射液，北京北陆药业股份有限公司，中国），剂量0.1 mmol/kg，流速为3 mL/s，经肘前静脉推注，总量约15 mL。

1.3 MRI征象

       对于US的MRI征象分析，所有病例由两位从事影像诊断的影像科医师（1名5年诊断经验的住院医师和1名10年诊断经验的主治医师）在不知患者临床和病理信息的情况下进行分析解读，任何意见上的不一致都通过仔细地商讨，或者与一位拥有20年相关诊断经验的资深放射科主任医师进行咨询后，达成一致的意见。对以下MRI征象进行（图1）分析：（1）坏死，T1信号不均，T2高信号，增强扫描无强化。（2）出血，T1高信号，T2信号不均，增强扫描无强化。（3）肿瘤边缘不规则或呈结节状。（4）盆腔淋巴结增大或腹膜转移。

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图1  1A~1B：女，54岁，绝经状态，子宫未分化肉瘤，肿瘤中出现稍高T2信号，增强后无强化的坏死灶（1B；箭）；1C~1D：女，33岁，未绝经，子宫内膜间质肉瘤，肿瘤中出现T1高信号的出血灶（1C；箭），增强扫描可见病灶边缘不规则（1D；箭）；1E~1F：女，42岁，未绝经，子宫腺肉瘤，右侧盆壁见增大淋巴结（1F；箭），增强扫描均匀强化；1G~1H：女，36岁，未绝经，子宫未分化肉瘤，肿瘤累及右侧腹膜（1H；箭）。
Fig. 1  1A-1B: Female, 54 years old, menopausal, with undifferentiated uterine sarcoma, showing slightly high T2 signal in the tumor with non-enhancing necrotic foci (1B; arrow); 1C-1D: Female, 33 years old, premenopausal, with endometrial stromal sarcoma, showing high T1 signal hemorrhagic foci in the tumor (1C; arrow), and irregular margins of the lesion visible on enhanced scan (1D; arrow ); 1E-1F: Female, 42 years old, premenopausal, with uterine adenosarcoma, enlarged lymph nodes seen on the right pelvic wall (1F; arrow ), with uniform enhancement on enhanced scan; 1G-1H: Female, 36 years old, premenopausal, with undifferentiated uterine sarcoma, tumor involving the right peritoneum (1H; arrow).

1.4 检验效能估算

       在本研究的设计阶段，我们计划对不同亚型的US患者进行比较研究。为了确定所需要的样本量，我们设定了统计检验的标准：显著性水平（α）为0.05（双侧检验）和80%的检验功效（1-β=0.80）。样本分配比例预设为LMS、ESS、UUS和AS患者群体之间的2.0∶2.0∶1.0∶2.6。利用公式（1）测算样本量。

       我们使用PASS 2021 v21.0.3软件Proportions菜单下的“Tests for Multiple Proportions in a One-Way Design”进行功效分析。考虑到可能的样本损失，我们预计有5%的脱落率。因此，为保证研究的准确性与科学性，我们将根据功效分析的结果确定最终需要纳入的研究对象数量。

1.5 统计学方法

       采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。分类资料以频数进行表示，应用χ²检验或Fisher检验分析US患者MRI征象在绝经状态组别间的差异、MRI征象在绝经组与未绝经组各病理亚型间的差异、MRI征象在各病理亚型绝经状态组别间的差异，P<0.05表示差异具有统计学意义；对于绝经组和未绝经组US患者MRI征象对病理亚型的评价中具有统计学意义的多亚组数据，应用Bonferroni法进行多重比较验证（公式2）。

       k为组数。

2 结果

       在进行样本量估计之前，本研究开展了一项预实验，以评估US不同亚型患者的绝经率。预实验结果显示，LMS、ESS、UUS和AS患者的绝经率分别为90%、30%、60%和70%。这些绝经率数据后续被用于功效分析和样本量的估计。

       根据功效分析，要达到所需的统计检验标准，本研究需要纳入64例患者样本。但为了考虑到潜在的研究参与者脱落，我们调整样本量至68名研究对象，以确保研究结果的准确性和科学性。

       本研究最终纳入68名患者（表1），年龄为13~84（52±14）岁。其中LMS患者17名，ESS患者18名，UUS患者9名，AS患者24名。

2.1 绝经状态与US MRI征象的相关性

       研究组包括41名（60.3%）绝经患者和27名（39.7%）未绝经患者。41名绝经组病变中，27名患者出现坏死（65.9%）、14名患者出现出血（34.1%）、21名患者出现肿瘤边缘不规则或呈结节状（51.2%）、3名患者出现盆腔淋巴结增大或腹膜转移（7.3%），27名未绝经组病变中，16名患者出现坏死（59.3%）、12名患者出现出血（44.4%）、16名患者出现肿瘤边缘不规则或呈结节状（59.3%）、8名患者出现盆腔淋巴结增大或腹膜转移（29.6%），其中盆腔淋巴结增大或腹膜转移在绝经状态组别间的差异具有统计学意义（P<0.05；表2），坏死、出血、肿瘤边缘不规则组间差异无统计学意义（P>0.05）。

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表2  子宫肉瘤的MRI征象在绝经状态组间比较
Tab. 2  Comparison of MRI features of uterine sarcoma among menopausal status groups

2.2 绝经状态与病理亚型MRI征象评价差异比较

       LMS组、ESS组、UUS组、AS组患者MRI征象与是否绝经的组间差异Fisher检验（表3）显示，AS组盆腔淋巴结增大或腹膜转移差异存在统计学意义（P<0.05），盆腔淋巴结或腹膜转移未绝经组阳性率高于绝经组；AS组其余MRI征象差异无统计学意义（P>0.05）。LMS组、ESS组、UUS组各MRI征象差异均无统计学意义（P>0.05）。

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表3  各病理分型绝经情况与MRI征象评价差异比较
Tab. 3  Comparison of menopausal status and MRI findings among different pathological types

2.3 MRI征象对US病理亚型的评价

       组织学上，LMS 17例，ESS 18例，UUS 9例，AS 24例。将患者分为绝经组和未绝经组分别对各病理亚型进行评价。

2.3.1 绝经组患者MRI征象对US病理亚型的评价

       对于绝经组患者（图2），肿瘤边缘不规则或呈结节状在各病理类型组间差异存在统计学意义（P<0.05；表4），其中ESS和AS、UUS和AS组间比较差异有统计学意义（P<0.008 3，Bonferroni校正），其余两两比较差异无统计学意义（P>0.008 3，Bonferroni校正）；坏死、出血、盆腔淋巴结增大或腹膜转移各组间差异无统计学意义（P>0.05）。

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图2  女，54岁，绝经状态，子宫未分化肉瘤。2A：轴位T2WI图，子宫占位局部呈混杂稍高信号（坏死，箭）；2B：轴位T1WI图，信号不均；2C：轴位增强序列图，T2混杂区域无强化，考虑为坏死区；2D：病理（HE ×10）表现，瘤细胞小-中等大，较一致，核偏位，黏附性差，弥漫生长，见小核仁。
Fig. 2  Female, 54 years old, postmenopausal, with undifferentiated uterine sarcoma. 2A: Axial T2-weighted image, local uterine mass with mixed slightly hyperintense signal (necrosis, indicated by the arrow); 2B: Axial T1-weighted image, heterogeneous signal; 2C: Axial post-contrast enhanced sequence, no enhancement in the T2 mixed signal area, suggesting necrosis; 2D: Pathological (HE ×10) features: tumor cells are small to medium-sized, fairly uniform, with eccentric nuclei and poor cohesion, exhibiting diffuse growth and visible small nucleoli.

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表4  绝经组子宫肉瘤患者的MRI征象评价
Tab. 4  MRI features assessment of uterine sarcoma patients in the menopause group

2.3.2 未绝经组患者MRI征象对US病理亚型的评价

       对于未绝经组患者（图3），肿瘤边缘不规则或呈结节状在各病理类型组间差异存在统计学意义（P<0.05，表5），其中ESS和AS组间比较差异有统计学意义（P<0.008 3，Bonferroni校正），其余两两比较差异无统计学意义（P>0.008 3，Bonferroni校正）；坏死、出血、盆腔淋巴结增大或腹膜转移差异无统计学意义（P>0.05）。

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图3  女，33岁，未绝经，子宫内膜间质肉瘤。3A：轴位T2WI，子宫占位边缘带状混杂稍低信号；3B：轴位T1WI，边缘出血，带状高信号（箭）；3C：轴位增强序列，肿块边缘不规则（箭），出血灶无强化；3D：病理表现：异型细胞呈巢状、粱索状排列。
Fig. 3  Female, 33 years old, premenopausal, with uterine endometrial stromal sarcoma. 3A: Axial T2-weighted imaging，the uterine mass with a peripheral band-like area of heterogeneous slightly low signal; 3B: Axial T1-weighted imaging, marginal hemorrhage considered as band-like high signal (arrow). 3C: Axial contrast-enhanced sequence reveals the tumor margins are irregular (arrow), with the hemorrhagic areas not enhancing; 3D: Pathological findings show atypical cells arranged in a nested and trabecular pattern.

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表5  未绝经组子宫肉瘤患者的MRI征象评价
Tab. 5  MRI features assessment of uterine sarcoma patients in the pre-menopause group

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表1  68例子宫肉瘤患者临床表现
Tab. 1  Clinical presentation of 68 uterine sarcoma patients

3 讨论

       MRI征象的研究对临床诊疗具有重大意义，鉴于US可同时出现在绝经前和绝经后的患者中^{[23, 24, 25]}，绝经状态本身可能成为一种潜在的干扰因素，本研究的开展旨在深入探究绝经状态对US患者坏死、出血、肿瘤边缘不规则或呈结节状、盆腔淋巴结增大或腹膜转移这四种MRI征象的影响，结果显示，未绝经妇女在盆腔淋巴结增大或腹膜转移方面的阳性率高于绝经后妇女，进一步分析各病理亚型的US患者后，发现未绝经子宫AS患者在该征象上的阳性率高于绝经后的子宫AS患者。据我们所了解，此类观察较为罕见，这提示临床上诊断未绝经的子宫AS患者时，应特别关注潜在的淋巴结和腹膜转移的征兆。

3.1 绝经状态对MRI征象出现影响的分析

       在探讨绝经状态对US所表现出的MRI特征的影响中，我们观察到未绝经妇女在盆腔淋巴结增大或腹膜转移方面的阳性率高于绝经后妇女。在进一步对病理亚型进行分析时，我们发现子宫AS的患者在盆腔淋巴结增大或腹膜转移的发生上具有显著性差异，而其余三种病理亚型并无显著性差异。这一现象可能和未绝经妇女较高的体内雌激素水平有关，与其他受雌激素影响的恶性肿瘤相似，雌激素可能促进了肿瘤生长及其转移的过程^[26]。据此，我们推测激素水平的变化可能在未绝经子宫AS患者盆腔淋巴结增大或腹膜转移的情况中发挥了关键性作用。

       子宫AS通常起源于子宫内膜^[27]。其标准治疗是进行全子宫切除术，有时还包括附件切除术^[28]。淋巴结清扫术在治疗子宫AS时，并不普遍作为常规推荐的标准治疗，这主要是由于该疾病与宫颈癌或子宫内膜癌的易于淋巴结转移^{[29, 30]}相比，其向淋巴系统的侵犯和发生淋巴结转移的概率相对较小。HU等^[25]、NASIOUDIS等^[31]的研究认为子宫AS发生淋巴结转移的概率不足4%。MACHIDA等^[32]的研究表明，子宫AS患者淋巴结转移的情况较为罕见，然而一旦出现此类转移，患者的五年生存率往往会显著下降。本研究中对未绝经患者的调查发现，这一人群中淋巴结或腹膜转移的发生概率较高。这一发现对治疗子宫AS的现有准则提出了质疑，并提示可能需要对未绝经患者的治疗策略进行审视。如果未绝经患者的转移风险确实更高，那么在手术规划时应考虑到个体化的淋巴结评估，包括更加详细的术前评估，例如使用多种影像学检查（如CT扫描或PET扫描）来评估淋巴结和腹膜的状况。此外，根据患者的年龄、激素状态、肿瘤的特性（如大小、分级和是否有侵袭性生长）等因素，医生可能需要考虑手术时是否包括淋巴结清扫术。这一发现还强调了进行进一步研究的重要性，以了解影响未绝经患者淋巴结转移风险的具体因素，以及确定最佳的治疗方案。这可能包括随访研究，以观察不同治疗策略对生存率和生活质量的长期影响。

3.2 MRI征象对US各病理分型的诊断价值

       在本研究中，我们观察了US的四种主要MRI征象：坏死、出血、肿瘤边缘不规则或呈结节状，以及盆腔淋巴结增大或腹膜转移。在常规的视觉评价中，这四种征象是简单而一目了然的。虽然先前研究未能确定任何单一标准来准确诊断US，但多种征象的结合使用在一定程度上有助于揭示US，并可能提示其具体亚型^[33]。这些征象还可以为评估疾病的严重程度和制订个性化治疗方案提供重要信息。例如，坏死和出血往往指示肿瘤生长的速度和侵袭性；肿瘤边缘不规则或呈结节状可能反映肿瘤的扩散方式和范围；盆腔淋巴结的增大或腹膜转移的存在则明确指出了肿瘤已经开始向周围组织或远处转移，这对于疗效评估和预后判断至关重要。通过综合分析这些MRI征象，我们可以进一步理解US的生物学行为，为患者提供更为精确的治疗建议和更好的管理策略。

       通过对四种MRI征象进行亚组分析，我们发现肿瘤边缘不规则或呈结节状这一征象在绝经前和绝经后患者群组中都具有统计学上的显著性，这也进一步验证了绝经状态对该MRI征象没有显著影响。进一步的两两比较分析显示，在绝经后患者中，AS通常边界清晰，与UUS和ESS相比具有显著性差异，而其他亚型间在这一特征上的比较则没有表现出统计学意义；对于未绝经患者，AS同样多表现为边界清晰，但仅与ESS显示出显著性差异，而UUS并未与其表现出显著性差异，这一结果可能由于未绝经的UUS样本量较少影响。

       至于坏死、出血、盆腔淋巴结增大或腹膜转移这三种MRI征象，在病理亚组分析中未显示出显著性差异，意味着这些单一征象可能不足以用于亚型的诊断鉴别，这一发现与先前的研究结果是一致的^{[34, 35]}。

3.3 本研究的局限性

       本研究也具有一定的局限性：首先，本研究存在样本量不足的局限性，尤其是在亚组分析中，参与者的数量有限，我们计划在未来的研究中采用多中心的方法来扩展样本池，以便更加精确地评估其诊断效能；其次，本研究专注于US的不同病理类型之间的比较，而没有与其他类型的子宫恶性肿瘤（例如子宫内膜癌、宫颈癌等）进行纵向对比分析；最后，本研究没有对亚组之间的MRI征象进行详尽的双向比较，这可能对研究结论产生一定的偏差。未来研究中，我们将进一步探讨并比较各种MRI征象在诊断US中的有效性和准确度。

4 结论

       在MRI征象中，肿瘤边缘形态在区分不同US亚型方面具有一定的诊断价值。子宫AS常常展现出规则、清晰的边缘，而ESS、UUS和部分的LMS则呈现出肿瘤边缘不规则或结节状。尚未绝经的年轻子宫AS患者较之绝经后的患者更倾向于出现淋巴结或腹膜转移。这一发现提示激素状态可能在肿瘤转移过程中发挥作用，尤其是在未绝经妇女中。因此，在对年轻未绝经患者进行诊断时，应特别关注潜在的淋巴结和腹膜转移的征兆。