0 引言

       免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）如程序性死亡受体-1（programmed death-1, PD-1）及其配体（programmed death-ligand 1, PD-L1）抑制剂和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4）抑制剂作为近年来癌症治疗领域的重大突破，显著提高了多种恶性肿瘤的治疗效果。然而，随之而来的免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs）日益引起广泛关注^{[1, 2]}。特别是涉及神经系统的irAEs，由于其诊断复杂和高致死率特性，亟须我们给予高度重视^[3]。

       神经系统irAEs可分为中枢神经系统irAEs和周围神经系统irAEs，两者发生率分别为5.5%和0.5%^[4]。作为常见的中枢神经系统irAEs，免疫检查点抑制剂致免疫相关脑炎（immune checkpoint inhibitor-induced encephalitis, ICI-iE）可能导致严重的神经功能障碍和认知障碍，其治疗路径复杂多样且预后差异显著。因此，早期发现和确诊ICI-iE至关重要。无菌性脑膜炎以其典型的脑膜炎症伴随白细胞增多为主要特征，尽管其发病率相对较低，但确诊难度较大，往往需要借助包括MRI在内的多种综合检查手段。中枢神经系统血管炎（central nervous system vasculitis, CNSV）作为一种罕见但高致死率的免疫炎性疾病，临床表现多变，从轻微症状到严重的神经系统损伤不等，MRI亦有助于早期诊断、鉴别诊断及监测CNSV病情进展。

       此外，ICIs的应用也能引发多种周围神经病变，包括非长度依赖性多神经病变、小纤维/自主神经病变、多发性单神经炎、感觉神经病变和长度依赖性感觉运动轴索多神经病变。ICIs相关的周围神经病变通常表现为急性脱髓鞘，导致出现吉兰-巴雷综合征（Guillain-barré syndrome, irGBS）。而周围神经的慢性脱髓鞘较为罕见，主要发生在老年女性，主要症状包括感觉异常和肌无力。irGBS的症状与经典GBS相似，包括双侧近端肢体肌无力、共济失调、末梢感觉障碍和自主神经功能紊乱，有时还会出现颅神经受累的症状。在重症肌无力中，面部肌肉受累最为常见，且ICIs相关性重症肌无力（myasthenia gravis associated with ICIs, irMG）的肌无力危象发生率明显高于原发性重症肌无力。约45%的irMG将发展为呼吸衰竭，且从irMG发作到呼吸衰竭仅需7天。因此，针对ICIs引发的周围神经病变，尽早明确诊断对患者精准治疗至关重要。

       影像学在诊断ICIs引发的神经系统irAEs方面具备极高价值。与其他影像学方法相比，MRI在诊断此类神经系统irAEs方面展现出最优的效能^{[5, 6]}。在某些病例中，MRI甚至能在临床症状显现之前，便检测到神经系统irAEs。因此，采用MRI进行早期诊断并评估疗效具有重大临床价值。基于此，国内多位专家结合个人经验和文献研究，经过反复讨论，就ICIs引起的神经系统irAEs在MRI检查方案和诊断报告等方面达成了共识，旨在推动MRI在肿瘤ICIs治疗及临床试验中的规范化应用，从而更有效地评估神经系统irAEs。

1 共识制订策略

       本专家共识已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency, PREPARE）成功注册，注册编号为PREPARE-2024CN580。为保障共识质量，专家组成员制订了详细的编写计划，包括共识架构、任务分配、初稿时间表、修改流程和会议安排。专家们将按照计划分阶段编写共识，确保成果的精确性和实用性（图1）。为了确保科学性与权威性，专家团队在多个数据库进行了文献检索，包括国际的PubMed和Web of Science，以及国内的知网和万方数据。专家组成员使用相关关键词检索，时间跨度为数据库建立至2024年6月。所选文献包括指南、荟萃分析、系统评价、原始研究，研究对象符合恶性肿瘤ICIs治疗后神经系统irAEs的临床诊断标准。为提高严谨性，排除了一些文献类型，如评论、会议纪要、病例报告和非中英文文献。在证据评价方面，本共识遵循了2011版牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, OCEBM）的证据分级和推荐标准。根据该标准，纳入的研究证据分为五个级别（表1），推荐强度相应地分为A、B、C、D四个层次（表2）。这种分级体系旨在确保共识中的推荐建议基于科学证据，并能够指导临床实践。

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图1  共识撰写流程图。
Fig. 1  Consensus Writing Process Flowchart.

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表1  共识证据等级的定义
Tab. 1  Definition of levels of evidence in this consensus

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表2  共识推荐强度定义
Tab. 2  Definition of the strength of recommendations in this consensus

2 中枢神经系统相关irAEs

2.1 免疫相关脑炎

       ICI-iE是一种罕见的、潜在的致命性免疫相关中枢神经不良事件，发生率<1%，但致死率达13%~32%^{[7, 8]}。接受抗PD-1抗体的患者发生率ICB-iE为6.1%，接受抗CTLA-4抑制剂的患者发生率为3.8%。ICI-iE患者的发病时间为接受ICIs治疗后1至59周内，其发生最常见的相关肿瘤是黑色素瘤（34%）和非小细胞性肺癌（32%）^[9]。在病理上，ICI-iE累及脑实质可表现为广泛脱髓鞘、水肿及坏死，或血管周围及脑实质中的大量淋巴细胞浸润，但多数病例缺乏病理检查结果。ICI-iE可导致严重后遗症且死亡率高，但其早期具有可逆性，患者应及时确诊并即刻用免疫调节剂治疗，因此早期发现并明确ICI-iE具有重要意义。

2.1.1 检查方法

       临床上，对于ICIs引发的iAIE的诊断尚缺乏特异性指标，主要依赖于临床症状、脑脊液常规检查、自身抗体检测以及神经影像学检查来进行排他性诊断^{[8, 9, 10]}。ICI-iE患者的症状多变且缺乏特异性，常见症状包括精神状态改变和认知障碍，部分患者可能出现癫痫发作和运动障碍等。腰椎穿刺获得的脑脊液可能表现为细胞计数和蛋白质水平的轻微升高。约半数患者出现抗神经元自身抗体阳性，其中以抗Ma2抗体或抗Hu抗体阳性最为常见，这些抗体的存在与预后较差相关。MRI是诊断ICI-iE的关键技术之一，对于确定颅内病灶的存在及分布、排除脑转移和脑膜转移等病变、监测疾病进展等方面具有重要作用，为辅助诊断ICI-iE提供了有力支持。

2.1.2 磁共振检查方案

       首诊检查推荐出现可疑症状时立即行MRI检查，治疗后随诊时间建议接受治疗后1~2月。颅脑MRI的序列应包括T1WI、T2WI、T2-液体抑制反转恢复（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）和T1WI增强。建议增加T2-FLAIR增强或数字减影图像以提高检出率，因T2-FLAIR增强能够显著减少蛛网膜下隙和脑室内及其周围的脑脊液搏动伪影，甚至使其消失，同时显著提高脑灰质与白质与脑脊液的对比度和对比噪声比，对于显示脑膜炎性病变具有较高的准确性，并能在病变早期阶段做出正确诊断。扫描技术参数可采用各单位的常规序列参数（表3），T1WI增强推荐使用三维各向同性反转恢复快速梯度回波（inversion recovery fast gradient recall echo, IR-FGRE）T1WI序列，如西门子MPRAGE、飞利浦3D T1 FFE、联影3D GRE fsp（表4）。线圈选择可使用颅脑线圈或头颈联合线圈。平扫参数设置：层厚5~6 mm，层间隔不超过层厚的20%，FOV 200~240 mm×200~240 mm，矩阵不低于256×192。TR、TE、TI等参数应与序列特性相对应。增强扫描时，采用静脉注射钆对比剂，常规剂量为0.1 mmol/kg（或遵循药品说明书），注射速率1~2 mL/s。随后进行矢状位T1WI-3D-MPRAGE扫描。T1WI-3D-MPRAGE参数设置：TR 2000~2500 ms，TE 2.3~4.0 ms，TI 900~1100 ms，翻转角5°~15°，体素0.5 mm×0.5 mm×1.0 mm~1.0 mm×1.0 mm×1.2 mm，FOV 220 mm~256 mm。横轴位增强T2-FLAIR的扫描参数应与平扫T2-FLAIR保持一致，并采用减影技术进行后处理。脊髓扫描使用颈线圈、脊柱线圈或头颈联合线圈，MRI序列包括矢状位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI（fat-suppression T2-weighted imaging, fs-T2WI）、横轴位T2WI序列和fs-T1WI增强。脊髓扫描技术参数：矢状面层厚建议小于3.0 mm，横轴位层厚小于4.0 mm，层间隔不超过层厚的10%，矢状面FOV 230~380 mm×230~380 mm，矩阵不低于320×224，横轴位FOV 160~240 mm×160~240 mm，矩阵不低于256×224，根据具体设备和患者体型进行调整，以确保图像分辨率。增强扫描在注射钆对比剂后3~5 min进行，包括轴面、矢状面、冠状面的fs-T1WI。（证据等级：5；推荐强度：C）。

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表3  颅脑MRI常规序列推荐参数
Tab. 3  Recommended parameters for routine cranial MRI sequences

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表4  各厂家三维各向同性反转恢复快速梯度回波（IR-FGRE）T1WI序列
Tab. 4  T1WI sequences of inversion recovery fast gradient echo (IR-FGRE) from various manufacturers

2.1.3 磁共振检查报告要点

       约50%的ICI-iE患者头颅MRI无异常表现，27%患者表现为单侧或双侧颞叶内侧面T2/T2 FLAIR异常高信号（图2），部分患者可累及基底节区或小脑，少部分出现灶性或弥漫性皮质及皮质下受累^{[9, 11]}。放射科医师须清楚描述是否存在病灶、病灶分布（颞叶内侧面、基底节区、皮质等）、病变范围及程度，是否存在其他颅内病变（如脑膜及脑转移、脑卒中、脑膜炎等）；在随访检查中，对比前一次检查的影像检查结果，报告有无病灶变化及进展。（证据等级：3；推荐强度：C）。

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图2  男，55岁。2A：T2WI-FLAIR；2B：T1WI；2C：T1WI-增强MRI。MRI示右侧颞叶脑实质肿胀，可见大片长T1（2B）长T2（2A）FLAIR信号影，病灶内部信号略不均，横断面较大层面范围约6.0 cm×3.7 cm，增强扫描病变区局部可见条片状强化，临近脑膜可见增厚强化（3C）。MRI诊断右侧颞叶多发异常信号灶，临近脑膜增厚并明显强化，请结合临床排除免疫检查点抑制剂致免疫相关脑炎/脑膜炎可能。FLAIR：液体抑制反转恢复。
Fig. 2  Male, 55-year-old. 2A: T2WI-FLAIR; 2B: T1WI; 2C: T1-weighted contrast-enhanced MRI. MRI shows swelling of the right temporal lobe parenchyma with a large area of mixed signals, showing hypointensity on T1-weighted imaging (2B) and hyperintensity on T2-weighted FLAIR (2A). The lesion is mildly heterogeneous internally, with a cross-sectional area of approximately 6.0 cm×3.7 cm. Contrast-enhanced imaging (2C) shows patchy enhancement within the lesion and thickened meningeal enhancement in the adjacent region. MRI diagnosis: Multiple abnormal signal foci in the right temporal lobe, with adjacent meningeal thickening and significant enhancement. MRI should be combined with clinical findings to rule out the possibility of immune-related encephalitis/meningitis caused by ICIs. FLAIR: fluid attenuated inversion recovery.

2.1.4 格式化模板

       格式化报告模板见图3。（证据等级：5；推荐强度：D）。

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图3  格式化报告模板。FLAIR：液体抑制反转恢复。
Fig. 3  Format template for report. FLAIR: fluid attenuated inversion recovery.

2.1.5 鉴别诊断

       鉴别诊断方面，ICI-iE需与单纯疱疹病毒性脑炎、恶性肿瘤转移及脑卒中鉴别。单纯疱疹病毒性脑炎沿嗅神经及三叉神经侵入颅内，常伴有发热或前驱感染病史，以双侧颞叶前中部为典型，T2 FLAIR高信号，伴扩散受限。ICI-iE均为恶性肿瘤患者，因此需排除恶性肿瘤脑转移，脑转移多表现为小病灶大水肿，病灶明显强化。

2.2 无菌性脑膜炎

       irAEs中，无菌性脑膜炎的发生率不到1%，占所有神经irAEs的6%至15%，并与高死亡率相关^{[12, 13, 14]}。双重ICIs治疗、年龄较大、黑色素瘤和NSCLC与致死性脑膜炎irAEs的高风险有关联^[15]。无菌性脑膜炎是一种以脑膜炎症和白细胞增多为特点的临床综合征，但脑脊液的微生物检测呈阴性。无菌性脑膜炎通常在首次使用ICIs治疗后的第1至第7周内发生^[16]。临床表现多样，从头痛伴畏光、颈部僵硬到伴有癫痫发作的特发性颅内高压。这些非特异性症状使得无菌性脑膜炎与感染所致的脑膜炎的鉴别诊断困难。

2.2.1 检查方法

       欧洲医学肿瘤学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）建议至少进行MRI、腰椎穿刺、脑电图、病毒筛查和病毒血清学分析的系统检查^[17]。MRI结果通常正常或显示脑膜增厚、强化，硬脑膜和柔脑膜均可累及，常可合并硬膜下腔增宽、脑积水等征象，部分病例报告合并脑内或垂体病灶。脑脊液无菌，细胞病理学检查阴性。叠加的诊断算法可用于对免疫相关脑膜炎进行鉴别诊断^[18]。最终，患者病史和皮质类固醇治疗后症状缓解是诊断免疫相关性脑膜炎的指示因素。

2.2.2 磁共振检查方案

       同2.1.2部分检查方案。

2.2.3 磁共振检查报告要点

       irAEs无菌性脑膜炎的影像报告中需提供脑膜病变的部位、范围及程度，并监测其进展和转归。影像报告中需要提供的核心信息包括增厚脑膜的范围、程度和强化情况，同时注意观察幕下脑膜及脊膜是否受累，是否合并脑内或脊髓内病变。异常脑膜常表现为线状、结节状增厚并明显强化，是诊断脑膜炎的重要依据之一。当脑膜强化长度>3 cm时，高度怀疑发生脑膜病变。明确irAEs无菌性脑膜炎脑膜病变范围，对治疗和预后判断颇为重要。强化方式可提供柔脑膜（软脑膜-蛛网膜）强化、硬脑膜强化、全脑膜强化及硬脑膜-蛛网膜下腔强化等分类。（证据等级：3；推荐强度：C）。

2.2.4 格式化模板

       同2.1.4部分格式化模板。

2.2.5 鉴别诊断

       在面对MRI检查结果均为阴性的无菌性脑膜炎和ICI-iE时，诊断过程需要依赖不同的方法。无菌性脑膜炎的诊断主要通过脑脊液分析来实现。相较之下，ICI-iE的诊断则侧重于检测与疾病相关的特定自身抗体。例如，抗NMDAR抗体的检测。余脑部相关疾病的鉴别诊断详见2.1.5。

2.3 中枢神经系统血管炎

       CNSV是一种罕见且严重的疾病，其特征为脑和脊髓血管的炎症，影响脑实质、脊髓和软脑膜中的中小血管。临床上主要症状为头痛、认知障碍、癫痫发作和局灶性神经功能障碍。CNSV的致病机制通常与T细胞和B细胞相关的自身免疫机制有关，可能导致严重的神经损伤^[19]。常见的CNSV类型包括原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system, PACNS），更常见于中老年男性，发病率约为2.4/10000。CNSV也可能继发于系统性血管炎、感染、恶性肿瘤等其他疾病，或由ICIs诱发^[20]。CNSV的起病通常急性或亚急性，病程可从数天到数周不等。其临床表现多样且缺乏特异性，可能与其他神经系统疾病相混淆，增加了诊断难度^[21]。常见症状包括头痛（最常见的首发症状）、局灶性神经功能缺失、认知障碍、癫痫发作、中风样发作和弥漫性脑病（由弥漫性全脑病变引起的意识状态改变，严重时可导致昏迷甚至死亡）。CNSV的死亡率与潜在病因、诊断的及时性和治疗的有效性有关。未经治疗的CNSV死亡率在10%到30%之间^[22]，而早期和适当的治疗可以显著改善预后，因此，对CNSV的早期发现和干预至关重要。

2.3.1 检查方法

       CNSV的诊断需要综合临床检查、影像学和组织病理学资料。主要诊断步骤和检查包括^{[21, 23]}：

       临床评估：详尽的病史采集和体格检查至关重要。临床医生应关注特征性症状，评估潜在诱因，包括最近的免疫疗法使用情况。

       常用的影像学检查包括：（1）血管管腔检查，包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（CT angiography, CTA）及经颅多普勒超声等检查方法；（2）血管管腔和管壁检查，主要包括高分辨磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HR-VWI）、黑血序列（black blood-MRI, BB-MRI）等检查方法，可清晰辨识管腔内部结构；（3）脑实质检查，包括MRI、CT、单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography, SPECT）、正电子发射断层成像术（positron emission tomography, PET）等检查方法。

       实验室检查：在CNSV的诊断中起辅助作用，主要用于排除其他可能的病因，评估系统性炎症或自身免疫反应。少数CNSV的血清学检查阳性结果有白细胞计数增多、C反应蛋白和红细胞沉降率升高等，提示炎症的存在。抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体的检测有助于排除系统性血管炎或其他自身免疫性疾病。

       脑脊液分析：CNSV患者的脑脊液压力多正常，脑脊液检查常表现为细胞计数增多和蛋白质水平升高，偶尔可见寡克隆区带，提示炎症或自身免疫过程。

       活检：脑活检仍然是确诊CNSV的金标准，能够显示中小血管炎症和炎性细胞浸润，但由于是有创性检查，仅适用于非有创检查后诊断仍不明确的病例。

       所有临床检查方法中，MRI具有较高的敏感性和特异性，能够早期发现CNSV，并通过不同成像序列全面评估脑实质和血管情况。对比增强和血管壁成像技术可提升诊断精确性，而无创性质及多模态成像能力使得MRI成为追踪病情的理想选择。动态增强成像还能提供血脑屏障和血管动态信息，对早期诊断及疗效评估具有重要价值。

2.3.2 磁共振检查方案

       MRI检查时机对疾病活动的检测和治疗效果的评估有显著影响。理想情况下，应在怀疑CNSV时立即进行MRI检查，以捕捉炎症的急性期。早期进行MR扫描可以揭示活动性血管炎的特征，如血管壁强化和实质性病变，这些可能在延迟成像时被遗漏。通常建议在治疗期间和治疗后进行重复MRI检查，以监测疾病的进展或缓解情况。通常的随访间隔为3~6个月，以便评估治疗干预的有效性和检测疾病复发^[23]。

       使用MRI准确评估CNSV需要综合多种序列，以观察本病的不同方面^{[24, 25]}：

       脑实质的影像学检查包括以下几种序列（1）T1WI；（2）T2WI；（3）FLAIR；（4）DWI。必要时补充磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）：对CNSV中常见的脑出血，尤其是微小出血灶非常敏感。推荐检查参数详见表3。

       血管的影像学检查包括以下几种序列：（1）MRA；（2）对比增强磁共振血管成像（contrast enhanced-MRA, CE-MRA）。增强扫描推荐检查参数详见2.1.2。

       必要时，可补充血管壁的影像学检查，包括以下几种序列：（1）VWI，使用注射钆对比剂后的T1加权序列检测血管壁的强化情况，明显强化的提示有活动性炎症。（2）BB-MRI，通过抑制血液信号增强血管壁的可视化，提高检测血管炎性变化的能力。推荐检查参数如下：建议使用厂商序列的默认设置。以飞利浦3.0 T MR为例，所有患者取仰卧位，飞利浦3.0 T HR-VWI检查序列为3D-VISTA，包括T1-VISTA、T2-VISTA平扫，以及T1-VISTA增强，采用32通道头部线圈进行检查，T1-VISTA序列检查参数：TR 425 ms，TE 20 ms，层厚0.6 mm；T2-VISTA序列检查参数：TR 1500 ms，TE 204 ms，层厚0.8 mm；BB-MRI序列检查参数：TR 10 ms，TE 5.5 ms。（证据等级：3；推荐强度：C）

2.3.3 磁共振检查报告要点

       常见的MRI特征包括脑实质的多灶性高信号病变、软脑膜增强、脑梗死和出血；增强MRI可显示血管壁的异常强化，提示血管炎存在。MRA可以显示血管的狭窄、扩张、串珠样改变和闭塞，是评估中枢神经系统血管病变的重要手段。VWI作为一种新兴的影像学技术，可以直接观察血管壁的炎症改变，提高CNSV的诊断准确性。

       在描述CNSV疑似病例的MRI检查结果时，放射科医生应详细报告下述关键影像发现。实质性病变：报告病变的位置、大小和性质（急性或慢性）。典型发现包括T2WI和FLAIR上的多灶性高信号病变，表明炎症或缺血。血管壁增强：记录钆对比剂T1WI图像上血管壁的增强，这是活动性血管炎的标志。狭窄或闭塞：识别颅内血管的狭窄或闭塞区域，这些是血管炎性病变的重要指标。缺血性变化：记录DWI上的急性缺血性病变，因为血管闭塞和灌注减少在CNSV中是常见的表现。出血：报告可能在严重血管炎病例中由于血管破裂而出现的任何出血区域，以及SWI上可见的微小出血灶。软脑膜增强：记录软脑膜增强，可能提示炎症扩展到脑膜。（证据等级：3；推荐强度：C）。

2.3.4 格式化模板

       格式化报告模板见图4。（证据等级：5；推荐强度：D）。

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图4  格式化报告模板。MRA：磁共振血管成像；FLAIR：液体抑制反转恢复；DWI：扩散加权成像；ADC：表观扩散系数；ICIs：免疫检查点抑制剂。
Fig. 4  Format template for report. MRA: magnetic resonance angiography; FLAIR: fluid attenuated inversion recovery; DWI: diffusion weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient; ICIs: immune checkpoint inhibitors.

2.3.5 鉴别诊断

       CNSV的临床表现和影像学特征与多种其他疾病重叠，是导致其诊断较为困难的重要原因。诊断ICIs相关的CNSV时，需排除这些可能性，通过详细病史、临床评估和影像学检查综合判断。

       CNSV的鉴别诊断疾病及其典型的MRI发现，以及与CNSV的主要区别^[26]：细菌、病毒或真菌感染引起的感染性动脉炎，MRI上显示弥漫性脑实质高信号病变和脑膜增强，伴有全身感染症状；可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasocon striction syndrome, RCVS）以颅内血管急性可逆性收缩为特征，MRI上通常无明显脑实质异常，但可能出现小范围缺血性改变；伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leuoencephalopathy, CADASIL）是一种遗传性小血管病，MRI上显示对称性白质病变和微出血；脑淀粉样血管病以β淀粉样蛋白沉积于脑血管壁为特征，MRI上可显示多发性微出血和脑出血。

       此外，ICIs相关的CNSV应注意与PACNS和其他继发性CNSV相鉴别^[26]。PACNS在MRI上显示多灶性高信号病变，常累及大脑白质、基底节和脑干，与ICIs相关的CNSV相似，但PACNS患者无ICIs治疗史。其他继发性CNSV如巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎、川崎病、结节性多动脉炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多发血管炎、过敏性紫癜等等，也表现为多灶性高信号病变和血管炎性改变，通常首先表现为系统性血管炎或自身免疫病。

3 周围神经系统相关irAEs

3.1 肌炎

       ICIs相关肌炎的发病率相对较低，低于1%，男性患者多见^{[27, 28]}。多数的ICIs相关肌炎患者病情相对较严重，死亡率约为22%，当合并心肌炎或出现重症肌无力时，病死率甚至高达50%以上，属于致死性irAEs^{[29, 30]}。ICIs相关肌炎常急性或进展性起病，发生在ICIs治疗早期，平均首次发作时间约为ICIs治疗后的第4周^[31]。ICIs相关肌炎的临床症状和原发自身免疫性肌炎有较多相似之处，包括肌无力、肌痛、眼睑下垂、复视、吞咽困难、呼吸困难等，但ICIs相关肌炎并发心肌炎和重症肌无力的概率要远远高于后者，约一半的患者会同时出现两种症状，而25%的患者可能并发上述三种疾病^{[29, 30]}。ICIs相关肌炎通常比较局限，有时仅累及单块肌肉，可累及全身各部位骨骼肌，最常累及四肢近端－肢带肌肉，眼肌和面－颈部肌肉，部分患者甚至以眼睑下垂和眼球活动障碍为首发症状^[32]。

3.1.1 检查方法

       目前尚没有ICIs相关肌炎的诊断标准，其诊断主要基于患者的ICIs治疗史、相关临床症状和实验室检查。ICIs相关肌炎患者的血沉和C反应蛋白往往显著升高，肌酸激酶或醛缩酶的浓度可高达正常水平的10倍或更高，横纹肌抗体包括肌联蛋白抗体和Kv1.4抗体也常被检测到，但其肌炎相关抗体谱多为阴性^[33]。肌电图对于检测肌源性损伤非常敏感，多数ICIs相关肌炎患者能检测到肌电图异常。肌肉活检是诊断ICIs相关肌炎的金标准，镜下能观察到显著的炎性浸润，包括较多CD4⁺T细胞、CD8⁺T细胞、CD20⁺B细胞、CD68⁺巨噬细胞以及多发的坏死性肌纤维。此外，ICIs相关肌炎患者可高表达I类主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex class I, MHC I）^[34]。由于具有较高的空间分辨率及较好的软组织对比，MRI在ICIs相关肌炎的诊断中具有重要的价值，被累及的肌肉由于具有明显的水肿往往在T2WI上表现为明显的异常高信号。此外，MRI在肌肉活检定位方面也发挥着重要作用。与临床方法相比，MRI引导下的活检定位在诊断敏感性方面更为优越。MRI检测ICIs相关肌炎中的另一个用途是可以通过全身MRI准确评估全身肌肉受累情况^[30]。此外，肌肉MRI也越来越多地应用于疾病治疗的疗效评估和随访^[35]。

3.1.2 磁共振检查方案

       目前，临床上评估ICIs相关肌炎常用的MRI序列包括T1WI、T2WI及fs-T2WI，能对受累肌肉的水肿、脂肪化进行定性评估，但精准定量评价仍面临较大挑战。随着MRI技术和后处理软件不断发展，Dixon水脂分离技术、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy, MRS）、T1 mapping/T2 mapping、DWI、弥散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）、磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography, MRE）等定量MRI技术逐步应用于ICIs相关肌炎的科研和临床实践，极大拓展了MRI在ICIs相关肌炎评估中的前景^{[36, 37, 38]}。Dixon水脂分离技术获得脂肪分数（fat fraction, FF），对肌肉脂肪化精准定量。MRS能在分子水平检测甘油三酯及水含量变化。mapping序列可直接测量感兴趣区的弛豫时间，从而定量肌肉脂肪变及水肿。MRE序列能可视化肌肉硬度的变化，量化评估骨骼肌在体力学特性，为病变肌肉的功能评估提供策略。DTI可直接对肌纤维进行成像，直观示踪肌纤维束走行方向及连续性，但由于成像时间较长，在临床上应用较少。全身MRI能评估全身肌肉改变，但其应用成本高、耗时长，一般只用于全身肌肉受累患者评估。

       ICIs相关肌炎常急性或进展性起病，发生在ICI治疗早期，平均首次发作时间约为ICI治疗后的第4周。因此，对于临床上怀疑ICIs相关肌炎的患者，在症状发作时就应对受累部位进行MRI，为疾病的诊断提供依据^{[39, 40, 41]}。由于ICIs相关肌炎的主要病理变化是水肿、脂肪浸润、萎缩/肥大，因此需要采用能较好显示上述改变的成像序列。T1WI已被证明适用于评估肌肉萎缩/肥大和脂肪浸润，推荐结合快速自旋回波序列（Philips和Siemens平台称为TSE序列，GE平台称为FSE序列）获取肌肉的T1WI图像。通常需要获取轴位和冠状位图像。对于T2序列，结合脂肪抑制或短时翻转恢复（short time inversion recovery, STIR）技术将更能显示肌肉的水肿。结合化学位移成像（chemical shift imaging, CSI）技术，可以同时获得水和脂肪图像，对比展示脂肪和水分对比，如Philips的mDixon序列TSE或GE的IDEAL T2序列。为了更好地评估肌肉内组织和相邻结构，成像时往往需要在尽可能短的检查时间和足够的质量之间取得平衡。由于ICIs相关肌炎的累及范围往往较大，高达6  mm的轴向层厚和10  mm的层间距价值更大。常用的T1WI、STIR-T2WI和T2WI-Dixon TSE具体参数如表5。线圈的选择取决于成像区域的大小。ICIs相关肌炎可能会累及较大范围的身体或肌群，从而影响表面线圈的使用。通常情况下，不需要增强检查序列。（证据等级：3；推荐强度：C）。

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表5  肌肉MRI推荐参数
Tab.5  Recommended parameters for muscle MRI sequences

3.1.3 磁共振检查报告要点

       正常情况下，肌肉在T1WI上呈中等信号而在T2WI上显示为较低信号。ICIs相关肌炎急性期的主要病理改变是水肿，主要MRI表现为在T2WI图像上的异常高信号。当进入慢性期或出现严重病变时，受累肌肉会出现明显的萎缩和脂肪化，导致其在T1WI上呈现异常的高信号。由于显著的炎性浸润，急性期ICIs相关肌炎在钆-增强MRI图像上表现出明显的强化。

       在进行报告书写时，建议首先对成像肌肉的形态、体积、受累模式进行定性描述，包括形态是否规则、是否存在体积增大或者肌肉萎缩、肌肉受累的对称性或不对称性。为了更客观地评估ICIs相关肌炎的严重程度及治疗反应，报告中建议对肌肉水肿及脂肪化使用半定量评估量表。在T1WI图像中，脂肪呈现高信号，而水肿呈现低信号，可以用4分制Mercuri量表评估每块肌肉的脂肪化程度：1分为正常、2分为肌肉脂肪化<30%、3分为肌肉脂肪化30%~60%、4分为肌肉脂肪化>60%。类似的，可以采用3分制Morrow量表在T2WI图像上对肌肉水肿进行量化：0分为无肌肉内T2-STIR高信号、1分为轻度肌肉内T2-STIR高信号、2分为明显的肌肉内T2-STIR高信号。如果肌肉内部受累不均匀，建议给予最高评分。（证据等级：3；推荐强度：C）。

3.1.4 格式化模板

       格式化报告模板见图5。（证据等级：5；推荐强度：D）。

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图5  格式化报告模板。ICIs：免疫检查点抑制剂。
Fig. 5  Format template for report. ICIs: immune checkpoint inhibitors.

3.1.5 鉴别诊断

       在鉴别诊断中，ICIs相关肌炎需要与原发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIM）及其他肌肉疾病相鉴别。由于ICIs相关肌炎与IIM的影像表现类似，单纯从影像上对二者进行鉴别难度较大^[42]。但一些特征性征象的出现能为ICIs相关肌炎与IIM的影像鉴别提供线索。眼肌异常高信号被认为是ICIs相关肌炎相对特征的影像征象。在某些遗传性肌病中，肌内受累展现出极具提示性的MR特征，如胶原蛋白VI缺乏相关肌病MRI上呈现出特征性的“虎纹征”，但其分布会根据疾病演变阶段和严重程度而有所不同。此外，肌肉的受累分布同样可以为肌肉疾病的MRI鉴别诊断提供线索（https://neuromuscular.wustl.edu/pathol/diagrams/musclemri.htm）。特别需要注意的是，ICIs相关肌病的鉴别诊断需要结合临床数据及其他实验室检查结果。

4 总结

       对于接受ICIs治疗的患者，实现irAEs的早期诊断与有效干预是保障治疗安全与效果的核心环节。MRI作为中枢神经系统相关irAEs诊断的首选影像学工具，其重要性不言而喻。MRI技术不仅为临床医生提供了关键的诊断依据，还促进了神经系统并发症的及时发现与处理。然而，如前所述，MRI在特定情境中，例如在CNSV的早期阶段或特定病理条件下，其应用可能面临局限。此时，合理应用并整合如血管造影等其他影像学技术，可以弥补MRI的不足，提供更全面、准确的诊断信息，尤其在发现微小病变、血管壁增厚不明显或对比度不足的情况下，血管造影的独特优势，有助于医生作出更精准的诊断。

       随着影像学技术的不断进步和对irAEs的深入研究，我们期待未来能够构建出更加精准、高效的诊断体系，并将其应用于临床实践，尽早给予患者最佳治疗。这种进步将有助于提高对irAEs的识别和管理水平，为患者提供更安全、有效的治疗方案，评估疗效，从而提升其治疗效果和生活质量。因此，继续推动影像学技术的创新与发展、深化对irAEs的研究与理解，将使我们更好地应对ICI治疗所面临的挑战，改善预后，为患者提供更优质的医疗服务。这一系列进展为肿瘤免疫治疗的未来发展带来了新的希望与方向。

       执笔者：（按姓名汉语拼音排序，排名不分先后）：龚明福（陆军军医大学第二附属医院）、黄薇园（海南医科大学附属海南医院）、李伟华（深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院）、佘德君（福建医科大学附属第一医院）、孙洪赞（中国医科大学附属盛京医院）、唐作华（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）、王星皓（首都医科大学附属北京友谊医院）、徐臣（中国医科大学附属盛京医院）。

       编写指导委员会临床专家组成员：刘福囝（中国医科大学附属第一医院药物临床试验1期中心）

       编写指导委员会影像专家组成员（按姓名汉语拼音排序，排名不分先后）：常娣（东南大学附属中大医院）、陈伟（昆明医科大学第一附属医院）、郜发宝（四川大学华西医院）、龚明福（陆军军医大学第二附属医院）、郭伟圣（广州医科大学）、何泳蓝（中国医学科学院北京协和医院）、洪楠（北京大学人民医院）、黄薇园（海南医科大学附属海南医院）、纪铁凤（吉林大学第一医院）、贾琳（新疆医科大学第一附属医院）、居胜红（东南大学附属中大医院）、雷晶（中国医学科学院北京协和医学院）、李丹（中山大学附属第五医院）、李海明（复旦大学附属肿瘤医院）、李伟华（深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院）、李祥林（滨州医学院）、李勇刚（苏州大学附属第一医院）、刘刚（厦门大学公共卫生学院）、刘莹（空军军医大学西京医院）、麦筱莉（南京鼓楼医院）、牛晨（西安交通大学第一附属医院）、佘德君（福建医科大学附属第一医院）、沈亚琪（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、史河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、孙洪赞（中国医科大学附属盛京医院）、孙继红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、孙少凯（天津医科大学医学影像学院）、唐作华（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）、王冠（中国医科大学附属第一医院）、王悍（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、王良（首都医科大学附属北京友谊医院）、王守巨（南京医科大学第一附属医院）、王锡明（山东第一医科大学附属省立医院）、王锡臻（山东第二医科大学附属医院）、王一帆（宁夏医科大学总医院）、魏鼎泰（宁德师范学院附属宁德市医院）、温志波（南方医科大学珠江医院）、吴敏（四川大学华西医院）、吴仁华（汕头大学医学院第二附属医院）、谢金兵（东南大学医学院）、许乙凯（南方医科大学南方医院）、颜林枫（空军军医大学唐都医院）、燕桂新（新疆兵团第六师医院）、于德新（山东大学齐鲁医院）、袁正（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、张家文（复旦大学附属华山医院）、张建（上海大学附属全景医学影像诊断中心）、张瑞平（山西省人民医院）、张晓磊（汕头大学医学院第二附属医院）、张雪君（天津医科大学医学技术学院）、赵建洪（兰州大学第二医院）、赵小虎（复旦大学附属上海市第五人民医院）、朱海涛（北京大学肿瘤医院）