本回顾性研究遵守《赫尔辛基宣言》，经青海大学附属医院医学伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：P-SL-202219。

       患者女，19岁。2个月前自扪及右侧髂窝包块，1周前无明显诱因出现右侧髂窝肿物处疼痛，遂来我院就诊。术前CT示：右侧髂窝见约83 mm×66 mm的混杂软组织密度影，平扫CT值约44 HU，增强扫描中度强化，其内见条片状、斑片状未强化区，周围组织受压推移；右侧髂骨骨皮质不连续，其内可见斑片状低密度影。术前MRI示：右侧髂窝见大小约80 mm×56 mm的混杂信号病灶，T1WI呈等信号，T2WI呈等高信号，扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI；b值为800 s/mm²）实性部分呈高信号、其内可见斑片状低信号，相应表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）图实性部分呈低信号、其内可见斑片状高信号，ADC值约为（0.52~0.73）×10^-3 mm²/s，增强扫描实性部分明显强化。局部髂骨内见片状长T2信号，皮质不连续，周围组织受压推移。2019年4月18日患者在我院行“经腹盆腔肿物切除术”，术中右侧盆壁肌肉内侧、髂骨外侧处可见大小约100 mm×70 mm×50 mm的肿物，边界清，质中等，呈囊实性，表面光滑，包膜完整。术后病理示：肉眼所见（盆腔肿物）灰粉色不规则组织一块，总体积60 mm×50 mm×45 mm，切开切面似囊腔样改变，其中充满灰粉色乳头样物，质软；病理诊断：（盆腔肿物）小圆细胞恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化倾向原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor, PNET）；免疫组化结果：AE1/AE3（-），CA125（-），CD99（+），CK7（-），Inhibin-α（-），Ki-67（热区10％），WT-1（-），ER（-），PR（-），P53（散在表达），Vim（+），SALLA（-），Calretinin（-），NSE（局灶表达），S100（-），CD34（血管表达），CD31（血管表达），SYN（部分表达）。

       患者术后3个月在我院行体外放疗，术后两年余恶性复发可能，行“盆腔肿物切除术+盆腔粘连松解术”，术后病理：（盆腔肿物）结合形态学及免疫组化，符合骨外尤文肉瘤（extraosseous Ewing sarcoma, EES）。后给予环磷酰胺+多柔比星+长春地辛与异环磷酰胺+依托泊芬化疗方案交替化疗4周期后好转出院。

点击查看大图

图1  女，19岁，盆腔骨外尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤。1A：CT平扫示病灶为囊实性混杂密度影（箭）；1B：CT增强扫描病灶实性部分中度强化（箭）；1C：MRI平扫T1WI横断面示病灶实性部分呈等信号（箭）；1D~1E：T2WI压脂横断位及T2WI冠状位示病灶实性成分呈等信号，中央囊变区呈高信号（箭）；1F：扩散加权成像示病灶以高信号为主（箭）；1G：表观扩散系数图示病灶以低信号为主（箭）；1H～1I：T1WI增强横断位及冠状位示病灶实性部分明显强化（箭）；1J~1K：病理图（HE ×100，HE ×400）镜下示肿瘤由小到中等的圆形细胞组成，局灶假菊形团形成；1L：免疫组化（IHC ×100）示CD99阳性表达。
Fig. 1  Female, 19 years old, pelvic extraosseous Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor. 1A: CT plain scan shows a cystic mixed density shadow (arrow); 1B: CT enhanced scan shows moderate enhancement in the solid part of the lesion (arrow); 1C: MRI plain scan T1WI cross-section shows equal signal in the solid part of the lesion (arrow); 1D-1E: On T2WI, the solid components of the lesion are shown to have equal signal intensity on the transverse and coronal sections, while the central cystic area show high signal intensity (arrow); 1F: Diffusion weighted imaging shows that the lesion is dominated by high signal (arrow); 1G: The apparent diffusion coefficient diagram shows that the lesion is dominated by low signal (arrow); 1H-1I: T1WI enhanced transverse and coronal images show significant enhancement of the solid part of the lesion (arrow); 1J-1K: Pathological images (HE ×100, HE ×400) show that the tumor is composed of small to medium-sized circular cells with focal pseudochrysanthemum clusters; 1L:Immunohistochemistry (IHC×100) shows positive expression of CD99.

讨论

       尤文肉瘤家族肿瘤（Ewing sarcoma family tumor, ESFT）是一组小圆细胞肿瘤的统称，包括骨尤文肉瘤（Ewing sarcoma of bone, ESB）、EES、软组织PNET和胸肺区恶性小细胞肿瘤（Askin瘤）^[1]。目前WHO神经系统肿瘤分类已将ES/PNET作为软组织和骨肿瘤的首选术语，而Askin瘤已经不再使用^[2]。ES/PNET每年的发病率为百万分之一^[3]，多见于青少年，好发于骨及软组织，是儿童期第二常见骨肿瘤，EES/PNET发病率更低，仅占ES/PNET的20％左右^[4]。ZHANG等^[5]报道EES/PNET主要发生于胸壁、下肢和椎旁区域，其次是上肢、髋关节和盆腔。通过检索Pubmed和中国知网近10年的相关文献，盆腔原发性EES（不含膀胱、子宫、卵巢等器官原发性EES）也有发表，但不足10例，较为罕见，右侧髂窝区EES仅在2022年由PANKRATJEVAITE等^[6]发表过一例。MEKHEAL等^[7]认为EES的症状和体征是非特异性的，患者通常出现的初始体征和症状为可触及的肿块及持续数周至数月的局部疼痛和肿胀，也可出现不适、虚弱、发热、贫血、体质量减轻等全身症状。肿瘤的大小和位置及压迫部位不同，具体的临床表现不同。影像学检查在EES/PNET的诊断、分期和治疗监测中起着非常重要的作用^[8]。LI等^[9]报道EES/PNET多为单发类圆形或不规则形且快速增长的实性或囊实性肿块，最初5~10 cm，但钙化少见，发生率不足10%。WRIGHT等^[10]报道肿瘤体积大、中心坏死、不越过中线是其典型表现，但在高达40%的病例中，EES继发累及骨表面并伴有骨皮质侵蚀或骨膜反应，这与ESB的区别在于骨髓腔没有受累。本例患者邻近右侧髂骨骨质破坏，但骨髓腔未受累，高度支持骨外来源。以往文献报道，在MRI上主要表现为T1WI上为低至中等信号强度，T2WI上为混合性等高或弥漫性稍高信号强度，肿瘤大部分呈囊实性，囊性部分为T1低信号，T2高信号，T2 FLAIR像上低信号；实性部分T1呈等或稍低信号，T2呈等或稍高信号，增强扫描后明显的不均匀强化^{[4, 8, 11]}。在CT上主要表现为混杂密度的囊实性肿块，其内多发斑片状低密度区，提示囊变和坏死，增强CT图像显示不均匀强化，实性部分呈轻中度强化，坏死囊变区无强化效应^{[4, 9]}。因该肿瘤体积较大、恶性程度较高、生长速度快，肿瘤供血动脉无法提供充足血液，导致缺血坏死和囊变，引起信号/密度混杂。本例同时行CT和MRI扫描，表现为盆腔骨旁软组织肿块，肿瘤密度、信号与文献报道基本一致。此外，本例还扫描了MRI的DWI序列，通过DWI计算的ADC值可以区分肿瘤的良恶性，恶性软组织肿瘤的ADC值较低。本例病变ADC值约为（0.52~0.73）×10^-3 mm² /s，提示明显扩散受限，肿瘤细胞排列紧密，为恶性可能。

       EES/PNET的影像学表现有一定的诊断价值，但病理检查及免疫组化仍为诊断的金标准。以往文献显示，显微镜下，EES/PNET主要由小圆形细胞组成，肿瘤细胞排列紧密，呈索状、巢状或团状分布，部分呈Homer-Wright菊形团块结构。此外，肿瘤细胞可能对与神经分化相关的蛋白呈阳性，包括神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、神经丝、突触素和嗜铬粒蛋白A。NSE、CD99和波形蛋白阳性可明确诊断。另外，90％以上的病例有t（11；22）（q24；q12）基因异位，形成了EWSR1-Fli1融合基因，也可以帮助诊断^{[8, 9, 12]}。本例患者CD99、Vim阳性，NSE局灶表达，与文献报道一致，符合EES/PNET的诊断。

       盆腔EES/PNET需要与以下软组织肿瘤鉴别：（1）盆腔骨外骨肉瘤，多见于成人，尤其是50岁以上男性；CT平扫通常表现为密度不均的软组织肿块，除囊变和坏死，还伴有不同程度的钙化或骨化；MRI上，T1WI肿块实质等信号，T2WI呈等或稍高信号，信号多不均匀。CT或MRI增强扫描显示实质明显或轻度强化^[13]。（2）盆腔胚胎性横纹肌肉瘤，是儿童中最常见的软组织肉瘤，好发年龄为5岁左右；MRI平扫在T1WI上呈等或稍高信号，T2WI上由于出血或坏死呈不均匀高信号，DWI表现为明显扩散受限，ADC低信号，增强扫描不均匀强化^[14]；免疫组化SMA（+），Myogenin（+），MyoD1（+），Vimentin（+），CD99（+）是重要的标志物，其中Vimentin和MyoD1是横纹肌肉瘤的特异性标志物，在该肿瘤的诊断上有重要作用^[14]。（3）盆腔恶性淋巴瘤，好发于70岁左右的老年人，表现为体积较大的分叶状肿块；在T1WI上呈等或低信号，T2WI上呈等高信号，增强扫描后呈轻度强化，但坏死囊变少见；组织病理学上CD20和Bcl2阳性^[15]。

       国家综合癌症网络指南建议，任何ES/PNET都应通过局部治疗（手术和/或放疗）加化疗进行治疗^[16]。随着多药化疗的使用，长期生存率从10%增加到60%~70%^[7]。已证实对这种恶性肿瘤有效的特定药物包括长春新碱、放线菌素-d、阿霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺和依托泊苷^[7]。与ESB相比，EES/PNET预后更好^[16]，但患者常在术后2~3年内发生远处转移和局部复发^[17]。本例患者术后放疗，但两年后复发，再次手术后行多周期化疗，目前病情稳定，与文献报道基本一致。

       综上所述，影像学CT平扫为等或稍低密度，病灶内囊变及坏死多见，钙化少见，MRI平扫T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈混杂等高信号，高ｂ值DWI扩散受限，增强扫描呈不均匀、轻中度强化的单发类圆形或不规则形的实性或囊实性肿块，应怀疑EES/PNET的可能性，结合病理学NSE、CD99和波形蛋白阳性可明确诊断。目前多采用手术+放疗+化疗的多模式治疗方式。