本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经兰州大学第二医院伦理委员会审核批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023A-782。

       患者男，25岁，因“持续性头晕3个月”于2020年8月24日收入兰州大学第二医院神经内科，患者自述3个月前无明显诱因出现持续性头部昏沉感，自觉头重脚轻，走路脚踩棉花感，站立步态不稳，间歇性视物水平重影，每次持续数秒，上述症状于3个月内逐渐加重。专科检查：双眼水平眼震，右视时为著，双侧咽反射消失，左下肢运动觉减退，双下肢腱反射减退，双侧病理征阳性。实验室检查：FOLATE 2.13 ng/mL，VitB-12 212.00 pg/mL，TORCH抗体均阴性；脑脊液常规及生化：白细胞数目6.00×10^-9/L，脑脊液蛋白0.48 g/L，葡萄糖2.0 mmo1/L，氯117.2 mmol/L；于2020年8月26日入院时行头颅CT轴位平扫示：双侧小脑半球多发钙化灶（图1A）；头颅MRI轴位平扫+增强扫描示：脑干及双侧小脑半球异常信号影，T1WI呈等信号（图1B），T2-液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列呈高信号（图1C），弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）（b=1000 s/mm²）呈等信号（图1D），增强扫描无明显强化（图1E），病灶边界不清，内部信号均匀，未见出血、坏死，影像学诊断考虑颅内感染。临床以抗感染、营养神经等治疗一月，症状无改善，于2020年9月26日进一步行全脊椎矢状位MRI平扫+增强扫描示：颈5椎体以下颈胸段椎管内见多发大小不一结节影（图1F），T1WI呈等信号（图1G），T2WI呈稍高信号（图1J），增强扫描呈中度强化（图1K），影像学诊断考虑脑干高级别胶质瘤伴椎管内脑脊液播散。

       患者随后转入神经外科，于2020年9月29日行颈椎椎管内病损切除术，术中见瘤髓边界不清，鱼肉样，质软，血供较丰富，切除部分肿瘤送病理科活检。术后病理结果：肿瘤细胞密度高，核浆比增大，核有异型性，部分区域血管增生明显（图1H、1I）；免疫组化染色结果：瘤细胞示H3K27M（-），Olig-2（+），GFAP（-），Vimentin（弱+），S-100（-），NSE（-），CKP（-），CD99（弱+），Ki-67（5%~20%）；基因检测结果：IDH1基因和IDH2基因均为野生型，1p/19q基因未缺失，MGMT甲基化检测呈阴性，TERT基因为突变型（C250T）。诊断为胶质母细胞瘤，IDH野生型，CNS WHO Ⅳ级。

       一年后，患者因症状加重复查，于2021年7月13日行头颅轴位CT平扫示双侧侧脑室壁、双侧额叶近中线区可见结节状、片状高密度影（图1L、1M），对比一年前首诊CT平扫（图1N、1O、1P）为新发病灶，影像学诊断考虑颅内多发转移；双侧小脑半球钙化灶较前没有明显改变（1Q）。

       讨论　弥漫性内生型脑桥胶质瘤（diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG）是一种高度恶性的脑干肿瘤，影像学上脑桥弥漫性病变为其特征，预后极差，成人脑干肿瘤极为罕见，在脑干肿瘤中约80%为DIPG^{[1, 2]}。脑干胶质瘤根据发生部位分为中脑胶质瘤、脑桥胶质瘤、延髓胶质瘤；根据影像学表现分为外生型或内生型胶质瘤、弥漫性或局限性胶质瘤，发生部位及影像学表现与预后相关。DIPG好发于儿童，约占儿童中枢神经系统肿瘤的20%，而在成人中罕见，仅占成人胶质瘤的不到2%，DIPG的好发年龄具有双峰性，儿童DIPG中位发病年龄为6~7岁，成人DIPG中位发病年龄为30岁左右^{[2, 3, 4, 5]}。DIPG的诊断通常基于临床表现和影像学表现，一般不需要活检。本例由于H3B K27M（-），在诊断上应与2016版和2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类中的弥漫性中线胶质瘤（diffuse midline glioma, DMG）进行鉴别^{[6, 7]}。根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类，结合该患者的组织病理、免疫组化及基因检测结果，可归类于成人型弥漫性胶质瘤类别中胶质母细胞瘤，IDH野生型，CNS WHO Ⅳ级，由于其发生于脑桥部位，又可归为成人型DIPG。

       DIPG的典型临床表现为颅神经功能障碍、共济失调和长束征，常可出现复视、感觉减退、肌力减退，当中脑导水管梗阻时，还会出现头痛、呕吐等颅高压表现^[2]。症状表现可反映脑干病变的程度，患者出现多种神经系统症状，提示脑干病变广泛。成人DIPG患者可在出现神经系统症状（平均约4.5个月）后才得到确诊^[3]，由于成人DIPG罕见，临床症状表现与其他神经系统疾病有相似性，容易漏诊。

       结合MRI特点和临床表现对脑干肿瘤可进行初步的诊断和分类，有学者认为MRI可取代活检对脑干弥漫性胶质瘤进行诊断^[8]，研究也报道MRI诊断DIPG的准确度可高达95%~97%^[9]。多模态MRI组学预测DIPG的基因突变类型和疾病的进展及生存期具有一定价值^{[10, 11, 12]}。DIPG的MRI表现具有一定的特征性，形态上表现为以脑桥为中心边界不清的病变，常累及中脑、延髓，伴有脑干明显肿胀，有时可累及小脑或包绕基底动脉，易发生柔脑膜和椎管的播散转移^{[13, 14, 15]}，MRI信号提示病变的侵袭性及进展程度，早期或侵袭性较低的病变主要为血管源性水肿，表现为T2WI均匀的高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值无降低；进展期肿瘤组织血供不足易出现坏死，表现为T2WI不均匀的高信号，肿瘤实性成分内细胞密度增加，ADC值降低，DWI出现高信号，由于血脑屏障的破坏及新生血管增加，增强扫描病灶出现强化，CBV明显增加。多数DIPG的MRI信号特点为T1WI等信号或稍低信号，T2WI及T2-FLAIR高信号，DWI多表现为等信号，坏死少见，少数病灶可出现强化^[9]。磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy, MRS）可辅助鉴别DIPG与感染性疾病，胆碱（choline, Cho）的含量与肿瘤的恶性程度相关。通过MRI展示的肿瘤生长于脑桥部位或浸润程度广泛（侵及小脑或三叉神经）提示预后不良^{[16, 17]}，T2WI均匀高信号、无坏死、较高的ADC值、无强化，低CBV提示较好的预后，反之则提示预后不良^[9]。本例患者颅内病灶的部分MRI表现较为典型，T1WI等信号、T2-FLAIR均匀高信号、ADC未减低以及脑内病灶未强化，但出现的小脑钙化很不典型，由于首次检查未进行脊椎的影像学检查，且脑脊液检查炎性指标偏高，因而初次诊断为颅内感染，这是一个深刻的教训。本例最不典型的表现为小脑钙化灶以及椎管播散病灶，钙化不是DIPG的典型表现，在以往文献中仅有一例儿童DIPG病例报告了经放射治疗后脑桥病灶内出现钙化灶^[14]，由于该患者VitB-12和叶酸较低，考虑可能与小脑多发钙化有关；患者脑脊液检查炎性指标偏高，可能为肿瘤的继发改变；本例增强扫描颅内原发灶未强化而椎管内播散灶中度强化，还未有文献报道过类似现象，且文献对于椎管内播散灶强化特点的描述较少，这是否由于肿瘤在播散时级别发生改变尚需探讨；患者在一年后复查时出现脑内及脑室下多发播散结节，其脑内的转移晚于椎管内播散，这种转移的特点文献也未有过报道，此现象在脑干肿瘤中是否普遍存在还没有明确的研究。

       从组织细胞学特点来说，细胞密度，细胞的异型性、核分裂象的多少、血管的增生程度等都是判断胶质瘤分级的重要指标，DIPG的病理学分级主要为高级别胶质瘤，本例根据组织学特点及基因检测归为WHO Ⅳ级。DIPG中约80%伴有H3B K27M突变^{[1, 2]}，可能能够作为肿瘤潜在的治疗靶点^{[18, 19]}。目前对于DIPG常采用标准放疗，但只能起到短暂的作用。MRI可清楚显示DIPG的生长部位及范围，可根据MRI表现评估是否适合手术治疗，当病灶范围小且界限较清楚时，切除可获得较好的收益；若病灶范围大，浸润周围组织广泛时，不建议手术，应采用其他治疗方案。MRI指导的立体定向活检使DIPG活检的安全性及精准性明显提高。MRI指导手术操作也具有极大优势，近年来的新技术“术中MRI实时成像”有助于实现肿瘤的最大范围安全切除。化学治疗受血脑屏障的限制，疗效不明显。同时，影像学表现对预后预测也具有很高价值。预后也与发病年龄相关，儿童DIPG的中位生存期约11个月，成人型DIPG的中位生存期约为20~30个月，成人患者的预后情况稍好于儿童。在过去的几十年里，新的治疗方式不断产生，但疗效均不显著^{[20, 21]}。目前的研究主要致力于肿瘤细胞的基因组及分子特征的分析，探索一些靶向治疗的方式，但这些基本还处于实验阶段，疗效还未可知^{[5, 22, 23]}。

       先前多项研究发现DIPG容易发生柔脑膜和椎管内播散也印证了这一点，该病例给我们带来了启示，具有神经系统症状和脑干弥漫性影像学病变时，可考虑全脊椎MRI检查。所以，综合影像特征及临床表现可实现早期明确诊断及治疗，改善预后。

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图1  男，25岁，弥漫性内生型脑桥胶质瘤。头颅CT轴位平扫示：双侧小脑半球多发钙化灶（箭）（1A）；头颅MRI轴位平扫+增强扫描示：脑干及双侧小脑半球异常信号影（箭），T1WI呈等信号（1B），T2-液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈高信号（箭）（1C），弥散加权成像（DWI）（b=1000 s/mm²）呈等信号（箭）（1D），增强扫描无明显强化（箭）（1E），病灶边界不清，内部信号均匀，未见出血、坏死；全脊椎矢状位MRI平扫+增强扫描示：颈5椎体以下颈胸段椎管内见多发大小不一结节影（箭）（1F），T1WI呈等信号（箭）（1G），T2WI呈稍高信号（箭）（1H），增强扫描呈中度强化（箭）（1I）;术后病理（HE ×10）示：肿瘤细胞密度高，核浆比增大，核有异型性，部分区域血管增生明显（箭）（1J~1K）；复查头颅CT轴位平扫示：双侧侧脑室壁、双侧额叶近中线区可见结节状、片状高密度影（箭）（1L~1M），对比一年前首诊CT平扫病灶（箭）（1N~1P）为新发病灶；双侧小脑半球钙化灶较前没有明显改变（箭）（1Q）。
Fig. 1  Male, 25 years old, diffuse intrinsic pontine glioma. Head axial CT scan shows multiple calcifications in bilateral cerebellar hemispheres (arrows) (1A). Head plain scan and contrast-enhanced axial MRI show that brain stem