0 引言

       髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome, IVCS）是由于一侧髂静脉受到压迫导致远心端静脉回流受阻所引起的下肢静脉功能不全及盆腔内瘀血等一系列症状^[1]，多位于左侧，髂静脉持续受压会导致临床症状反复存在^{[2, 3]}，严重影响患者生活质量。目前临床实践中针对IVCS的检查都是基于解剖成像^[4]，属于定性检查，虽然超声检查方便快捷，可以同时判断有无下肢静脉血栓形成，但是图像质量受腹部气体干扰，敏感度较低^[5]；计算机体层血管成像（computed tomography angiography, CTA）准确率高^[6]，但是碘对比剂的使用不适用于肾功能不全者，X线辐射不适用于孕妇及儿童；数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是IVCS诊断的金标准，但对于症状较轻患者有过度检查之嫌；磁共振静脉成像（magnetic resonance venogram, MRV）无创无辐射^[7]，是诊断IVCS有效的检查方法之一^{[8, 9]}，常用的自由稳态进动（balance fast field echo, B-FFE）序列采集时间短、信噪比高^[10]，但是假阳性率较高，虽然使用对比剂后可提高诊断准确率，但是存在对比剂相关肾源性系统性纤维化风险^[11]，且由于IVCS患者普遍存在侧支循环，单纯解剖成像显示髂静脉狭窄无法完全反映临床症状严重程度。因此，如果在定性检查的基础上联合定量方法，则有可能提高IVCS的诊断效能。

       二维相位对比（2D phase contrast, 2D PC）磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是根据血液流动时产生的横向磁化矢量相位变化突出血管信号的一种新的功能成像技术^[12]，可实现无创无对比剂检测体内血流参数，包括血流方向、血流速度及流量等^[13]，检查所需时间短，扫描结果稳定，目前已经应用于各种狭窄血管的血流动力学分析^{[14, 15, 16]}。

       临床治疗IVCS的一线方法是血管腔内介入成形术^[17]，手术干预的一个重要指征是髂-下腔静脉压力梯度差在运动状态>3 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或静息状态>2 mmHg^{[18, 19, 20]}，然而，目前测量静脉血流压力需要在血管内放入测压导管，属于有创检查，患者接受度普遍较低，因此需要探索一种无创评估血流压力的检查方式。本研究尝试通过PC法检测分析静脉血液平均流速（mean blood flow velocity, MV）提高MRI诊断效能，探究髂静脉MV值与静脉压力是否符合伯努利原理，即流速越大、压强越小，为血管腔内介入治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       前瞻性招募2023年12月到2024年7月在我院介入血管外科住院经DSA诊断明确为IVCS且需要血管腔内介入治疗的患者30例为试验组。纳入标准：（1）DSA确诊为IVCS且存在明显下肢临床症状者（水肿、静脉曲张、色素沉着等）；（2）能够在介入术中经导管测出髂-下腔静脉压力梯度者；（3）年龄在18~85岁之间；（4）能够理解方案，同意并签署书面的知情同意文件。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全等不能耐受手术者；（2）对比剂过敏者；（3）存在MRI扫描禁忌证；（4）继发性髂静脉受压如盆腔内占位、妊娠等；（5）预期寿命小于5年者。健康对照组共计10例，纳入标准为无下肢静脉功能不全或盆腔内瘀血等症状，排除标准同试验组。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经滨州医学院附属医院科研伦理委员会批准，批准文号：【2023】伦审字（KT-249）号，全体受试者均签署了知情同意书。

1.2 检查设备与方法

1.2.1 髂静脉MRI扫描方案及扫描参数

       检查前询问受试者病史，确保体内无金属植入物，受试者着宽松病号服，将检查流程、所需时间及注意事项告知到位。使用荷兰Philips Ingenia Ambition MR 1.5 T超导型扫描仪，受试者仰卧位，足先进，得到同意后解开受试者上衣并清洁心脏周围皮肤，准备四个磁共振专用电极片，第一个电极片贴在胸骨左缘与第一肋间隙交界处、第二个贴在第一个电极片正下方约10~15 cm与胸骨左缘相交处，第三个贴在第二个电极片斜下方一个肋间隙，第四个贴在左腋前线与第二个电极片水平相距10~15 cm，分别连接好心电门控，并使用绑带轻度抑制呼吸，嘱受试者双手放置在头上方以免影响图像质量，盆腔部位覆盖前片线圈，定位在双侧髂前上棘连线中点，给予护士铃。扫描前校准心电向量图，扫描时注意预设心率与实际当前心率相差不超过5次/min。

       采用B-FFE序列分别进行盆腔部位的冠状位、矢状位及轴位成像，显示目标血管后使用2D PC MRI分别定位，下腔静脉定位像放置在距髂总静脉分叉上方4~5 cm处，选择横切面较大平面，左侧髂外静脉定位像放置在距受压位置直线距离8~11 cm处，右侧髂外静脉定位像放置在与左侧同一水平面，定位像分别垂直于目标血管的冠状位、矢状位及轴位三个切面以确定流速量化的最佳平面，流速编码预设值40 cm/s，流动方向为垂直成像平面，心电向量触发，每个部位重复扫描两次，间隔时间为2 min，共两组，将第一次测量结果设为A组，第二次测量结果设为B组，使用无对比剂和心电、呼吸门控触发的血管造影（relaxation-enhanced MR angiography without contrast and triggering, REACT）技术进行冠状位成像。磁共振扫描参数如表1所示。

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表1  磁共振扫描序列参数
Tab. 1  Magnetic resonance scanning sequence parameters

1.2.2 影像数据后处理

       将图像传至GE AW VolumeShare 7后处理工作站，REACT序列使用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）重建出血管3D图，2D PC MRI使用定量流量（quantitative flow, Q_FLOW）后处理软件处理，由同一位医师（初级从业5年）在血管横截面上贴血管壁勾画出感兴趣区（region of interest, ROI），得到ROI勾画面积、正向血流量、反向血流量、峰值流速、最小流速及平均流速，其中所有受试者反向血流量皆为0 mL，我们取19个不同延迟触发时间内平均流速的平均值，得到该受试者当次扫描的MV，并得出IVCS试验组（健侧髂外MV－患侧髂外MV）与对照组（右侧髂外MV－左侧髂外MV）髂外静脉MV差值。

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图1  男性老年患者，发现下肢静脉扩张、迂曲3年，加重1年。REACT冠状位重建三维图像（1A）、B-FFE轴位图（1B）及矢状位图（1C）均可观察到左侧髂总静脉明显受压（箭），通过在2D PC MRI图勾画感兴趣区（1D）得到该区域MV-时间图（1E）及不同延迟触发时间的血液流量、流速值（1F）。REACT：无对比剂和心电、呼吸门控触发的血管造影；B-FFE：自由稳态进动；2D PC：二维相位对比；MV：平均血液流速。
Fig. 1  Elderly male patients were found to have dilated and tortuous veins in the lower limbs for 3 years and aggravated for 1 year. Significant compression of the left common iliac vein (arrow) is observed in the 3D image of REACT pelvis coronal reconstruction (1A), the B-FFE axis bitmap (1B), and the sagittal bitmap (1C). The MV-TIME diagram (1E), and the blood flow flux and flow velocity values in different delayed trigger times (1F) of ROI (1D) are obtained by 2D PC MRI. REACT: relaxation-enhanced MR angiography without contrast and triggering; B-FFE: balance fast field echo; 2D PC: 2D phase contrast; MV: mean blood flow velocity.

1.3 介入术中测压方法

       经MRI及DSA造影确定髂静脉狭窄超过50%且伴下肢症状的患者进行手术，穿刺股静脉后置入6F或8F导管鞘，引入猪尾导管并连接中心静脉导管（central venous catheter, CVC），猪尾导管头端置于患侧髂外静脉约S3椎体水平处，注意避开侧支循环，CVC另一端连接心电监护，调整至中心静脉压模式，关闭阀门，调整压力归0后打开连接猪尾导管阀门，测压，将导管头端回撤置于下腔静脉起始处，重复前述步骤测压，测压时嘱患者平静呼吸，每处测压两次后取平均值，计算髂-下腔静脉压力梯度差。

1.4 统计学分析

       采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。Shapiro-Wilk检验分析计量数据正态分布情况，满足正态分布的用平均值±标准差表示，不满足以中位数（25%位数，75%位数）表示。采用组内相关系数（intra-class correlation coefficient, ICC）比较同一操作者进行的两次2D PC MRI检查及测量结果的一致性，ICC<0.4提示一致性差，0.4≤ICC≤0.75提示一致性较好，ICC>0.75提示一致性非常好；两侧髂外静脉MV对比使用配对t检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析双侧髂外MV差值诊断效能，根据最大约登指数得到相对应的阈值、敏感度和特异度，并计算曲线下面积（area under the curve, AUC）值及95%置信区间（confidence interval, CI）。相关性分析使用皮尔曼相关，|r|值范围在0~0.4表示一致性差，在0.41~0.75表示一致性较好，在0.76~1.00表示一致性高。使用GraphPad Prism 10.2.3软件绘制Bland Altman图。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

       本研究试验组共纳入30例患者，其中男19例，女11例，年龄（58.1±9.8）岁，29例患者为左髂静脉受压，1例为右侧髂静脉受压，所有患者伴患侧下肢浅表静脉曲张、活动后肿胀，17例同时伴有对侧下肢静脉曲张，其中6例伴对侧下肢活动后肿胀，病程为10~30年，伴静脉炎15例，患侧下肢水肿3例，下肢色素沉着13例，静脉溃疡形成5例。健康对照组纳入10例，男5例，女5例，年龄24~62（42.3±15.3）岁。两组性别差异无统计学意义（P>0.05），对照组年龄低于试验组（P<0.05）。

2.2 两组扫描结果一致性分析

       A组ROI面积为（0.63±0.17）cm²，B组ROI面积为（0.64±1.81）cm²，两组一致性非常好：ICC=0.875（95% CI：0.816~0.916），A组MV为8.08（6.50，10.51）cm/s，B组MV为8.16（6.74，10.43）cm/s，两组结果一致性非常好：ICC=0.987（95% CI：0.980~0.991），使用Bland Altman图分析显示两次扫描结果显示可重复性高（P<0.001），详见图2。

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图2  两次重复扫描测得ROI面积、MV一致性的Bland-Altman图。第一次测量结果设为A组，第二次测量结果设为B组。ROI：感兴趣区；MV：平均血液流速；SD：标准差；Mean：平均值；ICC：组内相关系数；CI：置信区间。
Fig. 2  The Bland-Altman map of ROI area and MV consistency is measured by two repeated scans. The first measurement result is set as group A, and the second measurement result is set as group B. ROI: region of interest; MV: mean blood flow velocity; SD: standard deviation; Mean: the average value; ICC: intra-class correlation coefficient; CI: confidence interval.

2.3 两组髂外MV值对比分析

       对照组右侧髂外MV为（8.83±1.76）cm/s，左侧髂外MV为（8.92±1.93）cm/s，两组对比使用配对t检验，差值为（0.09±0.58）cm/s，t值0.658，结果显示两侧髂外MV值差异无统计学意义（P=0.518）；试验组健侧髂外MV为（8.41±1.91）cm/s，患侧髂外MV为（5.93±1.98）cm/s，两组对比使用配对t检验，差值为（2.48±1.79）cm/s，t值10.656，结果显示患侧髂总静脉受压后同侧髂外静脉流速减低（P<0.001），详见图3。

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图3  试验组与对照组双侧髂外MV值的配对t检验估算图。3A：实验组患侧髂总静脉受压后同侧髂外静脉流速减低（P<0.001）；3B：对照组双侧髂外MV差异无统计学意义（P=0.518）。MV：平均血液流速。
Fig. 3  Paired t-test estimates of bilateral external iliac MV between trial group and control group. 3A: The MV of the narrow iliac vein is lower than that of the healthy side in the trial group (P < 0.001); 3B: The MV values of bilateral external iliac veins in the control group are not statistically significant (P = 0.518). MV: mean blood flow velocity.

2.4 双侧髂外MV差值诊断效能

       双侧髂外MV差值诊断效能的ROC分析显示，AUC值为0.939（95% CI：0.887~0.991），敏感度为81.7%，特异度为100.0%，详见图4。

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图4  双侧髂外静脉MV差值诊断IVCS的ROC曲线。
图5  患侧髂外静脉MV与术中CVC测得髂-下腔压力梯度相关性散点图。MV：平均血液流速；IVCS：髂静脉压迫综合征；ROC：受试者工作特征；CVC：中心静脉导管。
Fig. 4  ROC curve of bilateral external iliac vein MV difference diagnosis for IVCS.
Fig. 5  Scatter plot of correlation between the external iliac MV and the pressure gradient measured by intraoperative CVC. ROC: receiver operating characteristic; MV: mean blood flow velocity; IVCS: iliac vein compression syndrome; CVC: central venous catheter.

2.5 试验组患侧髂外MV值与髂-腔压力梯度值相关分析

       术中CVC测得髂-下腔静脉压力梯度为（3.64±1.67）mmHg，患侧髂外静脉MV为（6.00±1.99）cm/s，两组数据使用皮尔曼相关分析，结果呈现明显负相关（r=-0.951，P<0.001），详见图5。

3 讨论

       对比以往关于PC法应用于IVCS的研究，本研究扩大样本量进一步验证了PC法在髂静脉狭窄诊断中的稳定性及可靠性。本研究分别比较IVCS试验组与健康对照组双侧髂外静脉MV值，结果显示髂总静脉受压后远心段髂外静脉血液流速低于对侧；创新性地分析了双侧髂外流速差诊断IVCS的效能，并将IVCS试验组髂-下腔静脉压力梯度与患侧髂外静脉MV值进行相关性分析，结果显示双侧髂外流速差诊断IVCS的效能高，MV与髂-下腔静脉压力梯度呈明显负相关，2D PC MRI可以为IVCS诊断及血管腔内介入治疗的手术指征判断提供参考。

3.1 2D PC MRI定量分析的可重复性和稳定性

       2D PC MRI是一种新的成像技术，可以快速无创获得体内血流参数，已经广泛应用于心血管系统检查，近年来也被应用于脑积水诊断、预后评估，以及门脉高压的无创评估，但在盆腔静脉内的应用研究较少。实际上髂静脉直径较大并且血液流动方式为层流，为该技术在髂静脉检查中的应用提供了基础^[21]。为了验证该技术应用在髂静脉上的可重复性和稳定性，本研究做了两组共计180次不同部位血管的测量，包括下腔静脉及双侧髂外静脉。由于下腔静脉平滑肌及弹力纤维分布较少、管壁较薄，仰卧位时静脉管腔常为扁圆形，我们定位时选择管腔前后径及左右径值较相近平面，这样可以得到较大的ROI面积，获得的定量值也更加准确及稳定。同时，考虑到患侧髂总静脉受压段两端血液可能会出现湍流及喷射影响测量结果^[22]，我们选择血液流动较稳定的髂外静脉进行测量研究。将第一次测量结果设为A组，第二次测量结果设为B组，两组受试者体位及测量区域面积相同，两组测量时间间隔平均为2 min，结果显示A、B两组扫描结果一致性高，说明该技术测量盆腔内静脉的可重复性好，测量结果稳定可靠，临床实践中有潜在的应用价值。

3.2 定量分析MV值的诊断价值

       在实际临床实践中IVCS的诊断方法主要依靠影像学检查与临床症状，有学者回顾分析了120名接受盆腔MRI的患者影像资料，发现下肢临床症状严重程度与MRI解剖显示髂静脉狭窄程度无明显相关^[23]。众所周知，患侧髂总静脉受压后，远心端髂外静脉回流受阻，必然会导致流速减低、压力上升^[24]。近年来已有使用PC法探索髂静脉内血流动力学改变与临床症状关系的研究^{[25, 26]}，发现髂总静脉受压后远心端血液流速下降与下肢症状严重程度呈显著负相关，狭窄髂静脉血流动力学的变化也与深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）密切相关^{[27, 28, 29]}。

       本研究通过扩大样本量，评估IVCS患者髂总静脉受压对血流的影响，在MRV扫描后进行PC法定位，采集目标髂外静脉冠状位、矢状位及轴位图像，同时，选择横切面较大的血管平面，紧贴血管壁勾画出ROI并获得该平面血流信息，选取同一轴位水平对侧髂外静脉的冠矢状位垂直平面，再次勾画ROI获得另一侧血管内血流信息做对照，避免在同一平面双侧髂外静脉同时勾画ROI以减少误差。两次ROI面积一致性非常好，结果显示对照组双侧髂外MV差异无统计学意义，试验组患侧髂外静脉MV总体低于对侧，说明髂总静脉受压迫后的远心端静脉血液流速会减低，这个现象可能解释了狭窄静脉两端静脉压力梯度增大与血栓风险增加之间的关联，同时表明静脉狭窄引起的血流动力学变化可能对临床预后产生重要影响。

       本研究在分析PC法定量值对IVCS的诊断效能中发现双侧髂外静脉MV值的差对IVCS的诊断效能最高，敏感度为81.7%，特异度为100.0%，PC法与MRV联合应用，尤其在MRV图像质量稍差时，PC法可以提高MRI的诊断效能。

3.3 患侧髂外MV值与髂-腔压力梯度的相关性

       有研究利用CTV重建出来的狭窄髂静脉三维图像，经MIMICS软件重建出狭窄髂静脉模型并模拟出静脉压力值，结果显示血管狭窄程度与狭窄段两端压力梯度成正比^[30]。关于MV与静脉压力的关系，曾有研究^[31]使用四维PC MRI测得门静脉血液流速后，与计算流体动力学相结合模拟出门静脉的压力分布，结果显示根据门静脉血液流速模拟出的门静脉压力梯度与术中有创测量结果差异无统计学意义。在理论上基于此，本研究进一步研究髂静脉血液流速与静脉压力梯度的关系，我们将测量出的患侧髂外静脉MV值，与术中测得髂-下腔静脉压力梯度进行比较，结果呈现显著负相关，这说明可以通过2D PC MRI测得的血液流速值的大小间接评估髂-下腔压力梯度，从而为临床手术指征提供参考。

3.4 本研究的局限性

       （1）样本量限制：本研究样本量较少，未来需要纳入更多标准患者；（2）ROI面积误差：我们在实际操作中同时测得了ROI平均血液流量，但是患侧髂外静脉血液平均流量与髂-下腔压力梯度无显著相关，分析原因可能由于髂外静脉管腔及ROI面积较小导致，ROI平均血液流量值的稳定性及诊断效能可能对ROI面积一致性要求更高，接下来的研究中我们将测量部位放在距离髂总静脉狭窄段远心端3~5 cm处，并于静脉管腔直径较大段测量以减少误差继续研究；（3）呼吸运动影响：考虑到在血管腔内介入治疗术中患者全程保持平静呼吸，为与术中患者状态保持一致，本次研究在检查过程中同样嘱患者平静呼吸，并适当应用腹部绑带轻度抑制呼吸，虽然呼吸运动对盆腔内静脉血液流动影响较小，但是我们将在后续试验中加入呼吸门控以进一步减少误差；（4）对照组样本量小：我们的研究中健康对照组人数较少，且年龄段普遍较低，后续将纳入足量健康对照组继续研究，进一步分析出狭窄髂静脉MV对IVCS患者诊断的敏感性及特异性。

4 结论

       综上所述，2D PC MRI技术测量的IVCS患者狭窄髂静脉血液流速结果稳定、可靠且安全，双侧髂外静脉MV差值诊断IVCS特异性高，IVCS患者髂外静脉MV值与髂-下腔静脉压力梯度符合伯努利原理，2D PC MRI可作为一种无创诊断IVCS及间接评估静脉血流压力的工具，为IVCS患者血管腔内介入治疗的手术指征提供重要参考。