本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经过铜仁市人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：202433。

       患者男，47岁，2020年4月因“上腹部疼痛10余天”就诊于铜仁市人民医院。体格检查：脾脏体积增大，肋下可及3 cm，质韧，表面光滑，有压痛。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹及出血点。实验室检查：血小板79×10⁹/L，肿瘤标记物阴性。腹部超声：脾脏增大，内见一混合回声团块，血流丰富，考虑血管瘤。上腹部MRI平扫及增强：脾脏体积增大，内见多发圆形或类圆形肿块影，T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈稍高混杂信号，其内见斑片状T1WI、T2WI均低信号影，较大者大小约74 mm×143 mm×94 mm（左右径×前后径×上下径）（图1A~1B），边缘模糊，DWI扫描未见扩散受限（图1C~1D），增强扫描早期肿瘤边缘呈环形或轮辐状强化（图1E），中晚期强化范围逐渐向中央扩展，延迟扫描病灶大部分被对比剂充填（图1F）。上腹部CT平扫及增强：脾脏内见多发圆形或类圆形低密度区，边界不清，密度不均，平扫CT值约40 HU，动脉期病灶边缘轻度强化，病灶内可见增粗迂曲血管，门静脉期及延迟期呈渐进性延迟强化，内见斑片状不强化区（图1G）。影像学诊断考虑脾脏多发血管瘤。

       手术及病理：2020年5月行“脾脏切除术”，术中见脾脏明显肿大，表面多发黑褐色点状结节。镜下见多结节状生长的血管瘤性结节，由毛细血管、上皮样细胞、梭形细胞组成，呈条索、裂隙样交错排列，区域似肾小球，核分裂象少见。免疫组化：SMA（灶+）、Vim（+）、CD31（+）、CD34（灶+）、P53（+）、Syn（灶+）、CK-pan（-）、Desmin（-）、CD56（-）、CgA（-）、S-1009（散在）、Melan-A（-）、Myoglobin（-）、Ki-67（约10%+）。病理诊断：脾脏卡波西样血管内皮细胞瘤（Kaposiform hemangioendothelioma, KHE）。患者术后规律服用安罗替尼12 mg/d靶向治疗，上腹部疼痛持续存在，2020年7月（术后2个月后）行CT平扫及增强检查示肝脏新增多发环形异常强化影，考虑转移（图1H）。2020年11月（术后6个月后）及2021年2月（术后9个月后）复查肝内病灶较前增大、增多（图1I~1J），并伴有凝血功能异常（D-二聚体1.1 μg/mL、凝血酶原时间9.8 s），2021年4月患者病情加重放弃治疗，术后总生存期11个月。

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图1  男，47岁，脾脏卡波西样血管内皮细胞瘤。1A~1G：首诊影像。1A~1B：MRI平扫轴位T1WI示病灶呈等或稍低混杂信号，T2WI呈稍高混杂信号，其内见斑片状T1WI、T2WI均低信号影提示含铁血黄素沉积；1C：MRI平扫轴位DWI（b=800 s/mm²）示病灶呈等或稍低信号；1D：MRI平扫轴位ADC图病灶信号未见减低；1E：增强动脉晚期轴位MRI示病灶边缘明显强化；1F：增强延迟期轴位MRI示病灶呈向心性、渐进性强化；1G：CT增强门静脉期示病灶呈渐进性延迟强化。1H：术后2个月后影像，CT增强门静脉期示肝脏多发新发环形强化灶，边界欠清。1I~1J：术后9个月后影像。1I：MRI平扫轴位DWI（b=800 s/mm²）示肝脏多发新发结节状稍高信号；1J：增强轴位MRI示肝脏多发新发环形强化灶，边界欠清。1K：病理图（HE ×200），镜下见上皮样内皮细胞巢，形似肾小球；1L：病理图（HE ×400），镜下见弥漫分布的瘤细胞呈上皮样，核圆，空泡状，可见核仁。
Fig. 1  Male, 47 years old, spleen Kaposiform hemangioendothelioma. 1A-1G: first diagnostic image. 1A-1B: MRI plain scan axis T1WI shows equal or slightly lower mixed signals, T2WI shows slightly higher mixed signals, and patchy T1WI and T2WI show low signals, indicating hemosidrin deposition; 1C: MRI plain scan axis DWI (b=800 s/mm²) shows an equal or slightly lower signal; 1D: The focal signal of MRI plain scan axis ADC image did not decrease; 1E: Enhanced late arterial axial MRI shows significant enhancement of lesion edges; 1F: Axial MRI in the enhanced delayed phase shows centripetal and progressive enhancement. 1G: CT enhanced portal vein stage shows progressive delayed enhancement. 1H: 3 months after surgery, CT enhanced portal vein stage shows multiple new circular enhanced foci in the liver with poorly defined boundaries. 1I-1J: 9 months after surgery. 1I: MRI plain scan axis DWI (b=800 s/mm²) shows multiple new nodules and slightly higher signals in the liver; 1J: Enhanced axial MRI shows that the edges of multiple new liver lesions are ring enhanced with poorly defined boundaries. 1K: Pathological images (HE ×200) shows epithelioid endothelial cell nests, resembling glomerulus. 1L: Pathological images (HE ×400) shows that the diffuse tumor cells are epithelioid, with round, vacuolar nuclei and visible nucleoli.

讨论

       KHE是一种罕见的、具有局部侵袭性的血管源性肿瘤，多见于皮肤和深层软组织结构，主要发生于婴儿期或儿童早期，患病率为0.91/10万，无性别差异^[1]。发生于脾脏者极为罕见，影像表现不典型，术前易误诊。国内外报道脾脏KHE仅8例^{[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}，加上本例共9例，其中有3例发生于婴幼儿，6例发生于中青年，均以男性多见。

       KHE由梭形内皮细胞组成，具有卡波西肉瘤和血管肉瘤的双重特征，组织学上难以与卡波西肉瘤鉴别^[10]，发病机制尚不明确，可能与基因突变及染色体异常有关^[11]。研究报道，约70%的KHE患者会出现卡-梅现象（Kasabach-Merritt phenomenon, KMP），表现为血小板减少、血纤维蛋白原减少症及消耗性凝血病，提示患者预后较差，死亡率可达30%^[12]。据报道，成人脾脏KHE中，只有MOTA等^[7]报道的病例伴有KMP，而发生于婴幼儿脾脏的KHE均伴有KMP^{[3, 5, 9]}，说明KMP的发生可能与年龄相关^{[6, 13]}。KHE大部分预后较好但具有侵袭性，本例患者虽未合并KMP，但脾脏切除术后肝脏转移，进展快，生存期较短，提示肿瘤若侵犯重要脏器也会导致不良预后。

       脾脏KHE影像学表现缺乏特异性，CT和MRI多为术前诊断的主要检查手段。CT多表现为脾脏体积增大，其内见多发边界不清的混杂密度结节或肿块影，增强扫描呈轻、中度渐进性强化，动脉期可见到结节状血管样强化；MRI表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈混杂稍高信号，弥散轻度受限，增强扫描呈明显不均匀强化，部分可见到流空血管影。脾脏KHE通常巨大，诊断时多为进展期，当伴有其他部位的播散转移时，可与脾脏其他良性脉管源性肿瘤鉴别。此外，本例脾脏KHE未见明显弥散受限，可与血管肉瘤鉴别。文献报道的9例脾脏KHE中，有8例患者表现为脾脏内局灶性或多发肿块，边界不清，1例表现为脾脏弥漫性病变。当脾脏内发现类似血管瘤样的肿块并伴有KMP时，应考虑KHE的可能。由于成人脾脏KHE多无KMP，所以术前诊断较为困难，难以与脾脏其他血管源性肿瘤鉴别，确诊需要依靠病理结果。

       在组织学上，KHE的形态呈丰富、融合的多结节状血管团，由毛细血管、上皮样内皮细胞、梭形细胞组成，其中梭形内皮细胞围绕上皮样内皮细胞，形成典型的肾小球外观。瘤细胞形成裂隙样腔隙，类似于簇状血管瘤和卡波西肉瘤的形态^[14]。免疫组化：CD31、CD34、CD99、FLI1为阳性，CD68、GLUT-1、LeY为阴性。

       脾脏KHE常需要与下列疾病进行鉴别：（1）窦岸细胞血管瘤，由迷路样相互吻合的血管样腔隙组成，影像上表现为多个大小不等的低密度结节，边界不清，T1WI上呈等、稍低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈渐进性强化，在T2压脂高信号中央见斑片状低信号为其特征性表现，称为“雀斑征”^[15]。（2）脾脏错构瘤，由正常脾组织异常组合形成，MRI信号多变，主要与病灶内含铁血黄素沉积、红髓脾窦扩张及纤维组织的含量有关，为富血供病变，早期不均匀强化，延迟期明显均匀强化，特征性表现为含有钙化及脂肪^[16]。（3）脾脏硬化性血管瘤样结节转化，由多个血管结节和纤维带交替组成，特征性影像表现为向心性、轮辐状强化^[17]。

       由于肿瘤侵袭性强，发生于脾脏的KHE多采取手术切除，且术后需辅以化疗。既往研究多认为脾脏KHE几乎不发生转移^[3]，患者常死于严重的消耗性凝血病。成人脾脏KHE只有2例在术后出现了远处转移且生存期较短，提示肿瘤侵犯重要器官时可能会导致更差的预后。总之，脾脏KHE是一种罕见的具有侵袭性的肿瘤，临床表现根据年龄而异，成人一般不伴KMP。影像学表现无特异性，部分患者预后不良，早期发现、早期治疗尤为重要。