本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经过内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准，批准文号：KY2024074，受试者在回访时签署了知情同意书。

       患者女，56岁，因“腰腿部疼痛半年余，加重1月”于2023年9月11日收入内蒙古医科大学附属医院神经外科。患者自述6月前无明显诱因出现频发腰痛，疼痛持续时间长，夜间明显，1月前症状加重，于外院行腰椎MRI平扫提示L5⁓S2水平椎管内占位。手术史：7年前行第四脑室脉络丛乳头状瘤手术。体检：四肢肌力均可达V级，肌张力不高，双下肢感觉障碍（麻木不适），有根性痛，腰部臀部和足部根性痛明显，克氏征阴性，直腿抬高试验阴性，肱二头肌反射、肱三头肌反射存在，腹壁反射存在，双下肢巴宾斯基征阳性，双下肢查多克征阳性，闭目难立征阴性。实验室检查正常。

       2023年9月12日行术前腰椎MRI平扫+增强扫描：L5⁓S2水平椎管内见梭形影，T1WI呈不均匀稍低信号，T2WI呈稍高混杂信号，病变大小约2.1 cm×2.4 cm×6.1 cm，边界清楚，短时间反转恢复序列（short time inversion recovery, STIR）呈高信号，增强扫描呈不均匀轻至中度强化，可清楚显示骶管内病变。病变中心下方可见更亮强化区，提示纤维血管束（图1A~1D），相应水平马尾神经显示不清，初步诊断为转移瘤。

       2023年9月14日行腰椎椎管内肿物切除术，手术及病理所见：取后正中入路，纵行切开硬脊膜，见马尾神经与肿瘤包裹在一起，边界不清，脊髓受压被压向两侧。肿瘤包膜外分离困难，从肿瘤中心剖入，见黄色脂肪样肿瘤，肿瘤质地坚韧，部分较软。镜下见：细胞密集，小灶区乳头结构不明显、疑似有坏死、并见核分裂，核分裂明显（图1E~1F）。免疫组织化学：波纹蛋白阳性，胶质纤维酸性蛋白部分阳性， Ki-67增殖指数为5%，上皮膜抗原、CK20、CK7、孕激素受体、甲状腺转录因子-1、整合酶相互作用分子1均为阴性。病理诊断：乳头状肿瘤，达非典型脉络丛乳头状瘤（atypical choroid plexus papilloma, ACPP）程度。

       术后患者腰痛明显好转，手术区有麻木感。患者术中肿瘤包膜分离困难，2023年9月20日行术后腰椎MRI增强扫描提示有肿瘤病灶残留（图1G）。术后半年因双腿出现麻木行放射治疗，放疗后腿部麻木感完全缓解，2024年3月16日行腰椎MRI增强扫描提示肿瘤稍增大（图1H）。

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图1  女，56岁，非典型脉络丛乳头状瘤。1A：T1WI示L5~S2水平椎管内不均匀低信号；1B：T2WI示椎管内稍高混杂信号，边界清楚；1C：短时间反转恢复序列（STIR）示椎管内高信号；1D：增强扫描T1WI示病变不均匀中度强化，病变中心下方可见更亮强化区，提示纤维血管束；1E：病理图（HE ×400）示细胞密度增加，可见乳头状排列的肿瘤细胞，轻度异型；1F：病理图（HE ×400）可见核分裂象，病理结果符合非典型脉络丛乳头状瘤的诊断标准；1G：术后增强扫描T1WI示椎管内有病灶残留；1H：术后半年复查增强扫描T1WI示病变稍增大。
Fig. 1  Female, 56 years old, atypical choroid plexus papilloma. 1A: T1WI shows inhomogeneous low signal in the spinal canal at the level of L5-S2; 1B: T2WI shows slightly higher mixed signal in the spinal canal with clear borders; 1C: Short time inversion recovery (STIR) shows high signal in the spinal canal; 1D: T1WI enhancement lesion shows inhomogeneous moderate enhancement, a brighter area of enhancement is seen below the center of the lesion, suggesting fibrovascular bundles; 1E: Pathological picture (HE ×400) shows increased cell density and papillary arrangement of tumor cells with mild anisotropy; 1F: Pathological picture (HE ×400) shows nuclear schizophrenia, pathological findings meet the diagnostic criteria of atypical choroid plexus papilloma; 1G: Postoperative enhanced scan T1WI shows a residual lesion in the spinal canal; 1H: Six months later, enhanced scan T1WI shows a slightly enlarged lesion.

讨论

       ACPP是一种起源于脉络丛上皮细胞的罕见中枢神经系统肿瘤，属于脉络丛肿瘤的亚型之一，介于脉络丛乳头状瘤（choroid plexus papilloma, CPP）和脉络丛乳头状癌（choroid plexus carcinoma, CPC）之间，WHO分级为Ⅱ级。ACPP的临床表现与肿瘤的发生部位密切相关，发生在脑室时可表现为头痛、眩晕、局限性神经功能障碍、脑积水、颅内高压，出血罕见^[1]。ACPP多发生于儿童和青少年，患者的中位年龄为0.7岁，男女比例1∶1。该病主要发生在侧脑室，约占83%，椎管内ACPP较为罕见，迄今为止鲜见报道^{[2, 3, 4]}。

       ACPP影像学表现为椎管内梭形肿物，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强扫描肿瘤中度或明显强化^[5]，肿瘤边缘通常为颗粒样或凹凸不平，肿瘤内部整体信号均匀一致，但仍可见点状混杂信号影，可能与滞留于细胞间隙、由肿瘤细胞分泌的脑脊液蛋白水平较高有关^[6]。本例患者与上述特征相符，但考虑到该患者56岁，且病变发生在腰椎水平椎管内，初步诊断为转移瘤。脉络丛肿瘤转移更多发生于脑室，在正常胚胎发育中，椎管内没有脉络丛，椎管内一般不会出现孤立性脉络丛肿瘤。多数ACPP为新发，很少有病例报告称ACPP由CPP转化而来，相关转化通常发生在初次诊断多年后，其原因尚不清楚。患者7年前曾行第四脑室CPP手术，推测椎管内病变可能是由第四脑室良性肿瘤脑脊液播散恶变而来或正常脉络丛异位发展而来^[7]。

       ACPP需要注意与下列肿瘤鉴别：（1）副神经节瘤。副神经节瘤表现为边缘清晰的实性肿块，部分可见到含铁血黄素环及血管流空信号影，增强扫描肿瘤早期明显强化，延迟廓清。（2）室管膜瘤。肿瘤囊变、出血、坏死常见，肿瘤的上下缘可见“帽征”^[8]。（3）神经鞘瘤。MRI表现为边界清楚的类圆形或哑铃状肿块影，肿瘤增大可出现囊性变，增强扫描见环形强化。

       MRI难以鉴别脉络丛肿瘤的3个亚型，最终鉴别诊断需借助组织病理学和免疫组织化学检查。CPP的局部核分裂象<2个/10个HPF，ACPP的局部核分裂象为2~5个/10个HPF，CPC的局部核分裂象> 5个/10个HPF。当出现以下特征中的至少4项可诊断为CPC：细胞密度明显增加，乳头状结构模糊呈实性片状生长，较高的有丝分裂活性，细胞核多形化、核异型性明显、核质比增大、核分裂象明显增多以及肿瘤组织坏死。当仅有1或2个CPC中的恶性组织学特点，不足以诊断为CPC时，可明确诊断为ACPP。CPP不会出现上述恶性组织学特点。ACPP免疫组化特征与CPP相似，S100、CD44等蛋白可用于评估预后，但对肿瘤分级意义不大。Ki-67在脉络丛肿瘤的三个亚型中有着不同表达：CCP的Ki-67增殖指数常<1%，ACPP和CPC的Ki-67增殖指数中位数分别为9.1%、20.3%，Ki-67有助于对脉络丛肿瘤进行分级^{[3, 4, 9, 10]}。该病例镜下示细胞密集，乳头状结构模糊，并见明显核分裂，Ki-67约5%。结合病史（该患者曾行第四脑室CPP手术），符合CPP脑脊液播散，局部核分裂象≥2个/10个HPF，达ACPP程度。

       ACPP 5年生存率为77%，年龄越大预后越差，男性预后较女性差^[11]。手术切除是治疗的最佳选择，无论良恶性均首选手术治疗，并应争取全切。手术切除原发肿瘤后，软脑膜播散和转移灶会自发消退^[12]。有报告表明儿童ACPP无需辅助治疗仅进行手术切除即可成功控制^[6]，成人ACPP治疗还有待研究，相关免疫检查点抑制剂正在研究中。

       尽管椎管内ACPP罕见，且临床和影像学表现缺乏典型特征，但当患者有原发脉络丛肿瘤病史，新发病变位于椎管内时也需要考虑ACPP存在的可能。CPP向ACPP转化很罕见，但已报道的一些病例提示CPP确实有恶变的可能性，建议CPP患者定期行颅脑与脊椎MRI检查^[13]。