0 引言

       ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是一种严重的心血管疾病，其是由于心肌细胞在长时间缺血的情况下发生死亡而导致^[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary interventions, pPCI）是STEMI的首选治疗策略，通过pPCI可以快速开放责任血管，保护左心室运动功能，限制不可逆心肌损伤的范围，从而提高急性心肌梗死后的生存率；然而，尽管应用pPCI取得了一定的成效，仍有相当比例的STEMI患者会产生不良的左心室结构和功能的改变，导致左心室不良重构（adverse left ventricle remodeling, ALVR）^[2]。左心室重构在心脏疾病的发生、发展以及预后过程中起到了关键作用，对患者的生存时间和生活质量产生了显著的影响^[3]。心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）因其高分辨率、无须依赖几何假设以及较高的研究间重复性，被认为是评估左心室重构的金标准^[4]。同时，研究表明，IL-6的基线水平与低密度脂蛋白胆固醇相似，均可作为预测未来血管事件的重要生物标志物^[5]。目前尚无针对CMR与IL-6在急性STEMI患者ALVR预测中的研究进展的系统性综述，因此，有必要对相关文献进行梳理，以深入探讨IL-6及CMR在ALVR中的应用价值。本综述重点分析IL-6及CMR在STEMI患者ALVR中的作用及临床应用，并进一步探讨了未来可能的研究方向与潜在的干预策略，旨在通过优化ALVR的早期识别，提高疾病监测的精准度，从而改善患者的临床结局及长期预后。

1 左心室重构定义及分类

       左心室重构是指左心室在结构、形态、大小和功能等方面的变化，可能是持续的生理或病理性因素刺激所致，例如炎症、外伤、神经激素或血流动力学改变等^[6]。目前，对于左心室重构尚未有统一的标准。一些研究认为，将ALVR定义为随访CMR中左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume, LVESV）较基线增加≥20%^[7]。然而BULLUCK等^[8]发现，基线和随访CMR扫描检测的%Δ左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）和%ΔLVESV的最小值均为12%，可用于定义STEMI后的ALVR或反向左心室重构（reverse left ventricular remodeling, r-LVR）。LEGALLOIS等^[9]进一步指出，LVESV增加12%~15%联合LVEDV增加12%~20%是STEMI后ALVR的最佳定义。不同研究对左心室重构的定义存在差异，这种不一致性可能与研究所涉及的样本量不同有关。样本规模的变化可能影响研究结果的统计学稳定性和代表性，从而导致对左心室重构标准的不同界定。

       左心室重构主要分为两类：r-LVR和ALVR。r-LVR指的是左心室几何形态回归到接近正常的椭圆形状。这种重构与左心室功能的恢复和长期预后的改善密切相关；相反，ALVR是一个复杂的过程，心脏由椭圆形向球形变化，导致心肌功能恶化，与预后不良有关^[10]。然而，JIN等^[11]利用多参数CMR技术，对腹膜透析后终末期肾病患者的心肌组织特性及形态变化进行了观察，采用左心室重构指数（left ventricular remodeling index, LVRI）对左心室重构进行量化评估。LVRI的计算方法为左心室舒张末期质量与LVEDV的比值。通过综合LVRI和左心室质量指数（left ventricular mass index, LVMI），可将左心室的结构分为四种类型：正常构型、向心性重构、向心性肥厚以及离心性肥厚^[12]。此分类方式为进一步研究心肌重构的病理机制和临床意义提供了科学依据。尽管目前尚未对左心室重构的定义和分类达成共识，但研究已表明，左心室重构与STEMI患者的预后密切相关^[13]。因此，早期评估STEMI患者在pPCI术后发生左心室重构的个体风险，对于实现早期风险分层具有重要意义；这一过程不仅有助于优化患者的临床管理策略，还可以进一步改善其长期预后，从而提升治疗效果和生活质量。

2 白细胞介素-6对ALVR的影响

       白细胞介素-6（interleukin, IL-6）是一种可溶性促炎细胞因子，是心脏代谢信号传导的中心枢纽。急性心肌梗死后，心脏组织会经历一系列复杂的炎症反应，这一过程不仅有助于清除坏死细胞、促进心肌修复，同时也是维持心脏结构稳定性的必要环节，但也可能导致心室重构和功能障碍^{[14, 15]}。若不能在早期识别并干预，IL-6介导的持续炎症可能会促进心肌纤维化，并诱导ALVR，从而显著增加患者发生严重心血管事件的风险^{[16, 17, 18]}。因此，深入探讨IL-6在左心室重构过程中的具体作用机制，并评估其作为干预靶点的潜在价值，对于改善急性心肌梗死患者的长期预后具有重要的临床意义。IL-6可以通过与IL-6受体结合激活中性粒细胞和单核细胞中的JAK/STAT和PI3K通路等细胞内信号级联反应，通过PI3K通路，一方面可保护心肌细胞免受氧化心肌的功能，另外一方面，可导致心脏肥大和心脏功能下降。JONG等^[19]通过比较野生型和IL-6缺乏型两组小鼠，表明IL-6缺乏可降低梗死面积。同样，HARTMAN等^[20]通过再灌注前、灌注后每周一次给予IL-6受体抗体（MR16-1）持续1个月，发现再灌注小鼠急性心肌梗死模型中的ALVR。研究表明，IL-6在急性冠状动脉缺血及再灌注损伤过程中发挥重要作用^{[21, 22]}。BROCH等^[23]开展了一项随机对照研究，以1∶1方式将急性STEMI患者分为两组，其中一组接受IL-6受体拮抗剂-托珠单抗治疗，另一组则注射安慰剂，进行了为期6个月的随访，利用CMR评估患者的心肌挽救指数、梗死面积及微血管阻塞（microvascular obstruction, MVO），并将其作为主要及次要研究终点，结果显示，与安慰剂组相比，托珠单抗组的心肌挽救指数显著提高，而梗死面积、MVO程度明显降低。TILLER等^[24]表明急性心肌梗死后IL-6升高发生ALVR的可能性更高，同时与更大范围的心肌损伤、更严重的MVO及心肌功能恶化有关。

       由此可见，白细胞介素在急性心肌梗死炎症反应的不同阶段所面临的挑战，因为不同的干预时间可能会产生不一致的影响且白细胞介素与心肌损伤、ALVR密切相关，在未来仍需要对白细胞介素有一定的关注。因此，合理调控IL-6的表达水平，以平衡其在心肌损伤修复与不良重构中的作用，是未来研究的重要方向。

3 CMR在ALVR中的应用

       随着MRI技术的发展，CMR在心血管疾病中的应用越来越广泛，CMR作为一项非侵入性检查，能“一站式”完成对心脏结构、功能及心肌组织特征变化的评估，具有高分辨率、无创、无辐射、信息量大、扫描视野广泛及对心肌和微血管损伤过程具有独特见解等优点，已成为量化心腔容积和评估功能的金标准^{[25, 26, 27]}。在急性STEMI患者中，CMR被广泛用于分析心肌和微血管组织的变化，因其可在单次成像过程中精准测量心肌功能、梗死面积及再灌注损伤程度。此外，CMR不仅能够识别心肌重构的存在及严重程度，还提供了多种创新技术以区分坏死心肌、受损但存活的心肌组织以及正常心肌，为心肌损伤的深入评估提供了重要的影像学支持。CMR主要是基于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）与晚期钆增强（late gadolinium enhancement, LGE）对心肌梗死后左心室心肌的评估^[28]，LGE是评估心肌梗死的金标准，然而肾功能不全的患者及对比剂过敏人群受到一定的限制。近年来，梗死面积及心肌应变作为新兴的应用于评估ALVR，通过梗死面积及心肌应变的量化数值，能够更好地反映心肌功能的变化。

3.1 CMR在评估LVEF中的应用

       左心室功能的评估是心脏影像学研究中的关键内容，其中LVEF不仅是衡量心脏功能的重要参数，还是预测STEMI患者心力衰竭发生风险和评估治疗效果的关键临床指标^[29]，因此在临床应用中被广泛使用。根据美国超声心动图协会心腔定量建议，将LVEF正常定义为LVEF≥50%，LVEF<50%提示左心室收缩功能异常^[30]。临床中发现STEMI后，LVEF轻度降低或者保留的患者为主要亚型^{[31, 32]}，然而有研究指出^[33]，即使LVEF达到或超过50%，心肌可能已经存在显著的形变受损，这种情况与不良预后存在相关性。这可能是由于LVEF是通过LVEDV与LVESV进行计算评估，所以无法检测心肌梗死后心肌功能的早期变化和细微变化^{[32, 33, 34]}。目前LVEF在心肌功能障碍的早期检测方面仍有局限性，且准确性较差。

       因此尽管LVEF在临床上被广泛用于评估心脏功能及预测STEMI患者的预后，但其仍存在一定局限性。首先，LVEF作为基于LVEDV和LVESV计算得出的参数，难以捕捉心肌功能在梗死早期的细微变化，因此在心肌损伤的早期检测方面敏感性较低。其次，即使患者的LVEF处于正常范围（≥50%），心肌可能已经存在显著的形变受损，而这种损伤与不良预后密切相关，说明LVEF单一指标可能不足以全面反映心肌功能状态。未来研究可以通过结合心肌应变分析或基于MRI的心肌标测技术，以提高对微小心肌损伤的检测能力；或者通过多模态影像学融合以提高对左心室功能及心肌病变的综合评估能力。

3.2 CMR在心肌活性成像中的应用

       心肌活性成像，也称为LGE。当心肌发生坏死、纤维化、炎症及水肿时，通过对比剂延迟显影来呈现病变的成像技术。LGE被认为是评估MVO和梗死面积的金标准，但是肾功能不全的患者受到一定的限制，并且LGE序列的扫描增加了检查时间^[35]。MVO定义为LGE强化心肌内的低信号区域^[36]。CMR目前被认为是再灌注后3~5天内确定MVO的最可靠方法。研究表明，大多数急性STEMI患者经pPCI治疗后在心肌梗死区域内存在MVO；这种现象不仅会在缺血再灌注后引发心肌损伤，还与不良的心室重构、心力衰竭以及更高的死亡率密切相关，导致不良的临床预后^{[37, 38]}。BIERE等^[39]前瞻性研究44例在症状出现后12 h内行pPCI的STEMI患者并随访3个月，发现MVO质量与GLS、室壁运动评分指数（wall motion score index, WMSI）和LVEF显著相关，且在多因素分析中，GLS是MVO质量的唯一独立预测因子。GALEA等^[40]通过对77例LVEF>50%的STEMI患者进行约5年的随访，发现有主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）患者发生晚期MVO的频率高于无MACE患者（50% vs. 16%，P=0.044），并显示较大的晚期MVO[（2.30±1.64）g vs.（0.18±0.12）g，P<0.001]，根据受试者工作特征曲线确定曲线下面积为0.895（P<0.001），并确定晚期MVO大小>0.385 g是长期随访时MACE的强独立预测因子。

       由于LGE成像依赖钆对比剂，而肾功能受损的患者可能无法耐受该对比剂，限制了该技术在特定人群中的应用；且LGE序列的扫描增加了整体检查时间，可能影响临床操作的效率，尤其是在急性期患者的快速评估中存在一定挑战；另CMR在再灌注后3~5天内是检测MVO的可靠方法，但在更早期阶段（如PCI术后即刻）能否准确评估MVO仍不明确，可能会影响对急性期干预策略的优化。对于无法耐受钆对比剂患者，可以研究T1/T2 mapping、人工智能辅助影像分析等替代方法，减少对钆对比剂的依赖，扩展LGE在肾功能不全患者中的应用；又或者是否可以通过心肌应变计算节段应变值可能有助于急性心肌梗死患者梗死节段的检测。

3.3 CMR在评估梗死面积中的应用

       心肌梗死是一种与心肌缺血有关的疾病。人们普遍认为，较短的缺血时间总会导致较小的梗死面积和较小的心肌损伤。FOO等^[41]研究证明症状发生至球囊扩张时间（door-to-balloon, D2B）>90 min的STEMI患者发生再梗死、MACE和死亡的风险更高。WANG等^[42]在此基础上进一步证明首次医疗接触至球囊扩张时间（first medical contact-to-balloon, FMC2B）>90 min和基线梗死面积是ALVR的独立预测因素。CMR可以准确地评估梗死严重程度，梗死严重程度与较大的梗死面积有关，并且更大面积的梗死通常伴随着更严重的左心室重构。SHETYE等^[43]对65例STEMI患者基线参数的研究发现，梗死面积是预测ALVR的显著独立预测因素。然而，数据也显示，即使是小面积的心肌梗死患者中，仍有一部分会发生ALVR，这表明不仅仅是梗死面积，还有其他机制在起作用^[44]。

       尽管CMR能够准确评估梗死面积和严重程度，但其应用仍存在一定限制，例如缺乏标准化的影像分析方法，不同研究间CMR参数的定义和测量方法存在差异，影响研究结果的可比性；缺乏对其他影响因素的深入研究，如：炎症反应、心肌微循环障碍、基因多态性、代谢状态等。未来研究可以进一步研究不同人群（如高危患者、老年人、青壮年等）在不同D2B和FMC2B时间窗下的预后差异，以制定更个性化的再灌注策略，优化时间窗阈值。

3.4 CMR在心肌应变中的应用

       不同于LVEF通过体积变化来反映收缩功能，CMR心肌应变是一种新兴的无创性技术，通过分析心肌运动和变形程度可以对心肌梗死引起的功能和结构变化进行全面评估^[45]。在评估左心室收缩功能方面的研究表明，与传统的LVEF相比，心肌应变参数具有更高的敏感性，能够更准确地揭示心肌微观结构的变化^[46]；且还有研究表明^[47]，与LVEF相比，心肌应变在反映与左心室重构相关的心功能障碍方面具有更高的敏感性，因而被认为是一种更有效的标志物。CMR心肌应变主要是通过电影序列的二腔心、四腔心、短轴位图像量化心肌运动程度，能够早期发现心脏运动功能的下降^{[48, 49]}。心肌应变主要分为整体应变与节段应变。整体应变包括整体周向应变（global circumferential strain, GCS）、整体径向应变（global radial strain, GRS）、整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）^[50]。尽管介入和药物在心肌梗死患者治疗方面均取得了一定的进步，但是仍有一些患者的预后不佳。因此，有效的风险分层对心肌梗死患者十分重要，尤其是左心室重构评估，不良的左心室重构与不良预后有关^[13]。SJÖGREN等^[51]比对患者随访6个月后，发现梗死区域的GLS受损最严重，截止值为-13.7%。GLS被认为是慢性缺血患者心肌活力的可靠指标，BEN等^[52]对急性心肌梗死后的患者进行为期8个月的随访，最终也证明了GLS与不良预后相关。REINDL等^[47]对232例STEMI患者的GLS、GRS和GCS与ALVR的关系进行了研究，发现即使在调整了LVEF和梗死严重程度后，GLS仍然是ALVR的显著独立预测因素，且GLS>14%与左心室重构风险增加4倍相关。CALVIERI等^[53]研究证明GCS和GLS对早期ALVR具有较高的特异性，且GCS在预测ALVR方面的特异性高于IS、MVO、IMH等CMR参数。刘科等^[54]在一项前瞻性研究中纳入了403例接受经PCI治疗后的STEMI患者，分析结果显示，GLS是预测STEMI患者PCI术后ALVR的重要预测因子，且与GRS、GCS、IS和LVEF相比具有明显的预测优势。近年来，左心房的心肌应变也引起了研究者的关注。NAYYAR等^[55]研究发现左心房心肌应变是STEMI后MACE的独立预测因子，心肌梗死部位不是影响左心房形态与功能的主要因素，但是梗死面积>15%的患者具有更明显的左心房重构和功能障碍。

       尽管CMR心肌应变技术的应用日益广泛，作为一种正在不断发展的技术，其正常值尚未通过大样本研究得到充分验证。此外，由于不同后处理软件在处理参数上的差异，所获得的数据可能存在一定的变异性。为了应对这一问题，未来应组织大规模且多中心临床研究，收集不同人群的CMR心肌应变数据，并根据不同年龄、性别、种族等因素建立更加科学的正常参考值范围。同时，还应加强相关指南和共识的制定，以便为技术应用提供更加统一的标准，进一步提升其临床可操作性与可靠性。

4 小结与展望

       综上所述，在STEMI再灌注治疗后，CMR成像不仅有助于分析患者的左心室结构和功能的变化，还能够识别ALVR患者的特征；外周血炎症因子-IL-6通过多种机制促进STEMI后ALVR，成为心肌梗死后心脏修复和重构中的重要调控因素；因此CMR及外周血炎症因子在急性STEMI患者ALVR的研究中显示出了广泛的应用前景。未来的研究应着重探索将两种评估方法结合使用的可能性，以便更加全面地分析急性STEMI患者的左心室不良反应，并进一步预测心脏重构的风险。通过这两者的联合评估，有望为制订个体化的治疗策略提供更为准确和有效的指导，从而优化临床管理，提高患者的治疗效果。