0 引言

       慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome, CFS）是一种使人衰弱的多系统疾病，通常以严重疲劳、情绪障碍、自主神经功能障碍和运动后不适为特征，严重影响日常生活活动^[1]。CFS在全球范围内患病人数约为1700万至2400万^[2]，大多数CFS患者无法完全恢复到病前功能，三分之一的患者严重到足不出户或卧床不起^[3]。CFS焦虑抑郁症状在很大程度上被忽视，流行病学调查显示，约32%~57%的CFS患者伴有不同程度的焦虑抑郁症状^{[4, 5]}。CFS每年的治疗费用预估为180亿至240亿美元^[6]，给家人、医疗服务机构和社会造成了严重的经济负担。传统气功是被国际慢性疲劳综合征协会出版的临床手册推荐为缓解CFS的一种有效补充替代疗方法^[7]。延年九转法是一种外能强化四肢、内能协调脏腑的传统气功，包括八种腹部按摩手法和一种上身摇转法，由清朝养生家方开流传至今。比率低频振幅（fractional amplitude of low frequency fluctuation, fALFF）是功能MRI（functional MRI, fMRI）技术的研究方法之一，能够去除脑脊液噪声信号对低频段振幅的影响^[8]，更准确地从能量代谢的角度反映大脑自发性活动的强弱^[9]，不仅有助于揭示疾病机制、指导个体化治疗、评估疗效与监测病情变化，还能为预后判断、治疗靶点发现及新型干预策略研发提供关键信息，从而推动临床实践的科学化与精准化。

       有研究利用fALFF等神经影像学指标评估发现，传统功法对改善CFS患者整体健康状况疗效显著^[10]，我们前期发表的研究也证实了延年九转法能显著改善CFS患者生活质量，并激活相关的脑区^{[11, 12]}，但对于CFS焦虑抑郁症状的临床症状评估以及是否存在相应的脑区激活值得进一步探讨。本研究将现代神经影像学技术与中医传统功法相结合，旨在通过fALFF探讨延年九转法对CFS焦虑抑郁症状的改善以及从能量代谢的角度反映大脑自发性活动的强弱的变化，有助于为CFS跨学科融合、神经生理机制揭示、个体化治疗评估与指导、客观疗效评估与监测，以及推动传统功法现代化与国际化等方面展现出显著的创新性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究在上海中医药大学及其附属岳阳中西医结合医院招募30例CFS患者进行为期12周的随机对照研究。患者随机分配到延年九转法组和认知行为组，分别于12周干预前后进行fMRI扫描。

1.2 伦理审查

       本研究遵守《赫尔辛基宣言》，试验方案经岳阳中西医结合医院伦理委员会批准，批准文号：2018043，并在美国临床试验注册（临床注册号：NCT03496961）。全体受试者均签署了知情同意书。

1.3 诊断、纳入、排除标准

1.3.1 诊断标准

       根据美国疾病控制与预防中心制订的CFS诊断标准（Funkuda标准）为主要症状、经临床评价后无法解释的病史不少于6个月的严重慢性疲劳，且伴随症状同时至少具备下列八项中的四项：（1）记忆力或注意力下降，其严重程度导致职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活等各方面较患病前有实质性下降；（2）咽痛；（3）颈部或腋窝淋巴结触痛；（4）肌肉疼痛；（5）不伴有红肿的多关节疼痛；（6）发作方式、类型及严重程度与以前不同的头痛；（7）睡眠后不能恢复精力；（8）劳累后肌痛超过24小时。

1.3.2 纳入标准

       （1）年龄为20至60岁之间，主要症状是无法解释的持续或反复发作的严重慢性疲劳，且伴有焦虑抑郁的CFS患者；（2）血尿常规、肝肾功能化验无异常者；（3）近2个月内没有参与其他课题治疗；（4）未服用任何药物者。

1.3.3 排除标准

       （1）体内装有金属支架、假牙等以及患有幽闭恐惧症者；（2）有严重内分泌系统疾病、心脑血管疾病、精神疾病、运动系统疾病者。

1.4 随机与单盲实施

       没有参加试验过程的统计人员使用计算机软件程序（Strategic Applications software, version 9.1.3; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）创建随机数字表，该表将发送给上海市中医医院管理中心一位指定的管理人员来保证安全，他们不参与试验招募或治疗。管理人员将包含患者的身份信息、治疗方法、时间、位置根据随机数字放入不透明的信封中储存起来。之后，他们把密闭信封交给研究小组，研究小组将以原始资料形式打印并保存。

       在CFS患者中，由于两种治疗方法的差异，双盲在本研究中难以实施。为了减少受试者和研究者的主观因素对研究结果的影响，负责治疗的功法和心理专家将不参与数据收集、分析和结果评估。我们将确保由不参与分组和干预程序的统计分析人员进行疗效评估。如果患者出现不良反应要求暂停或终止试验，我们将立即停止延年九转法和认知行为治疗，并打破盲码。

1.5 扫描参数

       采用上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院德国西门子3.0 T（Siemens Magnetom Viro 3.0 T）磁共振仪采集图像。本研究扫描使用32道头颅专用线圈，静息态血氧水平依赖（blood oxygen level dependent, BOLD）信号采集梯度回波-平面回波（gradient echo-echo planar imanging, GE-EPI）序列，TR 2000 ms，TE 30 ms，层数33层，层厚1.2 mm，FOV 250 mm×250 mm，矩阵256 mm×256 mm，体素大小1.0×1.0×1.0，相位编码方向A>>P，FA 90°，总共扫描240个时间点。分别于12周干预前后进行采集。

1.6 样本量计算

       众多神经影像学研究显示^{[13, 14]}，每组12名受试者代表了测量稳定大脑反应的合理样本量。在我们这项研究中，每组最终选取15名参与者进行fMRI扫描。

1.7 治疗方法

1.7.1 延年九转法组

       延年九转法操作标准（图1）依据《推拿功法学》高等中医药精编教材：两手中三指按揉膻中，左右旋转摩圆（图1A）；两手中三指由膻中且摩且走至脐下高骨（图1B）；两手中三指由脐下高骨向两侧分摩而上至膻中汇合（图1C）；两手中三指由膻中直推至脐下高骨（图1D）；右手由左沿着指尖方向绕摩脐腹（图1E）；左手由右沿着指尖方向绕摩脐腹（图1F）；左手置左边腰肾处捏定，右手中三指自左乳下直推至腹股沟（图1G）；右手置右边腰肾处捏定，左手中三指自右乳下直推至腹股沟（图1H）；屈腿盘坐，两手握固分按两膝，左右各旋转21次（图1K）。以上每一式共进行21次。资历深厚的功法教师作为期3天的延年九转法培训和刺激量标定，患者戴手动刺激数据手套，前8次揉腹的平均刺激量为（0.5±0.1）kg，并在LABVIEW 2017软件中实时监测手动的力度，让患者感受到刺激量。由上海中医药大学专业教师每周集中带教1次并进行指导，其余6次患者自主练习，并上传照片打卡，每次1小时，共进行12周。患者每天填写《功法练习记录簿》线上传给负责人。

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图1  延年九转法示意图。
Fig. 1  Schematic diagram of the method of nine revolutions for prolonging life.

1.7.2 认知行为组

       聘请相关临床心理治疗师每周线下集中宣讲1次关于 CFS 防治相关的心理辅导或科普讲座，其余6次线上讲课，每次1小时，共进行12周。填写《学习记录簿》传给负责人。保证除功法干预手段外，其他条件与延年九转法组相同。

1.8 观察指标及方法

       （1）焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）。主要采用14个评分项目评估患者的焦虑抑郁程度，其中7条为焦虑相关评分，另外7条为抑郁相关评分。每条目为0~3分，得分越高焦虑抑郁症状越严重。

       （2）fALFF。fALFF是一种fMRI技术，可从能量代谢的角度反映大脑自发性活动的强弱。其使用快速傅里叶变换（fast fourier transform, FFT）在滤波之前进行，将时间序列变换为频域。fALFF通过计算0.01~0.08 Hz频段内的振幅与全频段（0~0.25 Hz）功率谱的均方根的比值得到。平均fALFF（mean fALFF, mfALFF）则为fALFF每个体素值除以全脑的均值得到，采用全宽半高为6 mm的高斯平滑核对标准化的mfALFF的值进行平滑得到。

1.9 数据预处理

       预处理在DPABI和SPM12软件中进行，步骤如下：（1）保证信号稳定，删除扫描前10个异常时间点；（2）时间层校正，集中图像扫描时间调整到同一时刻；（3）头动校正，消除患者在采集过程中头动所产生的伪影，手动校正前联合位置；（4）结构像切割，New segment+DARTEL功能将3D高分辨结构像分割为脑脊液、灰质和白质图像；（5）空间标准化，达到个体图像向标准脑模板空间的映射；（6）空间平滑，通过滤波抑制高频信号以及图像噪声；（7）去线性漂移，排除机器长时间工作升温导致的线性趋势；（8）滤波处理，排除高频生理噪音和低频漂移。

1.10 统计分析

       焦虑抑郁量表评分采用SPSS 25.0进行评分统计，正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料组间比较采用独立样本Mann-Whitney非参数检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

       利用MATLAB R2023B和SPM12软件对延年九转法组与认知行为组预处理后的fALFF平均图像组间进行双样本T检验。以图像经过FWE校正的脑区表示差异有统计学意义（P<0.05）。结果利用XJVIEW进行呈现。

2 结果

2.1 两组患者的基线比较

       通过比较显示，与认知行为组相比，延年九转法组15例（男7例，女8例），年龄为（38.28±11.90）岁，体质量（58.86±9.44）kg，身高（164.61±7.49）cm；认知行为组15例（男6例，女9例），年龄（37.19±10.00）岁，体质量（60.05±12.47）kg，身高（164.44±8.05）cm。在年龄、体质量、身高上两组差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

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表1  两组间基线资料比较
Tab. 1  Baseline comparison between the two groups

2.2 两组间HADS比较

       功法干预后，两组间比较显示，延年九转法组与认知行为组在焦虑和抑郁维度组间差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

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表2  两组CFS患者HADS评分比较
Tab. 2  Comparison of HADS scores between two groups of CFS patients

2.3 fALFF值的改变

       通过统计分析发现，与认知行为组相比，延年九转法组ALFF值显著增强的脑区是前扣带回、内侧扣带回、中央后回、内侧额上回；显著降低的脑区是左枕中回、右侧角回、左侧颞中回、右侧枕上回。所示脑区均采用FWE校正，体素水平P<0.001，团块水平P<0.05（表3，图2）。

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图2  延年九转法组ALFF脑区变化（红色显示增强区域，绿色显示降低区域，基于FEW校正，体素水平P＜0.001，团块水平P＜0.05）。ALFF：低频振幅。
Fig. 2  Changes in ALFF brain regions in the gong method group (enhanced regions shown in red, reduced regions shown in green, based on FEW correction, P<0.001 for voxel level, P<0.05 for clump level). ALFF: amplitude of low-frequency fluctuations.

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表3  延年九转法组fALFF值改变脑区
Tab. 3  Altered brain regions of fALFF values in gongfa groups

2.4 fALFF平均值与焦虑抑郁量表得分的相关性

       采用Spearman统计方法分析延年九转法组fALFF差异脑区峰点坐标值与临床症状量表得分的关系，得出焦虑症状与梭状回（r=0.525，P=0.044）和枕上回（r=0.559，P=0.030）的fALFF平均值呈正相关（P<0.05）；抑郁症状与梭状回（r=0.542，P=0.037）的fALFF平均值呈正相关（P<0.05）（图3）。

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图3  延年九转法组fALFF值变化和焦虑抑郁量表得分之间的线性关系。
Fig. 3  The linear relationship between the change in fALFF values and anxiety and depression scale scores in the gong method group, respectively.

3 讨论

       fALFF是一种能将大脑特定感受过程联系起来的非侵入性静息态fMRI方法，能够测量大脑自发神经元活动^[16]，以往的大多数研究多通过0.01~0.08 Hz间隔内的特定频段来获取大脑激活区，然而，同一神经元网络中的不同频段揭示了生理自发波动的不同特征，与 ALFF相比，fALFF对揭示组间功能差异更为敏感^[17]。本研究通过静息态fMRI研究发现延年九转法组与认知行为组相比，0.01~0.08 Hz频段的fALFF值在左侧梭状回、左侧枕上回、左侧角回以及右侧颞中回脑区存在差异，同时发现延年九转法组左侧梭状回、左侧枕上回差异脑区峰点坐标值与临床症状量表存在统计学上的相关性。提示延年九转法可能通过左侧梭状回、左侧枕上回、左侧角回以及右侧颞中回脑区神经元活动强弱客观反映患者焦虑抑郁症状，首次识别CFS和共病焦虑抑郁的特异性的fALFF变化，推动传统中医养生方法在现代医疗体系中的应用，为CFS及共病患者提供非药物治疗手段。

3.1 fALFF脑激活区域增强

       CFS伴有广泛的皮层网络参与，涉及多个脑区。之前的研究报道了药物使用在焦虑抑郁患者颞叶、额叶和纹状体的fALFF改变^{[18, 19]}。然而，这些发现并未在CFS研究中得到重复^[20]。在本研究中，我们只纳入了CFS伴随焦虑抑郁症状未服用药物的患者，这可能在一定程度上减少了药物对脑功能的影响。颞中回主要加工处理感知信息，参与情绪和记忆的处理，在接受外界刺激后，颞中回可以产生相应的情绪方面的脑部活动^[21]，该区域重要结构受到损伤可出现记忆力减退和焦虑抑郁等症状^[22]。研究发现颞中回的激活可能与患者记忆力、注意力、认知损伤、负性情绪密切相关，包括传统功法锻炼在内的多模式干预方式可以增强颞叶的fALFF值^[23]。延年九转法组fALFF值在右侧颞中回激活增强，这在一定程度上支持了以上观点，提示CFS患者颞中回在静息状态下的神经元活动加强，机体疲劳和焦虑抑郁在延年九转法干预后有所改善。据此推测延年九转法锻炼可能增强了神经系统活性，增加了颞叶的血流量，从而增强了静息状态下颞叶的神经活动。

3.2 fALFF脑激活区域降低及其与临床症状的相关性

       CFS患者在左侧枕叶（左侧梭状回、左侧枕上回）、左侧角回存在广泛的fALFF值异常。以往研究发现同侧躯体运动网络的fALFF降低^[24]，这与本研究延年九转法组在左侧梭状回、左侧枕上回、左侧角回等运动相关的脑区活动下降这一结果相符。脑区枕上回和梭状回均位于枕叶，枕叶是重要的视觉加工中枢，与记忆等认知功能相关，在人脸面部识别处理及情绪调节过程中起关键作用^[25]。枕叶是CFS的好发部位^[26]，枕叶神经细胞与胶质细胞比例最小，清除钾离子效率最低，进而降低CFS进展过程中兴奋性，出现CFS焦虑抑郁等症状^[27]。枕叶损害将致大脑情绪和认知功能下降，这在关于帕金森病的研究中已被指出^[28]。SONG等^[29]指出枕叶神经活动水平降低对CFS伴随抑郁患者的精神病理症状的改变具有重要作用，证实了枕叶功能在CFS发生发展过程中的重要性。此外，CFS伴随焦虑抑郁患者人群枕叶的葡萄糖代谢率改变与短时和长时记忆的改善有关，表现出注意力下降、运动功能迟滞等，这些可能与枕叶脑功能异常表达有关^{[30, 31]}。因此，CFS患者存在记忆力下降、焦虑抑郁症状可能与枕叶神经活动障碍相关，延年九转法可显著降低CFS枕叶区域神经元活动。在本研究中，我们的结果还显示包括枕上回和梭状回在内的枕叶结构的fALFF值与CFS焦虑抑郁量表的严重程度评分呈正相关性，提示延年九转法干预后这两处脑区在接收和处理情绪的过程中有重要的意义。基于大量的研究，有学者指出枕叶结构和功能异常的fALFF值更高^{[32, 33]}，枕叶的异常可能与焦虑抑郁症状的发生及其严重程度有关，这与本研究结果一致，也有助于我们更好地理解CFS焦虑抑郁的神经机制。此外，本研究结果的脑区经过FWE严格校正后，该脑区的神经活动异常仍显著存在，提示枕叶可能是CFS患者脑损害的重要神经影像学生物标记。

3.3 研究意义

       fALFF作为一种先进的神经影像学分析工具，其在评估脑功能变化上的应用具有必然性，能够客观地测量大脑区域的自发活动，这对于理解CFS和共病焦虑抑郁患者的大脑功能异常具有重要意义。同时，在探索传统疗法与现代神经科学指标之间的联系时，我们发现一些之前未被注意的关联，这些偶然发现可能为后续研究开辟新方向，尤其是对于寻求非药物治疗方案的患者，促进了传统医学与现代医学的融合，为全球健康提供了多元化的治疗视角，增强了对文化敏感性和个体化治疗的认识。未来的研究我们将进一步扩大样本量，更深层次地探索CFS患者脑响应特征机制研究，验证其普遍性和因果关系。

3.4 局限性

       本研究存在一定的局限性：（1）本研究样本量较小，得出的结果有待后续进一步验证；（2）未比较CFS患者不同病情轻重结果的差异；（3）未进行随机分配及盲法实施，存在一定的心理暗示因素。

4 结论

       综上所述，延年九转法可改变CFS受试者视觉中枢和情绪中枢的fALFF神经元活动，左侧枕上回、梭状回与焦虑抑郁症状存在正相关性，提示延年九转法可能通过梭状回、枕上回、角回、颞中回神经活动水平强弱客观反映CFS患者焦虑与抑郁症状。这些发现为传统气功对CFS焦虑抑郁患者的中枢机制研究提供了客观可视化的证据支持，并为CFS的诊断与防治提供科学依据。